1.07k likes | 1.65k Views
Ekstrapulmoner TB’lu Hastaya Klinik Yaklaşım. Prof Dr Ali Mert. İÜ CTF Enfeksiyon Hastalıkları AD (4-2009). TB insidansı: Dünya 3’e ayrılıyor. I-Yüksek insidans >100/100.000 II-Orta insidans 20-100 / 100.000 Ülkemizde TB: ~50 / 100.000 ~30 .000 olgu/yıl III-Düşük insidans
E N D
Ekstrapulmoner TB’lu Hastaya Klinik Yaklaşım Prof Dr Ali Mert İÜ CTF Enfeksiyon Hastalıkları AD (4-2009)
TB insidansı: Dünya 3’e ayrılıyor I-Yüksek insidans >100/100.000 II-Orta insidans 20-100 / 100.000 Ülkemizde TB: ~50 / 100.000~30.000 olgu/yıl III-Düşük insidans <20/100.000
Hastalık, Asya ve Afrika’da salgın yapmıştır. Özellikle Sahra Güneyi Afrika’da HIV ile birlikte çok tehlikeli boyutlardadır.
DSÖ ‘Küresel TB Raporu’ 2009 • 2007’de olası olgu sayısı ~ 10 milyon (insidans: ~ 150/100.000) • Bunların 1.5 milyonu HIV (+)’dir; HIV (+)’lerin de %80’i Afrika’dadır • 2007’de olası prevalans ~ 14 milyon (prevalans: ~ 200/100.000) • 2007’de olası ölüm sayısı ~ 1.5 milyon (~ 20/100.000)
2007 yılı bölgelere göre tüberküloz olgu hızları (100.000 nüfusta), VSD kayıtları
Verem savaşı dispanserlerine 2007 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı
Ekstrapulmoner TB; • Her hekim kendi uzmanlık alanına göre genel tıp bilgisini canlı tutmalıdır • Her hekim kendi uzmanlık alanına göre ekstrapulmoner TB bilgisini canlı tutmalıdır • Ayırıcı tanıya enfazla giren hastalık ekstrapulmoner TB’dur Ali MERT
Günlük hekimlikte ayırıcı tanıya girdiği klinik tablolar; • NBA • LAP (izole ve/veya sistemik) (yüzeyel / derin) • Crohn hastalığı • EN • Kronik menenjit sendromu • Monoartrit / spondilodiskit • Antibiyotiklerle iyileşmiyen deri lezyonları • Epididimit / orşit • Serözitler (plevral sıvı / perikardit / asit) • Hematüri ve/veya steril piyüri Ali MERT
TB olgularının klinik form dağılımı (Yıllık) I- Akciğer%80 II- Akciğer dışı %20 (İlk 6’sı; %30-5; %90) 1-TB lenfadenit %31( Tüm TB olgularının ~ %6) 2-TB plörezisi %23 3-Genitoüriner TB %12 4-Kemik-eklem TB %10 (çoğunluğu spondilodikit) 5-Miliyer TB %7 (Tüm TB olgularının %1) 6-TB menenjit %5 ( Tüm TB olgularının ~ %1) 7-TB peritonit %3 8-Diğer formlar %10 Rieder et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51 Özkara ve ark. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87
Kliniğimizde son 28 yılda (1981-2008) izlenen ekstrapulmoner TB olguları (n=500) 1-TB LAP: 100 2-TB menenjit: 80 3- Kemik eklem TB’u: 73 (çoğunluğu spondilodiskit) 4- Milier TB: 68 5-TB plörezi: 50 6-TB peritonit: 45 7- Mediastinal TB LAP: 20 8- Deri TB’u: 17 9- TB perikardit: 12 10-Renal TB: 7
Ekstrapulmoner TB olgularımız 11-TB poliserozit: 6 12-GİS TB’u: 6 13-Meme TB’u: 2 14-Sakroiliak eklem TB: 3 15-Nazofarenks TB:1 16-Parotis bezi TB: 4 17-Sürrenal TB: 2 18-Genital tüberküloz: 1 19-Lokalize hepatik TB : 2 20-Piyomiyozit: 1
Ekstrapulmoner TB’da Tanı; Tanı yöntemleri klinik formuna göre değişiklik gösterebilir • Klinik • Radyolojik • Mikrobiyolojik inceleme Sıvı: EZN, LJ, MGİT, Bactec, PCR • Patolojik inceleme Histopatolojik tanı
Ekstra pulmoner TB: Kliniği Klinik formuna göre değişir • TB LAP Servikal LAP • TB menenjit Ana kliniği; baş ağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği • Milier TB Ana kliniği NBA • Üriner sistem TB Ana kliniği NBA veya steril piyüri veya hematüri • Spondilodiskit Ana kliniği ağrı Mert et al. Respirology 2001; 6: 217-24. Mert et al. Acta chi belg 2002; 102: 118-21
Biyopsi (doku) örneği • Patolojik inceleme • Mikrobiyolojik incelemeUnutulmamalı EZN PCR Kültür
Geleneksel tanı testleri; Klinik örnekler Sıvı / doku • EZN boyası • Kültürler Lowenstein-Jensen besi yeri (LJ besiyeri) (Katı) MGİT (Mycobacterial Growth Indicator Tube) (Sıvı) • Histopatolojik inceleme
EZN ile TB etkenin görünümü (Mavi zemin üzerinde kırmızı çomaklar)
Yeni tanı testleri • Nükleik asit amplifikasyon testleri NAT (PCR) • Serolojik testler Rutine giremedi 1-Antikor ve antijen taini; rutine giremedi 2-Lipoarabinomannan taini (balgam ve idrarda) Ümit verici • Hızlı kültür sistemleri TK kültürü Bactec Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 413-22. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 423-32.
TB tanısında PCR’nin yeri (In-hause PCR ve Ticari kitler) • ml’de 10 basili belirliyebilir • Duyarlılığı EZN’den fazla, kültüre yakın • Özgüllüğü yüksek • PCR’nin ana kullanım yeri; Balgamda ARB (+)’ liğinin M. tuberculosis’den olduğunu doğrulamak için • PCR ölü basilleri de amplifiye edebilir; Ölü olanları canlılardan ayıramaz; bu nedenle tedavi alanlarda yapılmamalıdır Proc Am Thoroc Soc 2006; 3: 103-10.
Akc ve akc dışı TB tanısında PCR’nin yeri;5 meta-analiz sonucunun yorumu • Duyarlılığı Düşük ve değişken (>%50) • Özgüllüğü ise Yüksek (>%95) Proc Am Thoroc Soc 2006; 3: 103-10.
TB granülomlu dokularda PCR’nin yeri • Duyarlılık: %37 (14/38) Mert et al. Respirology 2003; 8: 548
TB tanısında kültürün yeri • Kültür EZN’den daha duyarlıdır çünkü; EZN ml’de 5000-10.000 basili Kültür ise ml’de 10-100 canlı basili saptayabilir • Kültürde üreme zamanı Sıvı besi yerlerinde; 1-14 gün Katı besi yerlerinde ise; 14-45 günde üreme olur • Kültürün Duyarlılığı > %80 Özgüllüğü > %98
TB besi yerleri • Katı Löwenstein-Jensen (manuel) TK besiyeri (otomatize) (Yeni tanı testi) • Sıvı MGİT 960 Bactec (Yeni tanı testi)
Nonradyometrik tam otomatize TB hemokültür sistemleri • Ateşli ve kavernli akc TB’da üreme oranı %20 • Milier TB’da üreme oranı %70 Mert et al. Respirology 2006
TBM • Epidemiyolojisi • Patogenezi • Kliniği • Ayırıcı tanı • Tedavisi • Prognozu
TBM • Tüm TB olgularının %1’i TB menenjit
TBM: Patogenezi • Tüberküllerin subaroknoid aralığa açılmasıyla oluşmaktadır
TBM: Tanı • Klinik • BOS incelemesi • Nöroradyoloji: Kranyal BT / MR
TBM: Klinik tablo • Akut menenjit sendromu (<7 gün) • Subakut menenjit sendromu (1-4 hafta) • Kronik menenjit sendromu (>4 hafta)
TBM: Klinik bulgular-1(3 başlık altında toplanabilir) • Klasik menenjit bulguları (ateş / başağrısı / ense sertliği) • Kişilik ve / veya bilinç değişikliği • Kranial sinir tutulumu ve / veya fokal nörolojik defektler
TBM: Klinik bulgular-2 1-Ateş / baş ağrısı / ense sertliği ; ~ %80, ~ %80, ~ %80 2-Kişilik ve / veya bilinç değişkliği; >%50 3-Brudzinski / Kernig belirtisi; ~ %50 4-Kranial sinir tutulumu bulguları; ~ %50 Sıklıkla; 6 (abdusens),4 (troklear), 2 (optik), 3 (okülomotor 5-Fokal nörolojik bulgular; ~ %25 6-Serebellar sendrom ve piramidal yol bulguları
TBM: Tipik triad BOS bulguları (~80) • Orta düzeyde lenfositik pleositoz (genellikle <500) Başta %25 olguda geçici nötrofilik pleositoz görülür • Orta düzeyde protein artışı (200) • Orta düzeyde glikoz düşüklüğü (50 mg) Özellikle başta %15 olguda düşük olmayabilir
TBM: BOS’un mikrobiyolojik incelemesi • BOS ARB (+)’lik oranı: <%20 • BOS kültür (+)’lik oranı: > %50 • BOS PCR: Duyarlılık >50, özgüllük > %95 • BOS ADA: Duyarlılık >50, özgüllük > %75 • BOS’da antijen: Duyarlılık >50 • BOS’da antikor: Duyarlılık >50 • BOS’da tüberkülostearik asit: Duyarlılığı ve özgüllüğü >%90
TBM: Nöroradyolojik bulgular (tetrat) Kontrastlı MR > BT • Bazal menengslerde kalınlaşma • Tüberkülom • Hidrosefali • Enfarktlar
TBM: Bazal menengslerde kalınlaşma ve / veya tüberkülom görülme • Duyarlılığı ~ %90 • Özgüllüğü ise %100
TB tanısı: PPD deri testi • TBM’de PPD deri testi pozitifliği > % 50
TBM: Akc grafisi • ~%30 olguda aktif akciğer TB’u bulguları var
Kronik menenjit sendromu: Ayırıcı tanı • Enfeksiyöz menenjitler 1-TBM 2-Bruselloz memenjiti 3-Sifilitik menenjit 4- Kabakulak menenjiti 4- C. neoformans menenjiti BOS bulguları TBM ile aynı • Nonenfeksiyöz menenjitler 1-SLE 2-BS 3-Sarkoidoz 4-Malignensi
Brucella menenjiti • Bruselloz ülkemizde TB kadar sıktır • Brusellozlu ve TB’lu olguların %1’inde menenjit görülmektedir • TBM demeden önce RB tarama testi yapılmalıdır
Sekonder (dissemine) sifiliz menenjiti • Olgularda genellikle (%90) makül / makülopapüler raş görülür • Olguların %1’inde semptomatik menenjit görülür • BOS’da lenfositik pleositoz ve protein artışı vardır (%25) • Serumda VDRL (RPR); %70-100, TPHA ise; %50-85 oranında (+)
Kronik menenjit sendromu: Nonenfeksiyöz nedenler • Behçet hastalığı (BH) (rekürren menenjit ) (tanı ölçütleri) • SLE (Tanı ölçütleri var) • ESH (nötrofilik pleositoz) • Sarkoidoz (tanı ölçütleri) (TBM gibi BOS bulguları) • Menenjitis karsinomatoza
BH: %5 MSS tutulumu (Nöro-BH) • Meningeal irritasyon sendromları (<%1) BOS bulguları Açılış basıncı artmış Pleositoz Protein artışı Bazen glikoz düşüklüğü
Nöro-BH: Tanı koyma bulguları • Genç erkek • BH öyküsü olabilir veya olmıyabilir • Baskın olarak motor / mental klinik tablo • BOS: nötrofilik pleositoz > lenfositik pleositoz • MR bulguları; beyin sapından bazal ganglionlara kadar uzanan Sedaroğlu P. J Neurol 1998; 245: 197-205
SLE: Nörolojik tutulum (%60) • ~%1 aseptik menenjit • BOS bulguları 1-Protein yüksekliği (%50) 2-Lenfositik pleositoz (%30) 3-Oligoklonal bandların varlığı ve IgG sentezinde artma
Kanserli bir olgu:Bilinç değişikliği ve / veya ense sertliği varsa • Hiperkalsemi • MSS metastazı • Menenjitis karsinomatoza • Enfeksiyonlar Kanserli bir hastada menenjit bulguları varsa aksi kanıtlanmadıkça enfeksiyöz kabul edilmelidir (öncelikle bakteriyal, immünsüpreselerde L. monocytogenes, C. neformans gibi)
TBM: Prognoz • TB’un en ciddi klinik formu • Tedavisizlerde mortalite %100 (genellikle 2 ay içinde ) • Tedavi edilenlerde mortalite ~ %25 • Yaşıyanların~ %25 sekel
TBM: Kötü prognoz göstergeleri • Tedavide gecikme • Ciddi nörolojik tutulum (koma)
TBM: Nörolojik sekeller (~%25) • Hemiparezi • Paraparazi • Kuatriparezi • Afazi • Demans • Kranial sinir felci • Körlük • Sağırlık • Epilepsi (konvülziyon) (%0-38; çocuklarda fazla) • Öğrenme yeteneğinde bozulma (mental gerilik) • Hidrosefali • Hipotalamik ve hipofizer bozukluklar
TBM: Tedavi • Anti-TB tedavi • KS • Obstrüktif hidrosefali Ventrikoperitoneal şant