Emergencias Hematológicas

1. Trujillo 26 de abril del 2014. Consejo Regional I – La Libertad. Colegio Médico del Perú. Emergencias Hematológicas Virgilio Salinas Rodríguez

2. Algunas Emergencias • Trombocitopenia. • Hemorragia masiva. • Coagulopatía por trauma. • Purpura trombocitopenica trombótica. • Hemofilia congénita y adquirida. • Neutropenia febril. • Anemia hemolítica autoinmune. • Pancitopenia con CID.

3. Algunas Emergencias • Trombocitopenia. • Hemorragia masiva. • Coagulopatía por trauma. • Purpura trombocitopenica trombótica. • Hemofilia congénita y adquirida. • Neutropenia febril. • Anemia hemolítica autoinmune. • Pancitopenia con CID.

4. Dos Trombocitopenias • Trombocitopenia por destrucción en sangre. • Trombocitopenia por falla medular.

5. Terapia para sangrado por Trombocitopenia por destrucción • Medicamentos: • Esteroides. • Inmunosupresores. • Aprotinina, Acido tranexámico. • Plasmaferesis. • Inmunoglobulinas endovenosas. • Agentes: eltrombopag, romiplostin • Factor VII recombinante activo • Trombopoyetina

6. Advertencias • El uso de transfusión de plaquetas en Trombocitopenia por destrucción no esta justificado. • Son ineficaces y pueden exacerbar la enfermedad. • Hay terapias alternativas.

7. ¿Cuáles Emplear en Emergencia? • Inmunoglobulinas Endovenosas 1 gr/kilo/dosis • Acción demora 4 días. • Dexametasona 40 mg diario por 4 días. • Actúa más rápido de prednisona. • Inmunoglobulina Anti D 7.5 mg/kilo/día IM. • Acción al 4 día. • Rituximab 375 mg/m2 EV. • Combinado con dexametasona aumenta eficacia. • Acido tranexámico 10 mg/kilo/dosis cada 6 horas. • Reduce sangrado mientras actúan los otros.

8. Conclusiones • La Trombocitopenia por falla medular: • La profilaxis tiene empleo dudoso pero aumenta las necesidades trasfusionales. • La terapia con plaquetas controlan el sangrado significativo.

9. ¿quienes tienen másriesgo? Transfusion Med Rev 2002: 16: 34-45

10. Clasificación y descripción de grado de sangrado * No requiere transfusión WHO Cancer. 1981;47:207–214.

11. Clasificación y descripción de grado de sangrado ** Requiere transfusión en especial para sangrado de más de 24 horas WHO Cancer. 1981;47:207–214.

12. Comparación

13. Algunas Emergencias • Trombocitopenia. • Hemorragia masiva. • Coagulopatía por trauma. • Purpura trombocitopenica trombótica. • Hemofilia congénita y adquirida. • Neutropenia febril. • Anemia hemolítica autoinmune. • Pancitopenia con CID.

14. 1.-Hemorragia masiva: incidencia • Politraumatismos (30%) • H. gastrointestinales (30%) • Cirugía cardiovascular (12%) • Enfermedades Neoplásicas (9%) • Urgencias obstétricas • Cirugía electiva (<1%) • Transplante hepático • Artroplastias • Prostatectomía

15. 35 Cirugía cardíaca 25 Mortalidad (%) 15 5 Mortalidad • Alta mortalidad (30-50%) • Muy influenciada por la co-morbilidad >5 >10 >15 >20 Número de CH transfundidos Hemorragia masiva: mortalidad Karkouti et al. Transfusion, 2004

16. ¿Qué es una hemorragia grave y qué es una coagulopatía asociada? • ¿Qué origen tiene? • ¿Cómo la diagnosticamos? • ¿Cómo la tratamos y/o podríamos tratar?

17. Sangrado masivo: Concepto • El volumen sanguíneo en un adulto: 7% (70 ml/kg de peso) niños:8-9% y lactantes 9-10%. En ancianos menor. • Volumen sanguíneo estimado (VSE): 5 L para un adulto de 70 kg. Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1.

18. Hemorragia masiva: definiciones • La que precisa de la infusión de hemo - componentes en un volumen igual a una o más veces el volumen sanguíneo de un individuo en un tiempo inferior a las 24 horas. • Reemplazo de un 50% de volumen sanguíneo total en 3 horas. • Transfusion de 4 unidades de CH en una hora con alta probabilidad de necesitar más unidades.

19. ¿Qué es una hemorragia grave y qué es una coagulopatía asociada? • ¿Qué origen tiene? • ¿Cómo la diagnosticamos? • ¿Cómo la tratamos y/o podríamos tratar?

