Les tracas du sevrage tabagique

1. Les tracas du sevrage tabagique Laure-Anne Bernard PH pneumologue et tabacologue CH DINAN

2. A prendre en compte: causes de rechute ou d’échec • Syndrome de manque ++ • Effets secondaires des traitements + • troubles du sommeil • troubles digestifs • troubles ORL et bronchiques • Prise de poids ++ • Sd dépressif ++ Laure-Anne Bernard CH Dinan

3. Syndrome de manque ensemble de troubles physiques et psychologiquesrendant le sevrage difficile (DSMIV) • Irritabilité • Pulsions à fumer très fortes • Anxiété, ne pas tenir en place • Difficultés à se concentrer • Augmentation de l’appétit ; Tendance au grignotage (sucré) • Mal-être physique : sueurs, crampes, boule dans la gorge • Troubles du sommeil, constipation Laure-Anne Bernard CH Dinan

4. Syndrome de manque Laure-Anne Bernard CH Dinan

5. Syndrome de manque • Ces signes prédominent • le matin au réveil • en fin d’après-midi (++), parfois • vers 11h (hypoglycémie ?) • Risque : rechute • Calmés par la nicotine orale à la demande ( à dose suffisante) Laure-Anne Bernard CH Dinan

6. Syndrome de manque: prise en charge: • Nicotine orale a la demande • Majoration dose SN en patch • modification comportement (évitement) • cs ou tel urgent • Même bien substitué peuvent persister des envies impérieuses mais courtes souvent très « situationelles » • Important de l ’évoquer avant l ’arrêt Laure-Anne Bernard CH Dinan

7. Effets secondaires des traitementsSubstituts nicotiniques • Surdosage nicotinique: • peu fréquent • « trop fumé »: nausées, vertiges, bouche pâteuse, palpitations, céphalées, insomnie • baisser la dose Laure-Anne Bernard CH Dinan

8. Effets secondaires des traitementsSubstituts nicotiniques • patchs: • simple irritation (changer de lieu) • Prurit ++ Erythème ++ (réaction urticarienne ou eczéma) • (antihistaminique, ttt local) • réaction généralisée exceptionnelle • Douleur au niveau des bras »crampe, lourdeur » mettre sur le tronc • se décollent • autres endroits, peau sèche, éviter gel douche • adhésif (Tegaderm) Laure-Anne Bernard CH Dinan

9. Effets secondaires des traitementsSubstituts nicotiniques • Substituts oraux: gommes • souvent lié à une mauvaise utilisation • Sécheresse buccale • irritation buccale , brulures gastriques aérophagie, hoquet, dyspepsie, gastralgies • Peu utilisables si Pb dentaires • CAT: technique d’utilisation, jeter avant la fin chgt de forme • Sécheresse buccale Laure-Anne Bernard CH Dinan

10. Effets secondaires des traitementsSubstituts nicotiniques • Substituts oraux cp à sucer ou sublinguaux • Sensation de brûlure buccale, sécheresse, irritation • Arrêter avant la fin, boire , Laure-Anne Bernard CH Dinan

11. Effets secondaires traitements Bupropion (cf. données Vidal) • Nombreux • Troubles du sommeil • Sécheresse buccale • Céphalées • hypotension • troubles psy, anxiété, dépression • Convulsions • Allergies parfois sévères Laure-Anne Bernard CH Dinan

12. Effets secondaires traitements Varenicline (cf. données Vidal) • Nausées (parfois majeures) • Troubles du sommeil • Céphalées Laure-Anne Bernard CH Dinan

13. Les troubles du sommeil • sevrage nicotinique • substituts nicotiniques • Sd anxieux • Sd dépressif Laure-Anne Bernard CH Dinan

14. Les troubles du sommeilet sevrage nicotinique • L’insomnie est un des signes du syndrome de sevrage en nicotine (DSM IV) • Plus fréquents au début du sevrage (2 premières semaines) • Diminution du temps de sommeil total, de la qualité du sommeil, augmentation du nombres d’éveils nocturnes ,somnolence Laure-Anne Bernard CH Dinan

15. Troubles du sommeilet Substituts nicotiniques • Fréquents 20 à 40 % liés à l’administration nocturne de nicotine • Troubles du sommeil: • Endormissement normal • Sommeil « haché » • Réveils fréquents (deuxième moitié de la nuit) • Diminution de la durée totale de sommeil • Réveil précoce (mais sans asthénie) • Absence d’anxiété diurne Laure-Anne Bernard CH Dinan

16. Troubles du sommeils et substituts nicotiniques (suite) • Rêves isolés fréquents, dose dépendant • Souvent agréables parfois cauchemars • avec souvenirs au réveils • CAT • Timbres de 16 heures ou retrait du timbre le soir • Parfois : sédatifs légers ou benzodiazépines • Exceptionnellement arrêt du traitement (disparition spontanée des troubles) Laure-Anne Bernard CH Dinan

17. Troubles du sommeil liés à l’anxiété • Difficultés d’endormissement • Sommeil agité • Sommeil non satisfaisant • Symptômes diurnes d’anxiété associés • Angoisse • Irritabilité • Agitation • Fatigabilité • Difficultés de concentration intellectuelle • Tension musculaire Laure-Anne Bernard CH Dinan

18. Troubles du sommeil liés à un sd dépressif • Survenue plus tardive : après 3 à 4 semaines de sevrage • Sommeil « haché » • Cauchemars • Réveils en deuxième moitié de nuit (4 ou 5 h) • Impossibilité de se rendormir • Ruminations, pensées négatives • Fatigue importante au réveil • Somnolence diurne Laure-Anne Bernard CH Dinan

19. Troubles du sommeil en pratique • Enlever substituts nicotiniques la nuit • Eliminer un sd anxiodépressif • (spt apparaissant 3-4 semaines après le sevrage ) • Le plus souvent sommeil »perturbé » • Mais qualité conservée (pas de somnolence) • Symptômes toujours transitoires (max 2 mois) • Conseils « hygiéno-diététiques » , Laure-Anne Bernard CH Dinan

20. Troubles ORL et bronchiques • aphtes : • plus rares chez les fumeurs que chez les non fumeurs (kératinisation de la muqueuse buccale ?) • Aphtose buccale récidivante après arrêt du tabac (avec ou sans TNS) et disparition des aphtes à chaque reprise du tabagisme • traitement symptomatique local et modification de l’alimentation (Limiter les plats épicés, acides, trop chauds…) , alcool, bains de bouche irritant • Xylocaine visqueuse, Ulcar, Laure-Anne Bernard CH Dinan

21. Toux et expectorationB. Dautzenberg - Sevrage tabagique pratique n°7 - Janvier 2005

22. Troubles ORL et Bronchiques • Maux de gorge, rhinites, toux irritative ou productive • durée 3 à 4 semaines parfois plus • Ttt symptomatiques (fluidifiants?) • Majoration des infections ORL ou bronchiques? • Exacerbation d’un asthme En général transitoire parfois prolongée ? Laure-Anne Bernard CH Dinan

23. Troubles digestifs • Ballonnements • Constipation • Fréquents ( 20 % environ ), • rôle stimulant sur le péristaltisme intestinal de la nicotine + possible conditionnement • Régressif en max 2 mois • CAT= • règles hygiéno-diététiques habituelles • Parfois laxatif Laure-Anne Bernard CH Dinan

24. Troubles digestifs • Reflux Gastro Œsophagien • Le tabac favorise le RGO • Diminution de 20 à 40 % de la pression du SIO (sphincter inférieur de l’œsophage) • Effet des timbres de nicotine? • Résultats contradictoires selon les études • Majoration des reflux nocturnes? • CAT : enlever le substitut la nuit Laure-Anne Bernard CH Dinan

25. Prise de poids • Fréquente, crainte ++ • Fumeur 2 à 3kg de moins que non fumeurs • En moyenne 3 à 4 kg • Chez 10 % plus de 13 kg • Débute précocement (sauf Bupropion)peut durer • 30 % pas de prise de poids • Toujours moins délétère que la poursuite du tabagisme (mais…) • Cause fréquente de reprise ou de maintien du tabagisme Laure-Anne Bernard CH Dinan

26. Prise de poids Facteurs de risque • Femme • Moins de 55 ans • Alimentation restrictive • IMC< 20 • Faible activité physique • Tabagisme important Laure-Anne Bernard CH Dinan

27. Prise de poids:Multifactorielle • Causes « métaboliques » • Nicotine majore le métabolisme de base ( action catécholaminergique) environ 200Cal par paquet • Nicotine favorise la lipolyse • Nicotine effets hyperglycémiant ( coupe faim) • Sevrage : tendance hypoglycémique( appétence pour le sucré et grignotage) • Causes plus « comportementales » • Relation orale à la nicotine • Rôle de la cigarette dans les pauses, les situations de stress Laure-Anne Bernard CH Dinan

28. Prise de poidsConduite à tenir: • En parler avant (qq soit le poids!) • Si crainte ++ ou ATCD de prise de poids proposer prise en charge diététique d’emblée • Être raisonnable sur les objectifs (perte de poids + arrêt du tabac!! • Conseils (activité physique; adaptation alimentation) • Bupropion? Ne pas sous doser les SN • Prise en charge précoce • Modifier alimentation (moins de graisse et de sucre…) • Augmentation de l’activité physique régulière Laure-Anne Bernard CH Dinan

29. Syndrome anxieux et dépressif trait psychiatrique dépression majeure seule anxiété seule association A/D risque relatif de dépendance à la nicotine 3,11 2,03 4,38 Laure-Anne Bernard CH Dinan

30. Syndrome dépressif • Plus fréquent si antécédent de dépression • Survenue retardée environ 4 semaines après l'arrêt du tabac • Diagnostic et traitement médical • A différencier • D’une « simple » humeur « dysphorique » isolée avec labilité émotionnelle, épisode de tristesse passage du rire au larme , irritabilité , sans perte d’estime de soi , ni idées noires , régressive en général sur qq semaines • Moyen diagnostic • Test HAD (échelle d’anxiété /21 et dépression/21 , ne pose pas un diagnostic mais permet de le suspecter • Intérêt évolutif avant et en cours de sevrage Laure-Anne Bernard CH Dinan

31. Syndrome dépressifprise en charge: • Ttt préventif si antécédent dépressif a l’arrêt du tabac (IRS 1 mois avant le sevrage 6 mois au total environ) • Eviter « allégement » ttt antidépresseur juste avant arrêt • Ttt correct du sd de sevrage (SN, attention au Bupropion) • Ttt du sd dépressif en cours de sevrage: • antidépresseur • IRS durée environ 6mois • Benzodiazépine • suivi • Prise en charge spécialisée selon contexte Laure-Anne Bernard CH Dinan

32. En conclusion • Evoquer les principaux tracas avant l’arrêt • Entendre les difficultés ;Ne pas négliger ou minimiser les « petits »  tracas  • Prise en charge adaptée du sd de manque +++ Laure-Anne Bernard CH Dinan

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