I disturbi dell’umore

1. I disturbi dell’umore Palermiti Anna Lisa

2. DSM IV PRINCIPALI DISTURBI UMORE: Disturbo depressivo maggiore (unipolare) Disturbo bipolare (I - II) CLASSIFICAZIONE DISTURBI DELL' UMORE

3. Episodio depressivo maggiore Transitorio Due settimane Caratterizzato dalla presenza di un episodio depressivo, ricorrente, almeno due episodi a distanza di due mesi.

4. Episodio Depressivo Maggiore Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. 4) insonnia o ipersonniaquasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno 6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, quasi ogni giorno 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno 9) pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria. . I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto.

5. EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE • Genetico (gene dell’umore) • Anomalia neurotrasmettitori (i soggetti vulnerabili alla depressione sono iposensibili ai neurotrasmettitori) • Elevati livelli di cortisolo (ormone dello stress) • Elementi di stress (abbandoni, maltrattamenti) • Supporto sociale

6. Terapia psicologica • Iniziare dopo l’episodio depressivo Antidepressivi e terapia 10-20 % di successo Terapia Cognitivo comportamentale: si basa sull’utilizzo di tecniche volte a guidare il paziente verso una progressiva conoscenza dei meccanismi alla base del proprio funzionamento interpersonale. Procedure mirate a fornire abilità gestionali.

7. Terapia cognitiva orientata alla Mindfulness“del qui e ora” • Il termine indica uno stato mentale nel quale si pone attenzione al momento presente in maniera non giudicante. • Il paziente osserva i propri pensieri come fossero oggetti, con distacco emotivo.

8. Che cos’è la Mindfulness • Mindfulness viene dal buddismo theravada. La pratica theravada è un sistema efficace per esplorare i livelli più profondi della mente, unendo la tecnica di samatha (concentrazione e quiete mentale) alla vipassana (insight o chiara visione, presenza mentale). Per praticare lo sviluppo della consapevolezza non è necessario diventare buddisti: le pratiche sono universali, non dipendono da alcun sistema di credenze, né da alcuna ideologia

9. Mindfulness • La mindfulness si propone come tecnica – ma sarebbe più esatto definirla modalità di vita – in grado di aiutarci a ritrovare il presente. • Meta-consapevolezza, essere consapevoli di esserlo. Una capacità che distingue l’essere umano da tutti gli altri esseri viventi. Siamo tutti intrinsecamente mindful, ora più ora meno a secondo dei momenti e questa pratica che deriva dalla meditazione zen ci aiuta a coltivare e raffinare questo stato.

10. JonKabat-Zinn, il vero padre della Mindfulness la definisce:  “porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in modo non giudicante.”

11. Un monaco buddista, inseguito da una tigre, corre, corre, corre, fino a che davanti a un dirupo non cade. Si aggrappa all’ultimo secondo a una pianta e, sospeso, con la tigre che ancora lo minaccia, nota davanti a sé una pianta di fragole con una fragola rossa e matura e pensa: “Toh, una fragola!”.

12. Psicoterapia interpersonale L’attenzione non è rivolta al mondo interno della persona ma alle relazioni esterne: famiglia, colleghi di lavoro, amici • Interventi brevi di uno o due incontri a settimana o mensili • Funzionale per depressione lieve e lieve moderata • Perdite • Transizione di ruolo • Conflitto di ruolo • Deficit interpersonale

13. Psicoterapia familiare • Quando il soggetto depresso è un bambino o un adolescente

14. EPISODI MANIACALI Si caratterizza per un innalzamento abnorme del tono dell’umore. • L’umore è espansivo o irritabile • Deve perdurare almeno una settimana e compromettere la vita quotidiana • La prognosi non è ottimale: dopo il primo episodio il 90% ha ricadute e il 10% si suicida

15. 1-L’attenzione mostra deficit consistenti configurando un’estrema distraibilità, a causa della quale il paziente è portato a prestare attenzione a qualsiasi stimolo; ne consegue una scadente elaborazione cognitiva. 2- Fuga delle idee 3- Il linguaggio si configura in una logorrea digressionale: flusso di parole con struttura scarsamente logica e poco finalizzata.

16. 4- I contenuti del pensiero sono improntati ad una generica grandiosità oppure configurano spunti deliranti o veri e propri deliri megalomanici. Possibili varianti della tematica di onnipotenza: delirio genealogico, inventorio, mistico‐religioso, erotomanico, d’identità, persecutorio.

17. 5-E’ presente un incremento dell’iniziativa psicomotoria che può produrre un affaccendamento continuo e un iperattività disordinata e incongrua: il paziente dorme poco, si nutre irregolarmente, trascura l’igiene personale o viceversa si veste e si trucca in modo insolito e vistoso. 6-Il comportamento si caratterizza per una forte disinibizione, e per una riduzione delle capacità critiche. Questo può determinare condotte inopportune e inusuali, con gravi ripercussioni sulla vita di relazione interpersonale.

18. 7- Spesso il paziente compie spese elevate al di là delle sue reali possibilità finanziarie, per l’acquisto di generi di nessuna utilità personale e familiare; po’ anche indebitarsi e andare incontro a grandi problemi di natura economica e giuridica. 8- Le modalità di rapporto sono caratterizzate da un ridotto spazio relazionale e da una interazione in congruamente confidenziale e amichevole, che può sconfinare nell’invadenza o nell’aggressività.

19. Episodio ipomaniacale Meno grave dura almeno 4 giorni non compromette le azioni quotidiane e non richiede l’ospedalizzazione Episodio misto Alternanza di umore, caratteristiche dell’episodio maggiore alternate a quelle dell’episodio maniacale.

20. Disturbo bipolare • È il disturbo che presenta la più alta componente genetica. • I familiare di primo grado rischio del 10%

21. Caratterizzato da episodi maniacali / episodi misti (sintomi mania+depressione) più frequenti Umore euforico o irritabile + 3 ulteriori sintomi (4 se umore irritabile) Sintomi tali da pregiudicare il funzionamento sociale/lavorativo CRITERI DIAGNOSI FORMALEDSM IVEPISODIO BIPOLARE I

22. Trattamento • Stabilizzatori dell’umore • Il farmaco di eccellenza è il carbonato di litio • Il trattamento farmacologico è obbligatorio • il trattamento terapeutico a tre livelli: 1- aiutare nell’accettazione 2-aiutare a fronteggiare le fasi depressive 3-aiutare la famiglia a mantenere l’omeostasi

23. Stabilizzanti • Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. • Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

24. Disturbo Bipolare Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento mania umore normale Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti depressione

25. Disturbo bipolare • Disturbo bipolare I: uno o più episodi maniacali • Disturbo bipolare II: uno o più episodi maniacali maggiori

26. EPIDEMOLOGIA Il Disturbo Bipolare I è meno comune del disturbo bipolare maggiore, con una prevalenza nel corso della vita, dell’1%. La prevalenza è pressoché uguale per uomini e donne: M=F L’esordio del Disturbi Bipolare I è più precoce rispetto a quello del disturbo depressivo maggiore (dall’infanzia fino ai 50 anni e oltre), con un’età media di 30 anni.

27. Il Disturbo Bipolare Il Disturbo Bipolare con la sua grande prevalenza nella popolazione e le sue infinite manifestazioni psichiche e somatiche costituisce il centro della Psichiatria e una grave malattia per il paziente e la sua famiglia.

28. Il temperamento del maniaco-depressivo lo porta a fare tutto ciò che scatenerà la sua malattia

29. Clinica del disturbo bipolare TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo maniacale quindi di intensità tale da determinare un’importante alterazione del funzionamento che frequentemente comporta la necessità di cure in regime ospedaliero TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di intensità lieve o moderata comunque tale da non determinare la completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo.

30. Genetica e Disturbo Bipolare • Lo studio degli alberi genealogici dei pazienti ha dimostrato che il Disturbo Bipolare è una malattia familiare, e questo fa pensare che esista una predisposizione genetica, anche se un gene specifico non è stato individuato. • Il rischio sembra essere cumulativo: più persone in una famiglia ne soffrono, più è probabile che un nuovo membro ne soffra. • Se un genitore soffre di un disturbo bipolare i figli hanno circa il 10% di contrarlo, rischio che cresce considerevolmente se entrambi i genitori ne soffrono

31. Genetica e Disturbo Bipolare • La genetica non potrà raccontarci tutta la storia del Disturbo Bipolare, infatti studi su gemelli identici, che condividono lo stesso patrimonio genetico,indicano che anche altri fattori contribuiscono a scatenare la malattia. • Le ricerche più recenti avvalorano inoltre l'ipotesi che non esista un singolo gene responsabile ma piuttosto che molti geni agiscano assieme generando una predisposizione su cui si innestano fattori scatenanti ambientali.

32. Genetica e Disturbo Bipolare • I geni determinerebbero una vulnerabilità del sistema nervoso, e , pertanto, particolari stress emotivi come l’inizio dello studio o del lavoro, il distacco dalla casa materna, l’inizio o la fine di una relazione o la morte del partner possono precipitare una crisi. • Geni in comune con la schizofrenia i parenti di primo grado (genitori, figli o fratelli) dei pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare hanno un’alta probabilità di andare incontro all’una o all’altra patologia; • Identificata una mutazione nel gene DAT (dopamine transporter) specificamente associata al disturbo bipolare, ma non alla schizofrenia e alla depressione

33. Negliultimi 20-25 annisi è radicalmentetrasformatoilconcettualizzareildisturbobipolare. 1) Dapatologiarara a disturboabbastanzadiffusonelle sue variemanifestazioni (20% dituttiidisturbidell'umore ) 2) Dapatologiarelativamentetardiva a disturboche ha invece un esordioprecoce ( infanzia, adolescenza ) 3) Dapatologia a decorsoepisodico, con intervalliliberitra un episodio e l'altro, a disturbotendenzialmentecronico con frequentesintomatologia residua interepisodica 4) Dapatologia ad esitopiuttostofavorevole a disturbo ad esitospessoseverosiadalpuntodi vista psicopatologicochepsicosociale 5) Dapatologiaditrattamentorelativamentesemplice ( LITIO ) a disturbospessoresistenteallaterapia con frequentenecessitàdicombinarepiùfarmaci e con problemipeculiarinellevariefasidimalattia 6) Disturbo in cui oltreall'approcciofarmacologicorivestonoimportanzafondamentale le diverse tecnichepsicoterapeutiche e psicoeducazionalied in cui rivesteimportanzafondamentalel'approcciointegrato M.MajIntroduzione al Congresso "La terapia a lungotermineneipazientibipolari "

34. La psicoriabilitazione del disturbobipolaresiidentifica con iltrattamentointegrato a lungotermine L'approcciointegrato (interventofarmacologico – psicoterapia – interventipsicoeducazionali e psicosociali ) si è rilevatopiùefficacedella sola terapiafarmacologicaneltrattamentodeidisturbidell'umore Importanzafondamentalenellacura del disturbobipolarerivestono le qualitàumane e relazionali del terapeuta (flessibilità; elasticità; capacitàdiadattamento )

35. «Il paziente con disturbobipolarecerca con grandepassionetutte le cosechefanno male a lui e soprattuttoallasuamalattiapuravendo un sistemanervosomoltoreattivoaglieffettidellesostanze» ( A. KouKopoulos ) INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI

36. SUL SINGOLO PAZIENTE SU GRUPPI DI PAZIENTI PRINCIPALI OBIETTIVI Aumentareillivellodiinformazione e consapevolezzasullamalattia, sulpossibiledecorso, sulleconseguenze Aumentareillivellodiinformazionesulleterapiefarmacologichedisponibili; sull'efficacia del Litio e deglialtristabilizzatoridell'umore Informaresuglieffetticollaterali e come affrontarli Coinvolgereimembridellafamiglianeiprocessipsicoeducativi ( valorizzaregliaspettipositivi ) Individuazionedeglieventistressanti, deiprimisintomi e come fronteggiarli Aumentare la capacitàdidistingueretraaspettidellapersonalità e disturbiconnessiallamalattia Promozionedicondizionidi vita igieniche (movimento – alimentazione – sonno ) L'INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE

37. L'interventopsicoeducazionale sui pazientipuòessereaffiancatoda un gruppopsicoeducazionale per ifamiliari I gruppipsicoeducazionalipossonoevolvere in gruppidiautoaiuto NELLA PSICOEDUCAZIONE DI GRUPPO

38. Kay Jamison, Rapidaviene la notte Luana De Vita, Mio padre è un chiccodigrano GiannaSchiavetti, La schizofrenia non esiste e se esistesse, iovorreiaverla.

39. I disturbi del Tono dell’Umore • Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori • Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. • Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per altri Disturbi Depressivi • Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori. • Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale. • Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore. • Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione • Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale. • Il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina. • Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico.

40. IL SUICIDIO • In Italia il 13,5 su 100.000 • Parasuicidio si intende qualsiasi atto a esito non fatale in cui un individuo provochi deliberatamente danno a se stesso. • In questi casi lo scopo è una richiesta di aiuto

41. Ideazione del suicidio • La sofferenza e il senso di disperazione presenti in un episodio depressivo possono indurre la persona a ritenere la morte preferibile alla propria condizione. • Il paziente non riesce a credere che la sua situazione sia temporanea, non ricorda un periodo felice, si lascia curare per far piacere agli altri ma per lui il suicidio l’unica soluzione

42. Allo psicologo viene richiesta la valutazione dell’ideazione del suicidio • “Nei momenti più tristi le capita di pensare di farla finita”?

43. Conoscenzadeifattoriclinicidirischiosuicidario Sessomaschile Storiafamiliaredisuicidio Esordioprecocedellamalattia Precedentitentatividisuicidio Comorbidità con abusodisostanze Episodidepressivimisti Life-events ( divorzi, perdita del lavoroecc.) Stato non coniugale – vivereda soli Non aderenzaallaterapia – sospensionedellaterapia Fattoriclimatici: primavera o inizio estate INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA

44. Non eludereilproblema ma trattarloapertamenteesistenza o menodi un piano per ilsuicidio o tentativiprecedenti Non esprimeregiudizi o valutazionimorali Trattamentopatologiapsichiatrica Coinvolgimentofamiliare Eventualeospedalizzazione Aiutareilpaziente a costruire UN PIANO PER LA VITA INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA

45. « Sonosopravvissutaperchèimedicisipreoccupavanodi me e unodilorocredeva in me quandoio non credevo in nulla; stare tranquillamenteseduti in una stanza diconsultazione e parlare con qualcunopuò non sembrareallagenteunacosaeroica o drammatica. In medicinacisonomoltimodi per salvareuna vita. Questoè unodiessi» Dallibro « Al dilàdiogniragione » diMauray Coat scrittriceinglese

46. Vitalità ...di tutte le forze naturali, la vitalità non si può trasmettere...la vitalità Non attecchisce mai. Si ha o non si ha, come la salute o gli occhi marroni o l’onore o la voce baritonale. F. Scott Fitzgerald: The Crack-Up 1936