20. Fisiopatología de la coagulopatía asociada al sangrado Lesión vascular Tejido traumatizado + consumo Tejido traumatizado +hiperfibrinólisis Alteraciones de la coagulación preexistentes, anticoagulación Resucitación con fluidos + dilución Pérdidas sanguíneas Triada de mal función (hipotermia, acidosis, coagulopatía)

21. Clasificación Definición Criterios diagnósticos CID biológica • Defecto de la hemostasia sin manifestaciones clínicas • Elevación de D-dímeros (>500 mg/L) más • 1 criterio mayor de consumo de plaquetas o factores • ó 2 criterios menores CID clínica • más hemorragia o isquemia • más sangrado microvascular y/o trombosis CID complicada • más compromiso de la funcionalidad orgánica o el pronóstico del paciente • más fallo orgánico simple o múltiple Coagulación Intravascular Diseminada • Criterios laboratorio Consumo de plaquetas Consumo de factores • Criterio mayores: Plaquetas: <50.000 /mL PT: INR >1.5 • Criterios menores: Plaquetas: 50-100.000/mL PT: INR 1.2-1.5 SRLF. Lille, Francia, 2002

22. Fisiopatología de la Coagulopatía • Coagulopatía “basal” • Coagulopatía “asociada” • Coagulopatía“derivada” • Coagulopatía “añadida”

23. Función plaquetaria y Temperatura Blood, 1999; 94: 199-207

24. pH alteración la función VIIa en fosfolípidos Xa a partir de VIIa - FT 5 Trombina a partir de Xa-Va 4 3 2 1 6.2 6.6 7.0 7.4 7.8 8.2 8.6 9.0 J Trauma. 2003;55:886 –891.

25. Coagulopatía “derivada” Se asocia a la infusión en grandes cantidades de TODOS* los coloides. Los que más la alteran son los dextranos y los HES de alto PM Más los HES de PM medio y alto grado de sustitución (200/0,62) o los de elevada razón de hidroxietilación (200/0,5/13) Menos los HES rápidamente degradables (200/0,5/6) y las gelatinas. • Transfusiones masivas (10-12 PRBC) • Hemodilución: Reposición de 1 volemia (35% plaquetas) y de 1,5 (Fbrg 1) • Consumo de factores y activación de la fibrinolisis • Fluidoterapia • Efectos anticoagulantes y antiplaquetarios directos* • Grado de coagulopatía dilucional dependiente del fluido utilizado* • Influyen en la función plaquetaria • Inhiben la polimerización de fibrina • Inducen un Sdme de v. Willebrand *Wilder DM et al. Thromb Res 2002; 107:225-261 *Kozek-Langenecker SA. Anesthesiology 2005; 103:654-.660 *De Jonge E et al. Crit Care Med 2001; 29:1261-7 Hardy FJ et al CAN J ANEST 2004; 4:293-310

26. Coagulopatía “añadida” • Alteraciones preexistentes* • Coagulopatías congénitas • Pacientes anticoagulados • Pacientes antiagregados • Anemización previa *DeLoughery TG. Crit Care Clin 2004; 20:13-24

27. Transfusión masiva: diferencias entre cirugía electiva y trauma Cirugía electiva Trauma • Controlado • Masivo e incontrolado Daño tisular • Sin retraso • Retraso variable Inicio de la transfusión masiva • Normovolemia • No shock • Hipovolemia frecuente • Shock frecuente Volemia/shock • Normotermia • Hipotermia frecuente Temperatura • Continuada • Posibilidad de anticipación • Tardía • Resultados de las pruebas cuando ya hay coagulopatía Monitorización de la hemostasia • Por dilución de factores • Por coagulación intravascular diseminada Coagulopatía • Corrección de hipoperfusión, hipotermia y anemia • PFC y CCP según tests de laboratorio/clínica • Corrección de anemia • PFC y CCP según tests de laboratorio/clínica Tratamiento de la coagulopatía

28. ¿Qué es una hemorragia grave y qué es una coagulopatía asociada? • ¿Qué origen tiene? • ¿Cómo la diagnosticamos? • ¿Cómo la tratamos y/o podríamos tratar?

29. Pruebas de rutina • Recuento de plaquetas • Tiempo de protrombina (PT) • Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) • Cuantificación del fibrinógeno • Dosificación de factores • Marcadores moleculares del sistema de coagulación • Marcadores moleculares del sistema fibrinolítico

30. Pruebas de rutina • Limitaciones severas(en rango al ingreso, tardan en alterarse,..) • No predicen de forma adecuada el sangrado • Patología dinámica (rapidez de variación,…) • Tardanza en los resultados (> 30 min lo que obliga a la “transfusión empírica”) • Realizados en plasma “limpio” • Realizados a 37º • Díficil reproductibilidad del “modelo celular” • Dificultad en su validación por insuficiente estandarización (sujetos a problemas metodológicos que incluyen variaciones en en los reactivos, entre los laboratorios e investigadores) Dificultad en reproducir el “escenario sangrante” Detectan anormalidades “groseras” pero no las identifican aPTT > 1,8 ó INR > 1,5-1,8 aumenta la mortalidad 35% TP es el marcador más sensible (cuando esta alterado) Las plaquetas se muestran como predictores independientes

31. Pruebas de función plaquetaria • No hay un método para medirla • El tiempo de sangrado no predice el sangrado • Tests de 2ª línea • Analizadores de la función plaquetaria • PFA-100 (Data) • Agregagometros de impedancia

32. Pruebas a la cabecera del enfermo • Tromboelastografía (TEG) • Tromboelastometría de rotación (ROTEM)

34. Patrones de Tromboelastografía A: Normal E: Hipercoagulabilidad. C: CID. D: Hipocoagulabilidad. B: Formación de coagulo prolongado C: Amplitud reducida. D: Hiperfibrinólisis. Raffan-Sanabria F, Ramírez P, Francisco J, Cuervo JA, Sánchez Marín LF. Tromboelastografía. Rev Colomb Anestesiol. 2005;33:181-6. 

