Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları EPİDEMİYOLOJİ ve TANI

1. Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi YaklaşımlarıEPİDEMİYOLOJİ ve TANI Dr. A. Metin GÖRGÜNER Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TORAKS DERNEĞİ 8.YILLIK KONGRESİ 27 Nisan – 1 Mayıs 2005

2. EPİDEMİYOLOJİ TORAKS DERNEĞİ 8.YILLIK KONGRESİ 27 Nisan – 1 Mayıs 2005

3. Akciğer Kanseri:Hala önemli bir sorun ! • Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm • En yüksek mortalite oranları; Batı Avrupa, Erkekler • Tüm kanser ölümleri içinde; Erkek: % 31 - Kadın: % 25 • Ortalama sağ kalım; Yaklaşık 8 ay • Toplam 5 yıllık sağkalım oranı; % 8 % 15 • Çoğu kere ileri evre olgular

4. Klinik seyir daha agresif seyretmesine rağmen, KHAK epidemiyolojisigenel olarak KHDAK’ninkine benzerdir Sigara içimi ile yakından ilişkilidir

5. Sigara – Akciğer Kanseri ilişkisiEpidemiyolojik Çalışmalar • İlk araştırmalar Nazi Almanyasından • 1950’lerde İngiltere ve ABD’de olgu-kontrol metodu ile güçlü ilişki saptanması • İngiltere, ABD’deki öncü kohort çalışmalar • 1962’de Royal College of Physicians raporu • 1964’de US Surgeon General raporu • 1986’da Pasif içicilik ile ilgili ilk rapor Wingo PA et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 675-90.

6. Pasif Sigara İçimiEpidemiyolojik Çalışmaların Meta-analizi Erişkinlerde maruziyet prevalansı: % 40 Evde : toplam RR 1.25 (% 95 CI: 1.15 – 1.37) İşyerinde : toplam RR 1.17 (% 95 CI: 1.04 – 1.32) Önemli bir çevresel karsinojen Boffetta P. Scand J Work Environ Health 2002; 28: 3040.

7. Diğer nedenler • Çevresel veya mesleki kanserojenler; radon, arsenik, asbest, kromatlar, nikel, berilyum, klorometileterler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar • Bina dışı hava kirliliği • Bina içi hava kirliliği; radon, asbest, sigara, pişirme araçları • Diet • Genetik faktörler Moleküler epidemiyoloji

8. Akciğer kanserleri içerisinde KHAK’li hastaların oranı1986’da % 17.41998’de % 13.8 Page NC et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 305a.

9. ABD’de 1930 – 1998 arasında Akciğer Kanseri Mortalite Oranları Alberg AJ, Samet JM. Chest 2003; 123: 21S-49S.

10. Wingo PA et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 675-90.

11. Avrupa’da Değişen Epidemiyoloji • İnsidans, tedavi ve sağkalımdaki değişimlerin tanımlanması • European Cancer Incidence and Mortality (EUROCIM) veritabanı (İnsidans oranlarındaki eğilimler, 1978 – 1997) • EUROCARE veritabanı (Relatif sağkalım oranları) • Eindhoven Cancer Registry (Histoloji ve yaşa göre tedavi ile relatif sağkalımdaki değişimler, 1970 – 1997) Janssen M and Coebergh JW. Lung Cancer 2003; 41: 245-58.

15. Sonuç • İnsidans 70’lerden sonra dramatik değişmekte • Erkeklerde; Danimarka, Finlandiya, Almanya, İtalya, Hollanda, İsviçre ve İngiltere’de 80’lerin başından itibaren • Erkeklerde; Estonya, İtalya, Hollanda, Polonya,İskoçya’da hala çok yüksek insidans • Erkeklerde; İzlanda, Norveç ve İsveç’te nispeten düşük • Kadınlarda; giderek artmakta ve halen yükselmekte • Kadınlarda; Danimarka, İngiltere, İskoçya’da artış • Kadınlarda; Hollanda, Macaristan, Norveç ve İsveç’te akciğer kanseri mortalitesinde ciddi artış Janssen M and Coebergh JW. Lung Cancer 2003; 41: 245-58.

16. Histolojik alt tiplere göre • Bazı ülkelerde tanımlanamayan tümör oranı yüksek • Erkeklerde; önceleri skuamöz tip ve KHAK sık görülürken, son yıllarda adenokarsinomda artış • Kadınlarda; tüm alt tiplerde artış olmakla birlikte, adenokarsinom nispeten daha yaygın • Erkeklerde; İngiltere ve İtalya’da KHAK’de artış Janssen M and Coebergh JW. Lung Cancer 2003; 41: 245-58.

17. Janssen M and Coebergh JW. Lung Cancer 2003; 41: 245-58.

18. Pattern of Lung Cancer in Turkey, 1994 – 1998 • 16 Merkez, Toplam 11.849 akciğer kanseri olgusu • Erkek: % 90.4, Kadın: % 9.6 • Ortalama yaş: 58.4 (46 – 65) • Smoker: % 77.9, Ex-smoker: % 10.8 • Çevresel asbest maruziyeti: % 1, KOAH: % 18.1 • KHAK oranı: % 20.5 Sınırlı evre: % 37.9 Yaygın evre: % 62.1 Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Respiration 2002; 69: 207-10.

19. Türkiye’nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi (Halen devam etmekte…) • Toplum tabanlı insidans çalışması • Epidemiyolojik, klinik ve tedavisel özellikler • İnsidans çalışması yapılacak iller: İzmir, Bursa, Erzurum, Trabzon, Antalya, Diyarbakır, Sivas • İnsidans çalışması dışındaki iller: Ankara, İstanbul • İl sorumluları, Yardımcı araştırmacılar • Türkiye Koordinatörü: Doç. Dr. Tuncay GÖKSEL • Araştırma zamanı: 01.01.2005 – 31.12.2005 Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group

20. TORTUM ŞELALESİ - ERZURUM

21. TANI TORAKS DERNEĞİ 8.YILLIK KONGRESİ 27 Nisan – 1 Mayıs 2005

22. Hastaların % 90’ından fazlası ilk başvuru sırasında semptomatiktirve göğüs radyografisi ile tanıdan şüphelenilir

23. Yeni Tanı Konulmuş 678 Olguluk bir Seride * • % 6 asemptomatik • % 27 primer tümöre ait semptomlar • % 67 nonspesifik sistemik semptomlar veya metastatik hastalığı gösteren spesifik semptomlar * Carbone PP et al. Ann Intern Med 1970; 73: 1003-24.

24. Primer Tümöre ait Semptom ve Bulgular Semptomlar ve Bulgular Sıklık Oranı (%) Öksürük 8 – 75 Kilo kaybı 0 – 68 Dispne 3 – 60 Göğüs ağrısı 20 – 49 Hemoptizi 6 – 35 Kemik ağrısı 6 – 25 Çomak parmak 0 – 20 Ateş 0 – 20 Halsizlik 0 – 10 VCS obstrüksiyonu 0 – 4 Disfaji 0 – 4 Wheezing ve stridor 0 – 2 Beckles MA et al. Chest 2003; 123: 97S-104S.

25. Ekstratorasik Metastaz Semptom ve Bulgular • Kemik tutulumuna bağlı ağrı • Karaciğer tutulumuna bağlı halsizlik ve kilo kaybı • Adrenal bezler ve para-aortik lenf nodu tutulumu • Beyin ve spinal kord tutulumuna bağlı bulgular • Lenf nodu tutulumu (supraklavikuler) • Cilt tutulumu Beckles MA et al. Chest 2003; 123: 97S-104S.

26. Endokrin Paraneoplastik Sendromlar • KHAK’de Ektopik hormon üretimi Anormal üretim (%) Klinik (%) ACTH % 24 – 38 0 – 1 Alfa-MSH % 19 0 – 1 Beta-endorfin % 45 0 Lipotrofin % 54 0 ADH % 17 – 48 1 – 12 Oksitosin % 30 0 Kalsitonin % 40 – 73 0 – 3 Paratiroid hormon % 27 0 – 8 Beta-hCG % 33 0 Gastrin % 20 0 Glukagon % 11 0 Havemann K et al. SCLC, Berlin, Springer-Verlag, 1985:65.

27. Nörolojik Paraneoplastik Sendromlar • Lambert-Eaton miyastenik sendrom • Periferik nöropati • Kortikal serebellar dejenerasyon • Limbik ensefalit • Visual paraneoplastik sendrom • Nekrotizan miyelopati

28. Radyolojik İnceleme • Tanıda önemli • KHAK genellikle santral yerleşimli • Sıklıkla bulky hiler ve mediastinal lenf nodları • Düzensiz kenarlı parenkimal kitle (% 41’e kadar) • Kaviteleşme nadir • Mediastinal invazyon sık Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J 2002; 19: 722-42.

29. Pozitron Emisyon Tomografi • KHAK’de çalışma sayısı sınırlı • Klinik çalışma dışında rutinde kullanılmasıönerilmez(D)* * ACCP Evidence-based guidelines Chest 2003; 123: 1s-337s

30. Tüm bu bulgularla KHAK’den şüphelenilirse uygun tanısal yöntemlerle tanıya ulaşmak oldukça kolaydır

31. Tanısal Yöntemler • Balgam sitolojisi(ort. %66 duyarlık, %99 özgüllük; duyarlık santral lezyonlarda % 71, periferikte % 49) • Bronkoskopi(ort. duyarlık santral lezyonlarda % 88, periferikte % 69) • İnce iğne aspirasyonu (lenf nodu, metastaz) • Torasentez / Torakoskopi • Kemik iliği aspirasyon ve biopsisi (LDH yüksek ya da sitopeni varsa)

32. Hücre Tipi Doğruluğu Değişik tanısal yöntemlerin(Bronkoskopi, TTİA, Balgam sitolojisi) KHAK ile KHDAK arasındaki ayırımda tanısal hatası nedir ?

33. Bir Meta-analiz Çalışması * * Schreiber G and McCrory DC. Chest 2003; 123: 115S-128S.

34. 21 Çalışmanın Meta-analiz Özeti * • 21 çalışmada: Toplam 6305 hasta • TTİA, Balgam, Fırçalama, TBİA • KHAK oranı 0.03 – 0.25 arasında değişmekte • KHAK vs KHDAK ayırımında Genel Tanısal Doğruluk: 0.98(0.94 ile 1.0 arasında değişmekte) • KHDAK tanısında hata oranı ort. 0.02(0 – 0.07) • KHAK tanısında hata oranı ort. 0.09(0 – 0.33) * Schreiber G and McCrory DC. Chest 2003; 123: 115S-128S.

35. ACCP Rehberi Önerisi • Klinik ve radyolojik olarak kuvvetle KHAK düşünülen olguda en kolay tanı yöntemi (balgam, bronkoskopi, TTİİA) seçilmelidir (B) • KHAK için sitolojide tanı yanlışlıkları söz konusu olabilir. Klinik ve radyoloji desteklemiyorsa ileri inceleme yapılmalıdır (A) • KHDAK için sitoloji (balgam, bronkoskopi, TTİİA) güvenilirdir (B) * ACCP Evidence-based guidelines Chest 2003; 123: 1s-337s

36. Tümör Belirteçleri Akciğer Kanseri için ideal bir belirteç yok ! • SCC • CEA KHDAK • CYFRA, TPA, TPS • NSEKHAK European Group on Tumor Markers. Anticancer Res 1999; 19: 2785-820.

37. Nöron Spesifik Enolaz (NSE) • Düşük sensitivite (özellikle sınırlı hastalıkta) • Diğer daha az spesifik belirteçlerle kombinasyon • Plazma ya da serum örneği toplamada sorunlar Trombositler ve eritrositlerdeki NSE Hemolizli örneklerden sakınılması Toplanan kanın 4 o C de saklanması Serumun bir saat içinde ayrılması Ando S et al. Anticancer Res 2004; 24: 1941-6.

38. Nöroendokrin Belirteçler • Gastrin releasing peptide (GRP) • Nöron spesifik enolaz (NSE) • Kromogranin A (CgA) • Sinaptofizin • Kreatinin kinaz BB • Bombesin • Nöral hücre adhezyon molekülü (NCAM) Pujol JL et al. Lung Cancer 2003; 39: 131-38.

39. Yeni bir belirteç: ProGRP • Benign hastalıklar % 5 hafif derecede artış (<75 pg/ml) Renal yetersizlik ve GF bozukluğu • Malign hastalıklar % 5 orta derecede artış (50 – 120 pg/ml) Nöroendokrin maligniteler ve renal yetersizlik • KHDAK % 4 artış (>120 pg/ml) Squamöz tümörlerde daha yüksek • KHAK Sınırlı hastalıkta % 60 – 70 Yaygın hastalıkta % 75 – 90 Molina R et al. Clinical Biochemistry 2004; 37: 505-11.

40. Molina R et al. Clinical Biochemistry 2004; 37: 505-11.

41. Nöroendokrin Tümörlerde Tanı Kriterleri * * Travis W et al. WHO International Histological Classificaton of Tumours, Springer, 1999.

42. ÇOBANDEDE KÖPRÜSÜ – Erzurum, Hasankale İlhanlı hükümdarı Gazan Han’ın Veziri Emir Çoban Noyin tarafından 1297 – 1298 yılları arasında yaptırılmıştır Sabrınız için teşekkürler…