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Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA

Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA. Dr Douglas Gonsales R3 Neurocirurgia 28/02/2011. Identificação. Nome: J.D.S.B Idade: 33 anos Sexo: Masculino Naturalidade:Bahia Procedência: Pimenta Bueno – Rondônia Profissão: Pedreiro/Cantor Estado civil: Casado Cor: Branca.

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Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA

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  1. Sessão Clínica de NEUROCIRURGIA e CARDIOLOGIA • Dr Douglas Gonsales • R3 Neurocirurgia • 28/02/2011

  2. Identificação • Nome: J.D.S.B • Idade: 33 anos • Sexo: Masculino • Naturalidade:Bahia • Procedência: Pimenta Bueno – Rondônia • Profissão: Pedreiro/Cantor • Estado civil: Casado • Cor: Branca

  3. Queixa principal: cefaléia intensa • HDA: Há 3 meses, cefaléia forte intensidade, diária, sem melhora com o uso de analgésico, acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, febre (38°) e perda ponderal (10kg). Ficou em internação hospitalar. Nessa, foi realizada TC crânio (dentro da normalidade-sic) e punção de LCR que diagnosticou meningite –sic.

  4. Paciente permaneceu internado por 6 dias. Ficou sem dor por 1 mês, até que no dia 30/01/11 apresentou cefaléia de forte intensidade, sendo necessário analgesia endovenosa. • No dia seguinte, evoluiu com alteração da fala e parestesia em MSD, sendo internado e submetido a RNM Crânio no dia 03/02/11, que evidenciou sinais de HSA, confirmada por TC.

  5. Ante o quadro apresentado, foi solicitada a transferência do paciente (hemiparesia direita, rigidez de nuca e alteração da fala) ao HGU, para avaliação e conduta pela neurocirurgia. • Deu entrada no nosso serviço no dia 10/02/11, sendo realizada Angiografia, a qual constatou aneurisma de ACM esquerda, M4.

  6. Evolução • Evoluiu no PO de embolização com hemiplegia direita e afasia motora. • No dia 15/02/11 foi solicitado, na UTI, Ecocardiograma, o qual evidenciou vegetações em valva aórtica com refluxo discreto. Após tal constatação, foi solicitado HC e ECO transesofágico. Nesse dia recebeu alta da UTI. Na enfermaria manteve-se sob cuidados da neurocirurgia, até ser transferido para acompanhamento cardiológico no dia 17/02/11.

  7. Exames

  8. Exames

  9. Hemocultura (17/02/11) • - 1° amostra: não houve crescimento microbiológico • - 2° amostra: Acinetobacterbaumanni • sensibilidade: amicacina; ampicilina-sulbactam; cefepime; ceftazidima; ciprofloxacina; gentamicina; imipenem; meropenem; tazocin. • intermediário: ceftriaxone

  10. Hemocultura (18/02/11) • - 1° amostra: não houve crescimento microbiológico. • - 2° amostra: não houve crescimento microbiológico.

  11. Ecocardiograma transtorácico (15/02/11) • - Ao:31mm; - AE: 34mm • - septo: 12mm - PPVE: 13mm • - FE: 65,49% • - VED: 55mm - VES: 35mm • - vegetações em face ventricular de valva aórtica com refluxo holodiastólico discreto.

  12. Ecocardiograma transesofágico (18/02/11) • - Ao: 34mm - AE: 31mm • - septo: 13mm - PPVE: 13mm • - VED: 54mm - VES: 35mm • - FE: 64% • - valva aórtica com mobilidade normal, espessada, com presença de vegetação aderida aos folhetos em face ventricular e prolapsando para VSVE de 3mm, sem sinais de perfuração e de aneurisma periaórtico. Refluxo holodiastólico discreto. Insuficiência aórtica discreta.