35. Tromboelastografía. • 2007:Estudio observacional demuestra superioridad frente a pruebas de coagulación en 90 pacientes. • Rugeri L, Levrat A, David JS, et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost 2007; 5: 289–95.

36. Tromboelastometría. • Predice mejor las necesidades de trasfusión en pacientes en EMERGENCIA que perfil de coagulación estándar. • Holcomb JB, Minei KM, Scerbo ML, et al. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients. Ann Surg 2012; 256: 476–86. 1974 pacientes con TRAUMA (Gravedad media: 17 (9-26 score TRAUMA). 25% en shock, 28% fueron trasfundidos, 6% fallecieron dentro de 24 horas. RESULTADOS: Tromboelastografía mejora correlación en pacientes con shock, trasfusiones múltiples y lesión de cabeza.

37. Tromboelastografía + Agregometría • 2011: Estudio retrospectivo en el hospital Universitario de Essen, Alemania. 3865 pacientes con cirugía cardiaca monitorizados con agregometría y tromboelastometría. Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011; 115: 1179–91. Comparan incidencia de trasfusiones antes y después de implementar algoritmo que emplea tromboelastometría y agregometría.

38. Algoritmo Alteración en agregación Reserva de concentrado plaquetario Acido tranexámico 2gr antes de BCP Profilaxis con acido tranexámico Análisis por tromboelastografía Acido tranexámico 2gr. Ly60 < 85% durante o después BCP Amplitud = 0 mm Concentrado fibrinógeno 50 mg/kg. A10 ex < 30 mm Trasfusión de plaquetas No mejora Mejorar T >36ºC -pH > 7.2 - Ca > 1 mmol/dl - Hb > 8 gr/dl Si sangrado continua T C > 240 seg Acido tranexámico 2gr. A10 ex < 40 mm Concentrado fibrinógeno 50 mg/kg. TC > 90 seg Concentrado de complejo protrombínico 20 – 40 UI/kg. A10 ex < 40 mm AUC ADP < 300 Trasfusión de plaquetas

42. Otras consideraciones Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011; 115: 1179–91.

43. ¿Qué es una hemorragia grave y qué es una coagulopatía asociada? • ¿Qué origen tiene? • ¿Cómo la diagnosticamos? • ¿Cómo la tratamos y/o podríamos tratar?

44. Un paciente traumatizado “resucitado” es aquel en el que se ha controlado el sangrado “Trauma Rules”-BMJ Publications, UK (Hodgets, Ed), 1997

45. Algunas Emergencias • Trombocitopenia. • Hemorragia masiva. • Coagulopatía por trauma. • Purpura trombocitopenica trombótica. • Hemofilia congénita y adquirida. • Neutropenia febril. • Anemia hemolítica autoinmune. • Purpura trombocitopenica trombótica. • Pancitopenia con CID.

46. Intervención temprana de plaquetas y plasma. TRANSFUSION 2007;47:593-598

47. TRANSFUSION 2007;47:593-598 Intervención temprana de plaquetas y plasma

48. Transfusiones proactivas • Análisis de regresión múltiple: • Edad (p=0.0014) • Creatinina (p<0.001) • RBC preoperatorio (p<0.001) • Plaquetas preoperatorio (p=0.007) TRANSFUSION 2007;47:593-598

49. Antifibrinolíticos • 2011 Acido tranexámico reduce la mortalidad por sangrado en TRAUMA (CRASH2) • Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomized controlled trial. Lancet 2011; 377: 1096–101. Estudio multicéntrico, doble ciego en 40 países. 20,211 pacientes enrolados con TRAUMA o riesgo de sangrado significativo. Dentro de primeras 8 horas: 1 gr de ácido tranexámico EV en 10 minutos seguido de infusión de 8 horas de 1 gr de ácido tranexámico EV.

50. Concentrado de Complejo Protrombínico. • 2013: Junto con tromboelastometría reduce trasfusión de componentes sanguíneos en pacientes con coagulopatía asociado a TRAUMA. • Innerhofer P, Westermann I, Tauber H, et al. The exclusive use of coagulation factor concentrates enables reversal of coagulopathy and decreases transfusion rates in patients with major blunt trauma. Injury 2013; 44: 209–16. Se compara empleo de CCP +/- fibrinógeno con o sin plasma fresco congelado en 144 pacientes con coagulopatía inducido por TRAUMA. Ensayo prospectivo. Resultado: