1 / 48

Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant. Laparoscopie: indications. diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale

keely
Download Presentation

Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

  2. Laparoscopie: indications • diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - canal artériel, atrésie œsophage - ovaires

  3. Laparoscopie : + et - (+) petite(s) cicatrice(s) convalescence + rapide moins de douleur postopératoire ? (-)*répercussions physiologiques - mal connues - mal évaluées par le monitorage * nouvelles situations critiques

  4. Plan • conséquences physiologiques • le principal risque ajouté : l’embolie gazeuse • contre-indications médicales • prise en charge anesthésique • nouvelles situations critiques

  5. Conséquences physiologiques modèle = insufflation intrapéritonéale (1) de pression intraabdominale (PIA) (2) absorption de CO2 exogène (3) position particulière de l’enfant  insufflation rétropéritonéale  insufflation intrathoracique  insufflation vésicale

  6. Augmentation de PIA : effets respiratoires 1) déplacement céphalique du diaphragme  compliance thoracique  capacité résid fonctionnelle  atélectasies et modifications V/Q 2)  pression inspiratoire   fuite (si pas de ballonnet) et Vt  PETCO2 &modification PaCO2 – PETCO2

  7. Porc : PIA à 10 mmHg avec CO2 ou He(JPS 1996; 31: 297-300)

  8. Modifications chez nourrissons(Paediatr Anaesth 2003; 13: 785-9)

  9. Augmentation de PIA : effets hémodynamiques • modèle : porc ? humain ? enfant ? n ? gaz : CO2, air, He.. ? normocapnie ? agents anesthésiques ? technique de mesure ? • effets systémiques • effets régionaux : vaisseaux splanchniques, cerveau

  10. Augmentation de PIA: hémodynamique • hémodynamique systémique: • PIA < PVC (6-10 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque • PIA > PVC (12 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque •  résistances systémiques … si CO2  vasopressine, Népi … si CO2

  11. Augmentation de PIA: hémodynamique - = PVC faussement élevée ! •  hypovolémie = DC à PIA + basse • études cliniques difficiles à comparer

  12. Augmentation de PIA: hémodynamique • hémodynamique régionale : Vx splanchniques • si PIA < 10 mmHg et si CO2 réponse biphasique : « plateau » après 5-10 min et hyperémie splanchnique modérée - si PIA > 12 mmHg *  flux sanguin rénal   débit urinaire *  débit dans vaisseaux splanchniques si  flux portal : compensation art hépatique? ( flux veines sus-hépatiques)

  13. PIA et flux splanchnique (Anesthesiology 1998; 89: 475-82)

  14. Augmentation de PIA: hémodynamique • pression intracrânienne - diminution du drainage veineux cérébral car  pression thoracique -  volume sanguin cérébral -  vélocité artères cérébrales si  compliance cérébrale !

  15. Laparoscopie et dérivation V-P ? • pas de risque de transmission rétrograde de  pression abdominale • drain fonctionnel avant l’opération? 3) drain fonctionnel pendant l’opération: - écoulement libre de LCR - monitorage PIC p ex doppler transcrânien 4) surveillance neurologique post-op

  16. Absorption du CO2 1) varie selon pression d’insufflation : modèle du cochon (Anesthesiology 1994; 80: 129-36) * si < 10 mmHg : absorption CO2avec pression d’insufflation (recrutement) *si > 10 mmHg : absorption CO2 stable mais augmentation de l’espace mort ( PaCO2)

  17. Excrétion de CO2 vs PIA

  18. paCO2 vs PIA

  19. Absorption du CO2 2) effets de l’ hypercapnie : • systémique : tonus sympathique  vasoconstriction,  TAS/d • régionale : vasodilatation cfr vx mésenteriques  hyperémie si PIA basse

  20. Absorption du CO2 3) hypertension portale :  absorption du CO2 (AnesthAnalg 2002; 95: 1236-40) 4)une partie duCO2 est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédure  fonction respiratoire limitée !

  21. Insufflation rétropéritonéale * avantages - moins de douleur postop ? - pas d’iléus - peu de répercussions respiratoires * si perforation péritoine :  PIA *  risque d’emphysème sous-cutané de capnothorax

  22. Thoracoscopie • soit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières • soit insufflation thoracique de CO2 - faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques et absorption CO2 que laparoscopie * anesthésie: préserver vasoconstriction hypoxique réflexe (iso ou sévo < 1CAM)

  23. Insufflation vésicale • expérimentale • trocars étanches dans la vessie • absorption du CO2 ? reflux vers cavités rénales ? risque embolique ?