  13. Exame físico • -PA: 100x60 mmHg; FC: 84bpm; FR: 18irpm; febril • - ectoscopia: BEG, hipocorado , hidratado, anictérico, acianótico, afasia motora • - pele e mucosa/cabeça/pescoço: NDN • - aparelho respiratório: MVUA, s/RA • - ACV: RCR2T, BNF, sem sopro, pulsos presentes e simétricos. • - abdome: NDN • - sistema nervoso: hemiplegia a D predominancia braquial

  14. Na data de 17/02/11, iniciamos antibioticoterapia empírica com ceftriaxone, após nova coleta de HC e discussão com infectologia. No dia seguinte, permaneceu febril (39,3°) , sendo que, dois dias após, ficou afebril. Em 21 e 22/02/11, retornou o quadro febril (nesse último dia houve piora do estado geral com prostração, cefaléia, sonolência e hiporexia).

  15. Diante da piora clínica e do resultado da HC (Acinobacterbaumanni), iniciamos gentamicina e imipenem. • Paciente evoluiu com melhora do estado geral, mantendo-se afebril.

  16. ?

  17. Aneurisma Micótico • Aneurisma Infeccioso • nomenclatura mais atual • bacteriana, fungica, espiroqueta, amebiana, viral, outros.

  18. Epidemiologia • 4% dos An. Intracranianos • 3-15% pacientes com Endocardite Bacteriana Subaguda • ACM ramos distais (80%) • 20% desenvolvem aneurisma multiplos • inicia-se na adventicia e se dissemina para dentro

  19. Estreptococos (44%) • S. viridans (endocardite bact. subaguda) • Estafilococos (18%) • S. aureus (endocardite bact. aguda) • Miscelania (6%) • pseudomonas, enterococos, corinebacterias. • Multiplos (5%) • Sem Crescimento (12%) • Sem informacao (14%) 41

  20. Patogenia • O agente infeccioso provoca o defeito da parede vascular provocando a dilataçao aneurismática • Há bactérias na parede vascular do aneurisma. • Mas NAO há bactéria na dilataçao aneurismática ou parede adjacente.

  21. Etiologia • 1 • Embolo Infectado proveniente de doenca Valvar Cardiaca. • Embolo obstrui o lumen vascular, bifurcacoes, causando lesao na intima do vaso e posteriormente lesando a tunica media. • Nao distingue o colo, complicando o tratamento cirurgico endovascular ou cirurgia aberta, que geralmente compromete o vaso de origem.

  22. Etiologia • 2 • Infeccao Embolizada de aneurisma congenito preexistente. • Aneurismas com Colo favoravel ao procedimento Endovascular ou Clipagem com preservacao do vaso de origem.

  23. Etiologia • 3 • Exposicao continua a infeccao do extravascular • infeccao: Tromboflebite do seio cavernoso, meningite, abscesso cerebral, empiema subdural • Comprometem a parede do vaso formando o aneurisma (fisiopatologia nao conhecida) • Vaso Vasorum? Vaso Retum?

  24. Etiologia • 4 • Imunocomplexos apos tratamento da Endocardite causando lesao da parede vascular. • Debris bacteriano causam inflamacao e consequentemente lesao parede vascular (enzimas lisossomais e prostaglandinas)

  25. Historia Natural • É a complicaçao de 1-10% dos casos de endocardite infecciosa. • Geralmente ocorre apos o embolo entrar na circulacao cerebral. • Ha crescimento do aneurisma apos semanas a meses. • Mortalidade apos ruptura de 25-90%

  26. Clinica • AIT • AVE-I • AVE-H • HSA • Cefaleia • Meningismo

  27. Paciente com Endocardite • Quando pensar em Aneurisma? • Sinal/Sintoma Neurologico • Cefaleia intensa • Convulsao • Alteracao nivel de consciencia • Oftalmoplegia • Suspeita de infeccao do SNC TOMOGRAFIA OU RNM DE CRANIO

  28. Endocardite e Aneurisma • Paciente com Sintomas Neurologicos + Endocardite + TC Cranio com Infarto • Obrigatório Angiografia Cerebral • Determinar existencia de outro Aneurisma, • Analisar aneurisma < 4mm, • Analisar caracteristicas da parede vascular do aneurisma, • Preparar para o Bypass, caso seja considerado.

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