HEMOSTAZ VE KAN TRANSFÜZYONLARI

1. HEMOSTAZ VE KAN TRANSFÜZYONLARI DR. AHMET DAĞ

2. Hemostaz Damar hasarından sonra kanamanın durabilmesi için gerçekleşen normal pıhtılaşma süreci

3. Normal Hemostaz 4 Ana Aşamada Gerçekleşir: Vasküler konstrüksiyon Trombosit tıkaç formasyonu Pıhtı oluşumu Pıhtı erimesi

4. A.VAZOKONSTRÜKSİYON Yaralanmaya ilk damar cevabı Kapiller ve orta büyüklükteki damarlardan olan kanamalar durdurulabilir. Nörojenik spazm Myojenik spazm

5. vazokonstrüktörler TXA2 Endotelin Seratonin Bradikinin

6. Hasar tipi Lokalizasyon Yaş Diabet, ht, steroid Ehlers- danlos sendromu

7. Primer hemostaz Trombositlerin; Adezyonu Aktivasyonu Granül içeriğinin salınımı Agregasyonu

8. Sekonder hemostaz Pıhtı meydana Gelmesidir Faktör X ‘un aktivasyonu Protrombinden, trombin yapımı Trombinin, fibrinojeni fibrine dönüştürmesi

9. B. TROMBOSİT FONKSİYONU Anuclear 150.000- 400.000 Trombopoetin Dalak sekastrasyonu 7- 10 gün

10. Trombositlerhemostazda defekti doldurarak fiziksel trombotik mediatörleri salarak biyokimyasal subendotelyal kollojenle karşılaşma adezyon oluşumu sürecin von Willebrand’s faktöre (vWF)ihtiyacı var

11. trombosit Yaralanmış damar  endotel altı kollajen trombosit yapışması  ADP salınımı trombositlerin pseudopod oluşumu ve koagülasyon şelalesinin başlaması  trombosit agregasyonu  TIKAÇ (primer hemostaz ) Bunların oluşması için geçen süreye kanama zamanı denir . ( 3.5 – 5 dakika )

12. Basement Membrane Endothelial Cells Red Blood Cells Platelets White Cells VASKÜLER SİSTEM

13. PRİMER HEMOSTAZ

14. Trombosit adezyon ve agregasyonu

17. C. PIHTI OLUŞUMU (KOAGÜLASYON ) koagulasyon faktörleri Proenzimler – enzim Protrombin- trombin

18. Koagülasyon • Fibrin ağının şekillenmesinden sorumlu kimyasal reaksiyonlar kaskadıdır. • 13 farklı pıhtılaşma faktörünü içerir • Kritik basamaklar • Protrombin aktivatörünün şekillenmesi • Protrombinin (faktor II) Trombine dönüşümü • Fibrinojenin (faktor I) fibrine dönüşümü

19. Kan pıhtılaşma faktörleri I → Fibrinojen II → Protrombin III → Doku tromboplastini IV → Kalsiyum V → Proakselerin VII → Prokonvertin VIII → Antihemofilik Globulin (AHG) IX → Christmas Faktörü, PTCX → Stuart-Prower faktörü XI → Plazma tromboplastin antesadanı XII → Hageman Faktörü XIII → Fibrin stabilize edici faktör

20. Sekonder Hemostaz Plasma koagulasyon sisteminin aktivasyonu ve fibrin oluşumu ile sağlanır. 1- Ekstrinsik yol (doku faktörü aracılığı ile) 2- Intrinsik yol (subendotel veya yabancı yüzey teması ile) 3- Ortak yol

21. İntrensek yolak sadece kan komponentlerinden oluşur. faktör XII (hageman faktörü) yaralanmış damarlara bağlanır ve aktif duruma gelir (faktör XIIa) faktör XIIa (prekallikrein ve HMW kininojen ile birleşerek) faktör XI’i aktive eder (XIa) faktör XIa kalsiyumla beraber faktör IX’u aktive eder. Aktive olmuş faktör IX, faktör VIII, kalsiyum, tronbosit faktör III ile birlikte faktör X’u aktive ederler.

22.   4. faktör Xa, faktör V ile birlikte protrombini (faktör II) trombine çevirirler. 5.fibrinojenden (faktör I) trombin aracılığıyla ufak peptidler ayrılarak fibrin monomerleri oluşur. Aynı zamanda fibrin tarafından aktive edilen faktör XIIIa fibrin monomerlerini çapraz bağlayarak stabil pıtı oluşmasını sağlar.

23. tromboplastin denenen doku fosfolipitlerine ihtiyaç duyar. Faktör VII kalsiyum ve tromboplastin (faktör III) ile kompleks oluşturup, faktör X’u aktive ederler. Bundan sonraki aşamalar aynıdır. Bu ortak yola ana yolak denir. Faktör VIII (endotel tarafından yapılır), kalsiyum, tromboplastin ve trombosit faktörleri dışındaki tüm kagulasyon faktörleri karaciğerde üretilir.

24. İntrensek yolEkstrensek yol Yüzey teması ↓ xıı→→→xııa doku faktörü ←← ←← doku hasarı ↓↓*Ca ↓↓ xı →→xıa vııa ←← ←←vıı ↓↓ *Ca ↓ ↓ ↓ ↓ ıx→→→→ıxa ↓ ↓↓ x →→→→xa (ortak yol) ↓ ↓ protrombin(ıı)→→→trombin(ııa)→→plt aktivasyonu ↓ ↓*Ca fibrinojen →→→ fibrin ↓ *Ca↓ xıııa ←←xııı ↓ dayanıklı fibrin

25. EXTRINSIC YOL 1. “Doku Faktörü” (bir protein-phospholipid kompleksi,damar hücrelerinde ve aktive monositlerde bulunur), kalsyum varlığında faktor VII ile karşılaştığında koagulasyon hızla başlar 2.Aktive olan doku faktörü-Faktör VII kompleksi, faktör IX ve X u aktive eder (Faktor IXa ,Xanın yapımını özellikle co-enzim VIIIa varlığında artırır). Bu yolla pıhtılaşma çok hızlı (10 - 13 secs).

26. EXTRINSIC YOL Doku veya endotel hasarlandığında, doku faktörü salınır, Doku tromboplastin enzimini oluşturmak için iki koagulasyon faktörü ile kompleks yapar

27. INTRINSIC PATHWAY Kümeleşmiş trombosit tıkacı trombosit faktör3 salar , bu da iki pıhtılaşma faktörü ile kombine olur ve trombosit tromboplastin enzimini oluşturur

28. COMMON PATHWAY Ortak yol tromboplastinin iki tipinden biri şekillenince başlar.bu olduğunda protrombin enzim trombine dönüşür. Thrombin fibrinojeni fibrine çevirerek koagulasyonun son basamağında yer alır.

29. Üretim yerleri Endotelde; Fak.VIII vWF Fibroblast ve sub endotel hücrelerde; FaktörIII Hepatositte; diğerleri

30. Ekstrensek Yol “ Protrombin Zamanı (PZ)” ile ölçülür FII, FV, FVII, FX ve fibrinojen eksikliğinde uzun olarak ölçülür. Klinikte coumadin grubu antikoagülanların dozajı için sıklıkla kullanılır. Coumadin FII, FVII, FIX ve FX oluşumunda rol oynayan Vit K redüktaz enzimini inhibe eder. Warfarin ise Vit K’yı tüketerek bu faktörlerin aktivitelerini düşürür.

31. İntrensek Yol “aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTZ)” ile ölçülür. Ancak aPTZ klinikte standardizasyon amaçlı “ uluslar arası normalize edilmiş değer olan INR” ile de isimlendirilir. Normali 1 olarak kabul edilir. Faktör FVIII, FIX, FXI, FXII eksikliğinde uzar. aPTZ heparin gibi sistemik antikoagülanların etkisiyle uzar.

32. Preoperatif Rutin Laboratuvar Testleri Trombosit miktarı (Nr: 150,000,000-400,000,000 m3) aPTT (Nr:30-41sn.) (intrensek yol- ı, ıı, v, vııı, ıx, xı, xıı eksikliğinde uzar) PTZ (10.5-14 sn.) (ekstrensek yol- ıı, v, vıı, x ve fibrinojen)

33. Pıhtı oluştuktan sonra Fibroblast istilası ve trombositten salınan PDGF ile pıhtı fibröz dokuya dönüşür (1-2 hafta) Pıhtının erimesi (fibrinolizis)

34. Kan ve dokularda Prokoagülan Antikoagülan (normalde baskın) damar duvarı düzgünlüğü Glikokaliks tabaka trombomodulin proteini Normal damarda pıhtı oluşmasını engeller

35. Koagulasyonun düzenlenmesi Doku faktörü yolu inhibitörü: faktör VIIa/TF Antitrombin III: faktör Xa, IXa ve trombin Protein C: faktör Va, faktör VIIIa inaktivasyonu

36. D. PIHTI ERİMESİ Fibrin pıhtısı plazminojeni de içerir. Fibrin pıhtısı oluşurken plazminojen fibrine bağlanır . tPA , ürokinaz ve streptokinaz FXII ve antitrombin III ile etkinleşir. Pıhtılaşma olayının lokalize kalması için sistemik dolaşımda pıhtılaşmayı baskılayan en önemli madde antitrombin III’dür. Heparin de AT-III’e bağlanarak aktivitesinin artırmak suretiyle etkisini gösterir.

