IVF Uygulamalarında Yumuşak Protokoller

1. IVF UygulamalarındaYumuşakProtokoller Dr. Hakan Özörnek EUROFERTIL İstanbul

2. Yeni ÜYTE yönetmeliği • Mart 2010 dan beri yürürlükte • 35 yaş altı hastalarda ilk iki siklusta tek embryo trasferi, • Diğer tüm hastalarda maksimum iki embryo transferi zorunludur.

3. Doğal (Modifiye doğal) --- Yumuşak --- Standart İlaçsız GnRH antagonisti/ Klomifen GnRH antagonist/ GnRH analogları/ FSH eklenmiş aromataz inh. düşük doz yüksek doz HCG kombinasyonları FSH/HMG FSH/HMG Multifolikül gelişimi Monofolikül gelişimi

4. Yumuşak (mild) stimulasyon • GnRH antagonisti, • Düşük doz (az sayıda gün) eksojen gonadotropin, • ve/veya oral preparatların (CC, letrazol) kullanılır • Hedef: Sekizin altında yumurta elde etmekdir.

5. Yumuşak (mild) stimulasyon • Daha kolay • Daha az zaman alan • Daha ucuz • Düşük komplikasyon ihtimali (OHSS) • Daha az stresli bir tedavi dönemi • Daha fazla tedaviye devamlılık • Daha kaliteli yumurta • Daha iyi endometrial reseptivite • Kabul edilebilir gebelik oranları

6. Antagonist Kullanımı

7. Antagonistlerin avantajları • Flare up etkisi yok • Tedavi süresi kısa • Daha az gonadotropin kullanımı • Daha az klinik ziyareti • OHSS riskinin azalması • Hipoöstrojenemik etkisinin olmaması

8. Agonist Antagonist

9. Antagonistlerin dezavantajı Klinik gebelik oranları ?

10. Klinik gebelik oranları (hiperresponder) Grisinger G, RBM Online, 2006

11. Klinik gebelik oranları (poorresponder) Grisinger G, RBM Online, 2006

12. Klinik gebelik oranları (normoresponder) Tubal infertilite - DIR Engel, et al., 2006

13. Klinik gebelik oranı Al-Inany HG, RBM Online, 2007

14. Canlı Doğum Oranı

15. Canlı doğum oranı Al-Inany HG, RBM Online, 2007

16. Canlı doğum oranı Kolibianakis EM, HumanReprodUpdate, 2006

17. Analog kullanımı

18. Analog kullanımı 2006-08 * P<0.05

19. Antagonist sikluslarında gebelik oranları

20. Sonuç • GnRH agonist ve antagonistlerini karşılaştıran iki Meta-analizde canlı doğum oranı arasındaki fark, çalışmaların birinde istatistiksel olarak anlamlı bulunurken diğerinde bulunmamıştır. • Antagonist kullanımında tecrübenin artması agonistlerle aralarındaki geçmiş yıllardaki gebelik oranı farkını azaltmış ve klinik açıdan ihmal edilebilir bir noktaya getirmiştir. • Avantajları göz önüne alındığında antagonistler günümüzde daha yaygın olarak tercih edilmektedir.

21. Oral Preparatla stimulasyon

22. Oral preparatla stimulasyon Letrazol 2.5 mg HCG USG/LHtest OPU 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Progesteron Endometazin 50 mg

23. Endometazin • Non-steroidanti-inflammatarilaç(NSAID), • Anti-prostaglandin etkisi vardır. • Siklooksijenazı inhibe ederek ovulasyon için gerekli olan prostaglandin sentezini engeller. • Athanasiouet al., (1996) pozitif üriner HCG tespit edildiğinde endometazin verilmesinin folikül rüptürünü geciktirdiğini göstermiştir.Etki mekanizması follikül rüptürüne sebep olan ‘enflamasyon’ nun engellenmesidir. • GnRH antagonistleri gibi LH pikini inhibe etmez.

24. RBM online 2008

25. Spontaneous ovulation rate before oocyteretrieval in modified natural cycle IVF with and without indomethacin Kadoch, et al.,RBM online 2008

26. Spontaneous ovulation rate before oocyteretrieval in modified natural cycle IVF with and without indomethacin Kadoch, et al.,RBM online 2008

27. Letrazol stimulasyonu (2009-2010)

28. Letrazol stimulasyonu

30. Mild IVF: A10 year Swedish experience

31. Mild IVF: A 10 year Swedish experience 60%

33. Mini IVF • CC50 mg, adetin 3. günü başlanmış ovulasyon tetiklenmesine kadar devam edilmiş. • Adetin 3. günündeki FSH düzeyine göre 5. veya 8. günden itibaren 48 saatte bir 150 IU hMG uygulanmış. • Endojen LH tetiklenmesi için GnRHa(nasal sprey, nafarelin acetate) kullanılmış.

34. 54%

36. Sonuç • SET gerçeğinde kullanım avantajlarıda dikkate alındığında oral preparatlar günlük pratikte yer bulabilecektir. • Letrazol veya CC potokolleri başarı vaad eden, kolay ve ekonomik tedavi modelleridir. • Özellikle strese bağlı tedaviye devam etmeme probleminin aşılmasında faydalıdır. • Hastaya IVF in tek siklus değil bir tedaviler grubu olacağının ve asıl hedefin yıllık kümülatif gebelik oranı olduğunun kavratılması lazımdır.

37. Yumuşak mı?Standart mı?

38. The clinical significance of the retrievalof a low number of oocytes followingmild ovarian stimulation for IVF: a meta-analysis M.F.G. Verberg, et al., Human Reprod Update, 2009 Yumuşak veya klasik over stimulasyonu sonucunda elde edilen yumurta sayısına göre implantasyon oranları(P =0.045). Siyah noktalar, yumuşakstimulasyon; açık kareler, standart klasik stimulasyon.

40. Baart et al., Human Reprod, 2007

41. Baart et al., Human Reprod, 2007

42. Lancet, 2007 Yumuşak:GnRH antagonist ve tek embryo transferi. Standard:GnRH agonistiile long protokol ve iki embryo transferi. Ortalama siklus sayıları: Yumuşak 2.3 Standart 1.7

50. Eve götürülecek mesaj • Yumuşak protokoller az ilaç kullanımı, yan etkilerin azalması, daha az enjeksiyon, daha kısa tedavi süresi ve daha az takiple tedavi stresinin azalması anlamında avantajlar sunmaktadır. • Transfer edilecek embryo sayısının sınırlı olduğu ülkemizde ideal kullanım alanı bulabilecektir. • Özellikle tedavi maliyetinin düşük olması yumuşak protokolleri cazip hale getirmektedir. • Az sayıda yumurta ile çalışmak için laboratuvar şartlarının optimal olması gereklidir. • Başarı kriterinin transfer başına klinik gebelik oranı yerine belli bir zaman dilimi içinde canlı tekiz doğum oranı olarak yeniden tanımlanması gerekiyor.