  24. Laparoscopie en suspension

  25. Laparoscopie en suspension • pas de répercussions ventilatoires • peu de modifications hémodynamiques systémiques et régionales - pas d’absorption de CO2 exogène • pas de risque d’embolie de CO2 mais – espace de travail réduite (« tente ») - risque d’ischémie cutanée

  26. Position de l’enfant • tête vers le bas : effets respiratoires de  PIA • tête vers le haut :  effets hémodynamiques de  PIA • décubitus latéral : problèmes V/Q • décubitus ventral : débit cardiaque

  27. Position de l’enfant

  28. Embolie de CO2 • probablement fréquente mais sans répercussions cliniques • modèle du porcelet où 0.6L/min iv CO2 : mortalité  avec p insufflation 0% si 5 mmHg  50% si 15 mmHg (Anesth Analg 2002; 94: 1182-7)

  29. Embolie de CO2 • « pression motrice » (BrJA 1997; 78: 570-5) = pression IA – p intravasculaire PIA > IV : collapsus vaisseau PIA < IV : saignement PIA  IV : bulles peuvent  veines puis soit dissolution rester bloquées  embolie à l’exsufflation !!

  30. Embolie de CO2 : diagnostic * adulte :  initiale et transitoire de PETCO2 puis  PETCO2 et DC * porcelet  immédiate PETCO2 et DC * petit enfant ?

  31. Embolie de CO2 : traitement * stop insufflation * inutile de placer en décub lat gauche en Trendelenburg * si VC en place : aspirer * si ArCa: MCE + adrénaline  morceler bulles * embolie paradoxale si foramen ovale

  32. Contre-indications médicales • affection cardiaque - répercussions physiologiques sur DC - embolie paradoxale via shunt • affection pulmonaire restrictive - surcharge en CO2 à éliminer • diminution de compliance cérébrale • antécédent de pneumothorax spontané • trauma : volémie ? brèche vasculaire?

  33. Mais … Anesth Analg 2005; 100: 1631-3 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauche après Norwood modifié âge 1 mois poids 3,1 – 3,8 kg Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg  pas de complications, durée 120 min

  34. Monitorage • habituel : ECG, TA, SpO2, PETCO2 pressions de ventilation, compliance (?) • PaCO2 - PETCO2: variable, pfs négative !  PTCCO2 pour évaluer PaCO2 + PETCO2 pour événement aigus • patient fragile : échocardiographie TE

  35. Chirurgie peu invasive …et accès minimal au patient

  36. Anesthésie • sonde endotrachéale à ballonnet • vider l’estomac • voie veineuse au membre sup • atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) • ventilation contrôlée • perfusion : maintenance + ? • 20 mL/kg IV avant l’insufflation?

  37. Anesthésie • N2O ? : si FiN20 66%  33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation  favorise la combustion si perforation intestinale ! (Anesthesiology 1993; 78: 875-9) • curarisation? au début • positionnement progressif • insufflation de gaz chauffé & humidifié

  38. Anesthésie • surveillance de pression d’insufflation ! - aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)   brutale de pression si coagulateur gazeux est utilisé Argon = 4 L/min !

  39. Vidéohypnose ….

  40. Nouvelles situations critiques • embolie de CO2 (début et fin) ou de gaz coagulant • intubation bronchique • pneumothorax (« capnothorax »)  chirurgie oesophage • emphysème sous-cutané • hémorragie méconnue

  41. Nouvelles situations critiques incidence ? AFAR 2003 R132 n = 156 1 – 16 ans (m = 12 ans) dans 17 centres 70% : appendicectomie complications : 12% App 10% HH 40% • respiratoires : 8 • circulatoires : 4 • chirurgicales : 7

  42. Complications opératoires vs âge ? n = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kg JPediatr Surg 2004; 39: 1838-41 • pas de complications anesthésiques ? • complications chirurgicales • total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 % • fundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)

  43. « Capnothorax »

  44. Diagnostic différentiel • capnothorax  PETCO2  Paw  SpO2 • emphysème sous-cutané  PETCO2 Paw SpO2 • intubation bronchique  PETCO2  Paw  SpO2

  45. Soins post-operatoires • douleur : - exsufflation du CO2 - infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR • surveillance : - respiration : CO2 résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?

  46. Douleur post-opératoire * 2 études post-appendicectomie laparoscopie vs Mc Burney • PCA nalbuphine : consommation = • PCA piritramide : consommation  50% * notre expérience : douleur intense 24h

  47. Conclusion • mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du CO2 chez l’enfant • monitorage non-invasif + fiable • améliorer prise en charge de douleur

More Related