37. Plazmin inhibitörleri plazminojen aktivatör-inhibitör, alfa2- antiplazmin, alfa2-makroglobulin, aprotinin ve epsilon aminokaproik asittir (EACA).

38. CERRAHİDE KANAMA NEDENLERİ Yetersiz cerrahi hemostaz Trombosit hastalıkları Koagülasyon faktör eksiklikleri Antikoagülan tedavi Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) Fibrinoliz K vitamini eksikliği Çok miktarda kan transfüzyonları Karaciğer yetersizliği Üremi Ekstrakorporeal dolaşım

39. 2.Trombosit Hastalıkları İdiopatik trombositopenik purpura, heparine bağlı trombositopeni başta gelir. Trombosit sayısı 75.000/mm3 üzerinde ise kanama zamanı 10 dakika’nın üstüne çıkmaz. 50.000/mm3’ün altına inmedikçe ciddi kanama görülmez. Spontan kanama 10.000/mm3’ün altında görülür. 4-8 ünite trombosit süspansiyonu akut trombositopenilerde hemostaz için yeterlidir.

40. 3. Koagülasyon Faktör Eksiklikleri En sık görülen koagülasyon faktör eksiklikleri Hemofili A Hemofili B Von Willebrandt hastalığı

41. KONJENİTAL HEMOSTAZ DEFEKTLERİ Klasik Hemofili (Hemofili A) Hemofili B (Christmas Hastalığı) Von Willebrandt Hastalığı (yalancı hemofili) FXI eksikliği (Rosenthal sendromu) FV eksikliği (parahemofili)

42. 4. Antikoagülan Tedavi Heparin aPTZ uzar. Acil durumlarda heparin 100 ünitesine 1 mg protamin sülfat verilerek nötralize edilir. Warfarin PZ uzamıştır.

43. 5. Disssemine İntravasküler Koagülasyon ( DIC ) Küçük çaptaki damarların içinde yoğun pıhtılaşma oluşması ve pıhtı kitlesinin eritilmesi amacıyla aşırı fibrinolitik aktivite ortaya çıkmasıdır.

44. Yaygın fibrin oluşumu fibrinolitik sistemi de aktive eder. PZ ve PTZ uzar, trombosit ve fibrinojen düzeyi düşer, fibrin yıkım ürünleri artar. Spontan kanamalar görülür. Ciltte yama tarzında nekroz, hematüri, beyin iskemisi, GİS kanaması DIC; patofizyoloji

45. DIC; tedavi Esas neden bulunarak ortadan kaldırılmalıdır. Taze donmuş plazma verilir. Heparinin etkisi tartışmalıdır. Ayrıca taze kan ve trombosit verilir.

46. 6. Primer Fibrinoliz Fibrinolitik aktivitenin, yani plazmin aktivitesinin aşırı artışı ve buna bağlı olarak kanama görülmesidir. Dolaşıma aşırı plazminojen aktivitesi salınması söz konusudur.

47. Fibrinoliz ; etyoloji Edinsel alfa2 antiplazmin eksikliği, Postoperatif karaciğer yetmezliği, Dışardan ürokinaz veya streptokinaz verilmesi, Elektrik şoku Metastatik prostat kanserinde ortaya çıkar.

48. Fibrinoliz; laboratuvar plazma fibrinojen düzeyi düşük, trombosit sayısı normaldir. Tüketim koagülopatisinden ayırmada en önemli unsur, trombosit sayımıdır.

49. Fibrinoliz ;Tedavi Plazminojen aktivasyonunu önleyen epsilon-amino-kaproik-asid verilir Fibrinojen, taze kan ve plazma transfüzyonları ile eksik faktörler yerine konulur.

50. 7. K Vitamini Eksikliği:Özellikle mekanik sarılığı olan hastalarda sık görülür. 8. Karaciğer Yetmezliği: tromboplastin, kalsiyum ve F VIII’in dışındaki faktörler hipersplenizm nedeniyle trombositopeni gelişir.