La sindrome da refeeding

1. La sindrome da refeeding Complicanza della rialimentazione (orale, enterale e parenterale) nei soggetti malnutriti Compare nei primi 8-10 giorni dall’inizio della rialimentazione Clinica: scompenso cardiaco, morte improvvisa, insufficienza respiratoria, sintomi neurologici Patogenesi: alterazioni degli elettoliti (ipofosfatemia marker bioumorale della sindrome), ritenzione idrosalina, deficit di tiamina

2. S. REFEEDING la storia Prime segnalazioni di casi di morte nei primi giorni di ripresa di una normale alimentazione nei prigionieri liberati dopo la fine della 2° guerra mondiale 21% died despite the provision of adequate diet Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96

3. Negli anni ’70, casi sovrapponibili vengono descritti in corso di nutrizione parenterale totale Nel 1981 viene riconosciuto il ruolo dell’ipofosfatemia ... two severely malnourished patients who, within hours of initiation of total parenteral nutrition, developed cardiopulmonary failure resulting in death. Am J Clin Nutr 1981; 34; 393-9

4. S. da refeeding MECCANISMI Ipofosfatemia, ipopotassiemia, ipomagnesemia Ritenzione idrosalina Deficit di tiamina IPOFOSFATEMIA marker della s. da refeeding

5. Rialimentazione introduzione di carboidrati ↑ INSULINA SWITCH METABOLICO (anabolismo) aumentate richieste cellulari di PO4 Mg e K (fosforilazione, ATP, 2-3 DPG, sintesi glicogeno, sintesi proteiche) SHIFT INTRACELLULARE di fosfato, magnesio e potassio IPOFOSFATEMIA IPOMAGNESEMIA IPOPOTASSIEMIA

6. IPOFOSFATEMIA GRAVE (< 0.5 mmol/L) MANIFESTAZIONI CLINICHE FOSFATO • Aritmie • Scompenso cardiaco • Insufficienza respiratoria • Parestesie, tremori convulsioni, stato confusionale, coma • Rabdomiolisi • Emolisi • Trombocitopenia ATP 2,3 DPG membrane cellulari CPK sistemi enzimatici acidi nucleici

7. IPOPOTASSIEMIA E IPOMAGNESEMIA Manifestazioni cliniche POTASSIO E MAGNESIO conduzione cardiaca • IPOPOTASSIEMIA • aritmie, torsione di punta • mialgie, rabdomiolisi • astenia muscolare, ileo paralitico eccitabilità neuromuscolare • IPOPOMAGNESEMIA • aritmie • debolezza muscolare, fascicolazioni, tetania

8. Rialimentazione somministrazione di carboidrati ↑ INSULINA effetto diretto effetto indiretto ↑ attività s.renina-angiotensina-aldosterone ↑ attività s. simpatico ↑ riassorbimento tubulare di sodio RITENZIONE IDROSALINA espansione della volemia, edemi, scompenso cardiaco

9. RIALIMENTAZIONE (introduzione di carboidrati) TIAMINA coenzima del ciclo di Krebs e del pentoso fosfato I depositi di tiamina si esauriscono in 9-18 gg  fabbisogno di tiamina se deficit preesistenti encefalopatia di Wernicke • diplopia, nistagmo • atassia • stato confusionale

10. Sindrome da refeeding: PREVENZIONE E TRATTAMENTO • Individuare i soggetti a rischio: anoressia nervosa, alcolisti cronici, pazienti oncologici, chirurgici, con introiti alimentari trascurabili per > 10 gg, malnutrizione da qualsiasi causa • Iniziare la rialimentazione con bassi apporti calorici ed aumentare gradualmente (start low and go slow) • Supplementi vitaminici (tiamina) • Monitoraggio clinico e bioumorale Linee guida Nice 2006

11. NUTRIZIONE parenterale

12. INDICAZIONE ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE FUNZIONE INTESTINALE ADEGUATA NON ADEGUATA Nutrizione Enterale Nutrizione Parenterale PER QUANTO TEMPO È PREVISTA LA NA? < 30gg > 30gg < 15gg > 15gg Sondino Stomia NP Periferica NP con CVC Periodica rivalutazione della funzione intestinale

13. INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE PARENTERALE • Occlusione o subocclusione intestinale • Ileo paralitico • Ischemia intestinale • Gravi enteropatie, vomito incoercibile • Fistole digiunali o ileali ad alta portata (> 400 ml/die)

14. NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA VANTAGGI • non complicanze da CVC SVANTAGGI • Durata limitata • Tromboflebiti • Osmolarità massima tollerata: 800-850 mOsm/L  limitati apporti di energia e proteine Principali indicazioni • Intervento di breve durata in soggetti con fabbisogni non elevati • Nutrizione di supporto a un’alimentazione non adeguata

15. Accessi venosi centraliCVC A BREVE TERMINE • Inserito in succlavia (o giugulare) • Punta del catetere in cava superiore o in atrio dx

16. Accessi venosi centraliCVC A MEDIO TERMINE PICC LINE • Catetere venoso centrale inserito da vena periferica • Al letto del paziente • Sotto controllo ecografico

17. Accessi venosi centraliCVC A LUNGO TERMINE (1) CVC TUNNELLIZZATO tipo Groshong Tunnellizzato dalla sede di puntura della succlavia nel sottocute del torace

18. Accessi venosi centraliCVC A LUNGO TERMINE (2) CVC TOTALMENTE IMPIANTATO port-a-cath • Port sottocutaneo

19. NUTRIZIONE PARENTERALE: COMPLICANZE Legate all’accesso • MECCANICHE • Pneumotorace • Aritmie • Ematoma (puntura arteriosa) • Trombosi venosa • Ostruzione • INFETTIVE • Infezioni del tratto extravascolare • Infezioni del tratto intravascolare (più frequenti e più rischiose) • Sindrome da refeeding • Iperglicemia • Ipertrigliceridemia • Carenze di micronutrienti • Complicanze epatobiliari • steatosi epatica (precoce, reversibile), steatoepatite • colelitiasi • colestasi intraepatica • malattia metabolica dell’osso Metaboliche Complicanze della NP di lunga durata

20. PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA CATETERE SI • Asepsi rigorosa durante il posizionamento • Accurata gestione del CVC (procedure scritte) NO

21. MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Sacche industriali Sacche personalizzate preparate dalla farmacia

22. Prima della somministrazione • Miscelazione • Aggiunta di vitamine, oligoelementi e insulina secondo piano terapeutico

23. LE SACCHE INDUSTRIALI PER NUTRIZIONE PARENTERALE • SACCHE TERNARIE: glucosio, aminoacidi e lipidi • SACCHE BINARIE: glucosio e aminoacidi (no lipidi) • Possibilità di stoccaggio per 2 anni a temperatura ambiente • Vitamine, oligoelementi e insulina addizionati alla sacca al momento della somministrazione

24. SACCA TERNARIA COMMERCIALE PER NP PERIFERICA Oliclinomel N4

25. SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE IN VENA CENTRALE Olimel N5

26. SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE IN VENA CENTRALE COMPOSIZIONE DI UNA SACCA TERNARIA COMMERCIALE PER NP IN VENA IN VENA CENTRALE KRINUVEN

27. SACCA BINARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE IN VENA CENTRALE Clinimix

28. Le sacche personalizzate preparate dalla farmacia ospedaliera GLUCOSIO • Già miscelate • Contengono tutti i nutrienti • Da utilizzare entro 24-36 ore AMINOACIDI TRIGLICERIDI ELETTROLITI VITAMINE Indicazioni: necessità di personalizzare la terapia (situazioni complesse, neonati, bambini) OLIGOELEMENTI