INFECTIONS GENITALES HAUTES

1. INFECTIONS GENITALES HAUTES Licence en Soins et Techniques Infirmiers. U.E. 2.5 S3 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

2. GENERALITES Les infections génitales hautes sont surtout liées à la contamination de l’appareil génital par la voie ascendante. Les agents infectieux peuvent être sexuellement transmis, comme C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, ou provenir de la flore vaginale, comme les entérobactéries ou les anaérobies. Les formes non compliquées peuvent présenter un tableau clinique trompeur. Les prélèvements bactériologiques sont alors indispensables et une coelioscopie sera réalisée en cas de doute diagnostique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

3. Appareil génital de la femme ( rappel anatomique ). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

4. Ces infections génitales hautes peuvent se compliquées d’abcès pelvien ou de péritonite mais la gravité de ces infections est dominée par les fréquentes séquelles tubopelviennes irréversibles responsables de : • douleurs pelviennes chroniques • stérilité. (++++) Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

5. LES SALPINGITES • DEFINITION La salpingite se définit comme étant une infection tubaire secondaire à l’ascencion de germes provenant du vagin à travers le col vers l’endomêtre puis les trompes et les structures adjacentes. C’est la présentation fréquemment pauci- voire asymptomatique de ces infections qui fait leur gravité avec l’apparition progressive de séquelles tubaires à l’origine de stérilité. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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7. EPIDEMIOLOGIE - CIRCONSTANCES DE SURVENUE L’infection est liée à l’ascencion de germes dans l’endomètre et les trompes dans les suites d’une IST ou d’une manœuvre endo-utérine comme : • une hystérographie • une hystéroscopie • un curetage • une IVG • une révision utérine • la pose ou la présence d’un DIU Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

8. La glaire cervicale joue normalement un rôle de barrière mais la flore vaginale peut devenir pathogène lors de certaines situations : • lors d’un déséquilibre hormonal • en raison d’une immunodépression • en post-partum • en post-abortum. La multiplication des partenaires contribue de façon importante à l’augmentation du risque de salpingite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

9. Les principaux germes incriminés sont : • C. trachomatis (60% des cas),à l’origine d’une symptomatologie modérée voire fruste. • N. gonorrhoeae (10%), responsable d’une infection très bruyante. • M. hominis et U. urealyticum (5 à 20%) • Streptocoques, Staphylocoques, entérobactéries dont surtout E. coli. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

10. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE DES SALPINGITES A une fièvre souvent élevée avec frissons seront associés: • des douleurs hypogastriques d’apparition récente uni ou bilatérales, plus ou moins intenses, et irradiant vers les lombes, les cuisses ou les organes génitaux externes. • des leucorrhées abondantes , fréquemment purulentes. • des métrorragies parfois. • des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie ,brûlures mictionnelles). • des signes discrets d’irritation péritonéale (nausées, ballonnement, constipation) . Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

11. L’examen de l’abdomen retrouvera une sensibilité ou une douleur voire une défense de l’hypogastre mais il n’existe aucune douleur à la palpation des fosses lombaires et le signe de Mc Burney est négatif. L’examen gynécologique retrouve une inflammation vulvo-vaginale et un écoulement purulent et/ou sanglant. Au TV, la mobilisation utérine est douloureuse. Il génère une douleur vive aux niveaux des culs de sac latéraux. Il peut parfois retrouver une masse annexielle. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

12. De plus en plus fréquemment, le tableau clinique est très atypique, se résumant à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques, des métrorragies ou une douleur unilatérale. Une péri hépatite aigüe ( syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ) peut révéler la salpingite. Des arthralgies constituant le Syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter peuvent traduire l’existence d’une salpingite à gonocoque. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

13. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Bilan biologique standard (NFS, CRP) • Béta HCG pour éliminer une GEU • Hémocultures, bien que rarement positives. • Bactériologie pour recherche de germes intra et extra-cellulaires (prélèvements au niveau du vagin, du col, du méat urétral, des orifices des glandes de Skene, de l’anus, mise en culture d’un DIU) • Prélèvements per-coelioscopiques (péritoine pelvien, au niveau des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas) • ECBU Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

14. Des prélèvements seront également réalisés chez le ou les partenaires. ++++ • l’échographie , qui au mieux sera réalisée par voie endo-vaginale et qui recherchera une abcédation (pyosalpinx, abcès ovarien ou abcès du Douglas) • la coelioscopie, qui représente l’examen de choix pour confirmer le diagnostic de salpingite et pour éliminer tous diagnostics différentiels. Elle permet de réaliser également un bilan lésionnel pronostique, des prélèvements microbiologiques multiples ainsi que des gestes à visée thérapeutique , comme une toilette péritonéale ou le drainage d’un pyosalpinx. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

15. PRINCIPALES COMPLICATIONS Non ou insuffisamment traitées, les salpingites aigües peuvent se compliquées : • de pyosalpinx • de formes graves péritonéales (pelvipéritonite) • d’une inflammation chronique de la muqueuse tubaire ou d’adhérences péritubo-ovariennes, facteur de risque de GEU ou d’infertilité. • D’algies pelviennes chroniques, de dyspareunie profonde u d’irrégularité menstruelle. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

16. Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

17. Complications à moyen et/ou long terme des salpingites. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

18. Vue coelioscopique d’un pyosalpinx. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

19. TRAITEMENT DES SALPINGITES AIGUES Le traitement médical des salpingites est une urgence et doit être initié en hospitalisation. Il repose sur une poly-antibiothérapie bactéricide à large spectre et à bonne diffusion intracellulaire administrée par voie veineuse une fois les prélèvements réalisés puis réajustée à réception de l’antibiogramme. Le relais oral de cette antibiothérapie sera réalisé après 48 heures d’apyrexie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

20. L’antibiothérapie de 1ère intention repose sur l’une des associations suivantes : • Amoxicilline + Aminoside + Métronidazole • Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole • Amoxicilline-Acide clavulanique + Doxycycline • utilisation d’une Fluoroquinolone en cas d’allergie aux Béta-lactamines. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

21. Certaines mesures seront associées au traitement ATB : • ablation d’un DIU. • contraception orale pour mise au repos des ovaires. • protection des rapports sexuels (préservatif). • dépistage et traitement impératif du ou des partenaires. • déclaration obligatoire en cas d’infection gonococcique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

22. LES ENDOMETRITES • GENERALITES La pathologie infectieuse de l’utérus se subdivise en : • infection du col (cervicite) • infection du corps c.a.d de l’endomètre (endométrite). Une annexite correspond à une infection de la trompe de Fallope (salpingite) et de l’ovaire (ovarite). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

23. Une endométrite est rarement isolée. On appelle maladie inflammatoire pelvienne (MIP) l’association d’une endométrite et d’une annexite, pouvant à l’extrême évoluer jusqu’à l’abcès tubo-ovarien avec péritonite pelvienne, cause fréquente de stérilité. L’inflammation isolée de l’endomètre est appelée endométrite alors que l’atteinte des couches plus profonde de la paroi utérine correspond à une endomyométrite. Il est fondamental en clinique de faire la distinction entre endométrite puerpérale et endométrite non puerpérale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

24. ENDOMETRITES NON PUERPERALES Elles se rencontrent essentiellement au cours d’une maladie inflammatoire pelvienne à germes sexuellement transmissibles. Le groupe à risque est celui des femmes jeunes (en général de moins de 25 ans),sexuellement actives et changeant fréquemment de partenaires ou ayant déjà présenté des maladies sexuelles. Les autres facteurs de risque sont représentés par les actes intra-utérins (curetage, hystéroscopies) ou l’existence d’un corps étranger (stérilets, tumeurs bénignes ou cancéreuses). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

25. Une endométrite non puerpérale peut être pauci-symptomatique ( manifestations hémorragiques indolores isolées) ou être révélée par des douleurs pelviennes avec fièvre, malaise général et pertes vaginales anormales. L’examen gynécologique réveille une douleur à la mobilisation du col et à la palpation appuyée des annexes. L’examen au spéculum retrouve une importante inflammation du col. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

26. Les pathogènes les plus fréquemment responsables d’ENP ou de MIP sont : • C. trachomatis • N. gonorrhoeae • Streptocoques – Staphylocoques • Trichomonas vaginalis • Anaérobies • Actinomyces , en présence d’un stérilet • Mycobactérium tuberculosis. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

27. Le diagnostic d’endométrite peut être suspecté par l’échographie transvaginale mais le diagnostic de maladie inflammatoire pelvienne aigüe sera porté par la cœlioscopie qui en outre facilitera la réalisation de prélèvements microbiologiques. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

28. ENDOMETRITES PUERPERALES Elles correspondent aux infections endo-utérines contractées en suites de couches. Cliniquement, elles se manifestent par : • une subinvolution utérine • des douleurs utérines • des lochies nauséabondes • de la fièvre associée à une altération de l’état général • des céphalées. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

29. Les facteurs de risque d’endométrite puerpérale sont dominés par : • la réalisation d’une césarienne +++++ • une perte des eaux remontant à quelques jours • de multiples examens vaginaux lors de l’accouchement • des contrôles ou décollements placentaires manuels ou instrumentaux. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

30. L’endométrite puerpérale est le plus souvent pluri-microbienne. L’infection peut à la fois toucher la mère et le bébé. Une cervicite à Chlamydiae peut être responsable d’une conjonctivite et/ou d’une pneumonie atypique chez le nouveau-né. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

31. Le diagnostic d’endométrite puerpérale est avant tout clinique, l’échographie n’étant pas contributive chez une patiente en suites de couches. Si le tableau clinique est préoccupant et si est associée une douleur utérine latéralisée à droite, l’échographie garde tout son intérêt pour exclure une thrombose de la veine ovarienne , sachant que dans ce contexte l’examen clé reste la TDM. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

32. Lors que le diagnostic d’endométrite puerpéral est évoqué, sera réalisé un frottis vaginal pour examen microbiologique afin notamment de ne pas passer à côté d’une infection streptococcique ( fièvre puerpérale ). Il importera également d’exclure une infection urinaire par la réalisation d’un ECBU. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

33. TRAITEMENT DES ENDOMETRITES En post-partum, le libre écoulement des lochies est primordial pour prévenir l’infection endométriale. Un lever précoce et l’allaitement favorisent ce libre écoulement. En cas de stase des lochies, il est possible d’avoir recours aux utéro-toniques. Par contre en cas d’endométrite puerpérale avérée, les utéro-toniques sont indispensables. +++++ Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

34. Le traitement antibiotique des endométrites repose en 1ère intention sur une association couvrant les entérobactéries, les bactéries de la flore vaginale et les agents des IST. +++++ Seront utilisés les schémas suivants : • Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole pendant 14 jours ( schéma 1) • Céfoxitine + Doxycycline jusqu’à apyrexie et amélioration clinique puis relais par le schéma 1 pour une durée totale de 14 jours Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

35. De façon alternative pourraient être prescrites les associations suivantes : • Clindamycine + Gentamicine • Ofloxacine + Métronidazole. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente