EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA

1. EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA Iniciar la presentació

2. L’exploració neurològica pot arribar a ser molt complexa, però ben sistematitzada pot realitzar-se fàcilment. Els punts fonamentals són l’exploració de l’estat de consciència, de les funcions superiors, la sensibilitat superficial i profunda, la força i motricitat, els reflexos, la coordinació, les característiques de la marxa i els moviments anormals. Adquireix especial rellevància l’exploració dels parells cranials i el fons d’ull. Els objectius fonamentals de l’exploració neurològica són detectar alteracions en les esmentades funcions i fer un diagnòstic sindròmic però també del nivell on se sospita que s’ha produït una lesió responsable dels símptomes.

3. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració del 1r parell cranial Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració del primer parell cranial Exploració del 2n parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració del segon parell cranial i conèixer els optotips d’Snellen Ser capaç de fer un fons d’ull Exploració dels parells cranials 3r, 4t i 6è Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP Capacitat de fer l’exploració de la motilitat ocular extrínseca Capacitat de fer l’exploració del reflex fotomotor Capacitat de fer l’exploració del reflex fotomotor conjugat Capacitat de fer l’exploració de l’acomodació i la convergència Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

4. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració del 5è parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la branca sensitiva del cinquè parell cranial L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la branca motora del cinquè parell cranial Exploració del 7è parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració del setè parell cranial Capacitat de reconèixer la paràlisi facial i els seus tipus Exploració del 8è parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la branca auditiva del vuitè parell cranial L’alumne ha de ser capaç de fer la prova de Weber L’alumne ha de ser capaç de fer la prova de Rinne Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

5. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració del 8è parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la branca vestibular del vuitè parell cranial Exploració del 9è i 10è parells cranials Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració dels parells cranials novè i desè mitjançant el reflex faringi Exploració de l’11è parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de l’onzè parell cranial Exploració del 12è parell cranial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració del dotzè parell cranial Exploració vestibular Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer i interpretar la maniobra de Hallpike Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

6. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració de la força de les extremitats inferiors Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la força de les extremitats inferiors mitjançant la maniobra de Mingazzini L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la força de les extremitats inferiors mitjançant la maniobra de Barré per a extremitats inferiors Exploració de la força de les extremitats superiors Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals i CAP L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la força de les extremitats superiors mitjançant la maniobra de Barré L’alumne ha de ser capaç de fer l’exploració de la força de qualsevol extremitat Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

7. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració de reflexos tendinosos Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP Capacitat de fer el reflex tricipital Capacitat de fer el reflex bicipital Capacitat de fer el reflex estiloradial Capacitat de fer el reflex patelar amb el pacient estirat Capacitat de fer el reflex patelar amb el pacient assegut Capacitat de fer el reflex aquil·li amb el pacient estirat Capacitat de fer el reflex aquil·li amb el pacient assegut Capacitat de fer els reflexos cutaniabdominals Capacitat de fer el reflex cutaniplantar Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

8. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració del to muscular Exploració de pacient simulat (altres alumnes) a laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de fer el signe de la roda dentada i saber-lo interpretar L’alumne ha de ser capaç de fer el test del pèndol i saber-lo interpretar Exploració del meningisme Exploració de pacient simulat (altres alumnes) a laboratori d’habilitats L’alumne ha d’ésser capaç de fer el signe de Kernig L’alumne ha d’ésser capaç de fer el signe de Brudzinski Exploració del tremolor Exploració de pacient simulat (altres alumnes) a laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha de ser capaç de saber explorar la presència de tremolor Exploració de pacients reals al CAP Capacitat de reconèixer el flapping tremor Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

9. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració de la coordinació Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha d’ésser capaç de fer el signe de Romberg L’alumne ha d’ésser capaç de fer la prova dit-nas L’alumne ha d’ésser capaç de fer la prova taló-genoll L’alumne ha d’ésser capaç de fer la prova taló-dit L’alumne ha d’ésser capaç de fer la prova de l’estrella L’alumne ha d’ésser capaç de fer la disdiadococinèsia L’alumne ha d’ésser capaç de fer la prova d’Stewart-Holmes L’alumne ha d’ésser capaç de fer la prova del got Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva

10. Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Exploració de la marxa Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP Capacitat de reconèixer els distints tipus de la marxa: cerebelosa, hemiparètica, parkinsoniana, atàxica i en steppage Exploració de la sensibilitat superficial Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha d’ésser capaç de fer l’exploració de la sensibilitat tàctil Capacitat de fer l’exploració de la sensibilitat dolorosa Capacitat de fer l’exploració de la sensibilitat tèrmica Exploració de la sensibilitat profunda Exploració de pacient simulat (altres alumnes) al laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP L’alumne ha d’ésser capaç de fer l’exploració de la palestèsia Capacitat de fer l’exploració de la batiestèsia Capacitat de fer l’exploració de l’esteroagnòsia Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Diapositiva anterior Tornar a Inici

11. Parells cranials: 1r parell Cal que el pacient tanqui els ulls. L’examinador tapa una nariu i atansa una substància que faci olor a l’altra fossa nasal i es demana que el pacient la identifiqui. Posteriorment, s’explora l’altra fossa nasal. Tornar

12. Parells cranials: 2n parell. Agudesa visual S’utilitzen els optotips d’Snellen que cal situar-los a 6 metres. En cas que llegeixi la línia número 24 i no la 12 voldrà dir que la seva agudesa visual és de 6/24. Tornar

13. Oftalmoscòpia Tècnica correcta de l’oftalmoscopia. El pacient ha de fixar la mirada cap endavant en un punt fix. L’examinador s’anirà atansant fins estar a sobre l’ull. En cas de mirar el fons d’ull dret, si l’examinador és esquerrà ha de procedir normalment. En cas que sigui dretà cal que se situï des de dalt per tal de no obstruir la mirada del pacient. Segueix

14. Oftalmoscòpia Fons d’ull normal Tornar

15. Parells cranials: Motilitat ocular extrínseca Amb aquesta maniobra s’exploren els parells cranials 3r, 4t i 6è. Amb el pacient assegut i l’examinador situat al davant d’ell s’immobilitza el seu cap amb la mà i es posa un objecte amb moviments de creu i de cercle per davant del camp visual. S’observa si ambdós globus oculars es desplacen simètricament en totes direccions. Segueix

16. Parells cranials: Motilitat ocular extrínseca Paràlisi del 3r parell: parpella caiguda i en aixecar-la es veu desviació de l’ull cap enfora i dilatació pupil·lar. Paràlisi del 4t parell: desviació de l’ull cap endins i amunt. Paràlisi del 6è parell: desviació de l’ull cap a la vora nasal. Tornar

17. Parells cranials: Reflex fotomotor Cal emprar una llanterna de mà. L’examinador posa la seva mà esquerra de cantó entre ambdós ulls per evitar que el feix de llum vagi a l’ull que no s’explora. Se li diu al pacient que fixi la mirada cap endavant mentre s’atansa la llum lateralment a la pupil·la. Cal veure la miosi subsegüent. Cal repetir l’acció en l’altre ull. Tornar

18. Parells cranials: Reflex fotomotor consensuat Cal emprar una llanterna de mà. L’examinador posa la seva mà esquerra de cantó entre ambdós ulls per evitar que el feix de llum vagi a l’ull que s’explora. Se li diu al pacient que fixi la mirada cap endavant mentre s’atansa la llum lateralment a la pupil·la contralateral. Cal veure la miosi subsegüent en l’ull no il·luminat (fletxa). Tornar

19. Parells cranials: Reflex de l’acomodació i convergència(I) L’examinador indica al pacient a què adreci la mirada a un objecte situat al davant. Segueix

20. Parells cranials: Reflex de l’acomodació i convergència(II) L’examinador va atansant l’objecte fins a una distància de 30 cm. Cal observar la convergència ocular i la contracció pupil·lar. Tornar

21. Parells cranials: Vè parell, branca sensitiva.Reflex corneal És l’exploració de la branca sensitiva del Vè parell cranial. S’estimula posant un tros de cotó en contacte amb la còrnia i la conjuntiva. En condicions normals es produeix contracció del múscul orbicular de les parpelles. Tornar

22. Parells cranials: Vè parell, branca motora L’examinador obliga al pacient a què obri la boca (fletxa vermella) mentre oposa resistència a aquest moviment (fletxa groga). En cas de paràlisi del Vè parell s’observarà desviació del maxil·lar inferior cap al costat paralitzat. Tornar

23. Parells cranials: VIIè parell Cal indicar-li al pacient que ens ensenyi les dents. En condicions normals, ens mostra les dents de manera simètrica. En cas d’alteració, obrirà més un costat que l’altre. Tornar

24. Parells cranials: VIIè parell. Paràlisi Tornar A. Paràlisi facial central dreta: La senyora ha presentat un accident cerebrovascular del costat esquerre del cervell, que li produeix una paràlisi del costat dret de la cara però li respecta la part superior. B. Paràlisi facial perifèrica dreta: En la paràlisi facial perifèrica s’observa en l’hemicara afectada esborrament dels solcs frontals, major obertura palpebral, absència de llagrimeig, esborrament del solc nasogenià i desviació de la comissura labial cap al costat sa.

25. Parells cranials: VIIIè parell Hi ha diverses proves: habitualment s’utilitza el frec dels dits o la prova del rellotge (exemple). L’agudesa auditiva s’explora atansant un rellotge al pavelló auricular i observar si el pacient ho sent o no. Ha de ser simètric en les dues oïdes. Tornar

26. Parells cranials: VIIIè parell, prova de Weber Es posa un diapasó vibrant sobre el centre del crani. Si el pacient percep la vibració en un costat més que en l’altre es diu que el signe de Weber està lateralitzat cap al costat que més ho sent. Tornar

27. Parells cranials: VIIIè parell, prova de Rinne Es posa un diapasó vibrant sobre l’apòfisi mastoide. Un cop el pacient deixa de percebre la vibració, es posa el diapasó ràpidament davant de la mateixa oïda. En condicions normals, el pacient ha de tornar a percebre la vibració (signe de Rinne positiu). En cas que no sigui així, el pacient té major transmissió òssia que aèria, essent això patològic (signe de Rinne negatiu). Tornar

28. Parells cranials: Examen del nistagmus És l’exploració de la branca vestibular del VIIIè parell cranial. L’examinador ha d’estar situat al davant del pacient, subjectant-li la cara. Ha de dir-li al pacient, que sense moure el cap, vagi mirant un objecte que l’explorador va desplaçant en sentit horitzontal i vertical. L’examinador ha d’anar mirant els ulls del pacient per tal de detectar si hi ha nistagmus o no. Tornar

29. Parells cranials: Reflex faringi Exploració del IXè i Xè parells cranials. L’examinador estimula amb un depressor la paret posterior de la faringe i llengua. En condicions normals es generen nàusees. Tornar

30. Parells cranials: XIè parell L’examinador obliga al pacient que aixequi ambdues espatlles (fletxes vermelles) i hi posa les mans exercint resistència al moviment (fletxes grogues). En cas de paràlisi de l’XIè parell, el pacient no és capaç d’aixecar l’espatlla. Tornar

31. Parells cranials: XIIè parell L’examinador obliga al pacient que tregui la llengua. En cas de paràlisi de l’XIIè parell, la llengua es desvia cap al costat paralitzat. Tornar

32. Maniobra de Hallpike Cal que el pacient estigui assegut. L’examinador posa sobtadament el cap del pacient inclinat 30º per sota del nivell del llit En cas de vertigen posicional benigne, el pacient presenta vertigen i nistagmus durant un període de temps que va entre els 30 segons i el minut. Quan s'incorpora el pacient, el sentit del vertigen i del nistagmus s’inverteixen. Tornar

33. Força: Maniobra de Mingazzini Cal que el pacient estigui en decúbit supí. Se li diu que aixequi les dues extremitats inferiors i que faci flexió dels genolls a 90º, mantenint genolls i peus separats. La maniobra és positiva si una de les extremitats cau abans que l’altra, indicant parèsia. Tornar

34. Força: Maniobra de Barré per a extremitats inferiors Cal que el pacient estigui en decúbit pronus. Se li diu que flexioni les cames en un angle recte amb els peus separats. La maniobra és positiva si una de les extremitats cau abans que l’altra, indicant parèsia. Tornar

35. Força: Maniobra de Barré per a extremitats superiors Cal que el pacient estigui assegut. Se li diu que posi les extremitats superiors en extensió completa. La maniobra és positiva si una de les extremitats cau abans que l’altra, o bé es prona, indicant parèsia. Tornar

36. Força: Examen de la força muscular Hi ha molts tipus de proves. Aquesta, particularment, consisteix a què el pacient ens agafi el dit mig i índex i faci força. Cal avaluar la simetria. Segueix

37. Força: Examen de la força muscular Aquesta, particularment, consisteix a tractar d’obrir la pinça que forma el polze i l’índex, a l’hora que s’indica al pacient que tracti de mantenir tancada aquesta pinça. Tornar

38. Reflexos: Reflex tricipital Cal que el pacient estigui assegut. L’examinador sosté amb la seva mà esquerra l’avantbraç en abducció, amb el braç penjant. Es percudeix el tendó del tríceps per sobre de l’olècranon. En condicions normals en produeix extensió de l’avantbraç. Tornar

39. Reflexos: Reflex bicipital Amb el pacient estant en decúbit supí, amb el braç recolzant-se en el llit i l’avantbraç descansant en lleugera flexió sobre la mà i l’avantbraç de l’examinador. Es percudeix en la flexura del colze, sobre el tendó del bíceps. En condicions normals en produeix flexió del colze. Tornar

40. Reflexos: Reflex estiloradial Cal que el pacient estigui assegut. Cal que el pacient flexioni lleugerament l’avantbraç, descansant el marge cubital de la seva mà sobre el palmell de la mà de l’examinador. Es percudeix en l’apòfisi estiloide del radi. En condicions normals en produeix flexió de l’avantbraç, dorsiflexió dels dits i supinació. Tornar

41. Reflexos: Reflex patelar Amb el pacient en decúbit supí. Es flexiona la cama, recolzada sobre l’avantbraç de l’examinador, que manté la seva mà sobre la ròtula oposada. L’extremitat inferior es posa en lleugera abducció. Es percudeix el tendó rotulià. En condicions normals, es produeix extensió de la cama. Tornar

42. Reflexos: Reflex patelar Amb el pacient assegut. Se li diu que pengi les cames i no faci gens de força. Es percudeix el tendó rotulià. En condicions normals, es produeix extensió de la cama. Segueix

43. Reflexos: Reflex patelar Reforçament per fer el reflex rotulià. En els pacients en què és difícil provocar el reflex o en els que està absent, és útil dir-los que s'agafin els dits flexionats d’ambdues mans just abans de percudir el tendó. Tornar

44. Reflexos: Reflex aquil·li Amb el pacient en decúbit supí. L’extremitat per explorar es posa en flexió i l’examinador amb la seva mà esquerra sosté la regió plantar del peu de manera que es faci un angle de 90º amb la cama. Es percudeix el tendó d’Aquil·les. En condicions normals, es produeix extensió del peu. Tornar

45. Reflexos: Reflex aquil·li Amb el pacient de genolls. Se li diu que pengi les cames. L’examinador, amb la seva mà esquerra, provoca una lleugera dorsiflexió del peu i percudeix el tendó d’Aquil·les. En condicions normals, es produeix extensió del peu. Tornar

46. Reflexos: Reflex cutaniabdominal L’examinador llisca un objecte metàl·lic sobre la superfície abdominal en sentit horitzontal, de fora cap endins, a nivell supraumbilical, umbilical i infraumbilical fins a la línia mitjana. S’explora en ambdós costats. En condicions normals es produeix la contracció dels músculs abdominals, originant desviació del melic cap al costat estimulat. Tornar

47. Reflexos: Reflex cutaniplantar, signe de Babinski L’examinador llisca un objecte metàl·lic sobre la superfície plantar, des del taló fins als dits, preferentment pel marge extern. En condicions normals es produeix flexió plantar de tots els dits. Altrament, en cas de produir-se dorsiflexió del dit gros i flexió obertura en ventall dels altres dits es diu que hi ha signe de Babinski positiu, indicant parèsia. Segueix

48. Reflexos: Reflex cutaniplantar, signe de Babinski Direcció que ha de prendre el lliscament de l’objecte metàl·lic sobre la superfície plantar, des del taló fins als dits. Segueix

49. Reflexos: Reflex cutaniplantar, maniobra de Gordon L’examinador comprimeix els músculs bessons. En condicions normals es produeix flexió plantar de tots els dits. Altrament, en cas de produir-se dorsiflexió del dit gros i obertura en ventall dels altres dits es diu que la maniobra és positiva, indicant parèsia. Tornar

50. To muscular: Signe de la roda dentada Tornar L’examinador agafa l’avantbraç del pacient amb la regió palmar dels dits i polze en oposició, partint de la màxima flexió fa extensió del colze. Quan hi ha rigidesa, l’examinador percep que l’extensió es fa a bategades, indicant hipertonia extrapiramidal.