Avaliação Neuropsicológica

1. Avaliação Neuropsicológica

2. OBJETIVOS E INDICAÇÕES DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA • Funções cognitivas: organizam-se num sistema funcional complexo, ou redes de conexões, as quais dependem da ação conjunta de diversas regiões cerebrais conectadas entre si • Neuropsicologia: ciência que trata da relação entre a cognição, o comportamento e a atividade do sistema nervoso

3. OBJETIVOS: A avaliação abarca 2 categorias: “Diagnõstikós” : discernimento, faculdade de conhecer Processo científico, limitado no tempo, que utiliza entrevistas, observações e testes Diagnóstico diferencial  determinar se a função está ou não prejudicada Classificação, orientação de planos de ação e condutas familiares Descrição: Forma comportamental de expressão do problema

4. INDICAÇÕES: • Neurologistas, neurocirurgiões, geriatras, psiquiatras, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, professores,etc • Natureza e gravidade dos sintomas cognitivos • Acompanhamento do curso da disfunção • Efeitos de tratamento medicamentoso • Reabilitação • Forense • Pesquisa

5. ALGUNS PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO: • Análise quantitativa X qualitativa • Quantitativa: baseada em escores, onde o comportamento é categorizado de acordo com um princípio. Satisfaz a objetividade, permite comparações e reavaliações • Qualitativa: Verifica a natureza dos erros e sucessos, assim como os fatores que influenciam a testagem. Necessidade de se realizar a análise de tarefas.

6. FUNÇÕES QUE DEVEM SER AVALIADAS • Funções motoras • Processos atencionais e executivos • Formação de conceitos, raciocínio abstrato e julgamento • Linguagem • Memória Verbal • Memória não verbal

7. FUNÇÕES QUE DEVEM SER AVALIADAS • Habilidades vísuoespaciais e vísuoconstrutivas • Cálculo • Humor

8. PROBLEMAS NA AVALIAÇÃO: • Nível pré mórbido • Déficits atencionais • Flexibilidade mental • Distúrbios de memória • Fadiga • Motivação • Depressão • Erros comuns de interpretação: • Generalização • Falsos resultados

9. Anamnese • Quanto mais detalhada for a anamnese, mais preciso e significativo será o exame posterior do paciente • Sistematizar as principais queixas e distinguir sua natureza. Caracterização do “antes e depois” do problema • As primeiras perguntas devem avaliar o estado de consciência do paciente: seu nome, orientação têmporo-espacial, dados familiares, local de residência ....

10. Anamnese • Escolaridade / Qualidade do desempenho escolar • Profissão / Ocupação atual e empregos anteriores • Hospitalizações ou acidentes prévios • Transtornos afetivos - pesquisar história familiar e antecedentes pessoais • Medicação - tipo e dosagens • Consumo de alcool e/ou drogas, tanto recente quanto remoto

11. Possíveis indicadores comportamentais de processo patológicos cerebrais: • Linguagem: disartria, fala não fluente, parafasias, problemas na evocação de palavras • Habilidade Intelectual / Pensamento: Alterações na leitura, escrita ou calculo (Ex: troca de letras na escrita, empobrecimento na compreensão de textos lidos). Perseveração na fala ou em ações, confusão mental. • Motricidade: fraqueza em membros, tremores, dificuldade em motricidade fina.

12. Percepção: alterações visuais, inatenção, alterações sensitivas. • Habilidades vísuoespaciais: Alterações na habilidade manual (reparos mecânicos, etc), desorientação espacial, desorientação direita/esquerda. • Comportamento: Diminuição do controle emocional e/ou do interesse nas relações interpessoais, autocrítica, irritabilidade, depressão/apatia, desde que sem fatores precipitantes associados. Alterações de apetite, sexuais, aditivas.

13. O que é Inteligência? • Aurélio: “...é a faculdade de aprender, apreender ou compreender, adaptar-se facilmente, maneira de entender ou interpretar...” • Binet (1916): manter direção definida; adaptar-se às circunstâncias; autocrítica; julgamento; compreensão e raciocínio. • Terman (1921): pensar de modo abstrato

14. David Weschsler (1939): capacidade de ação com propósito, pensar racional, resolver e lidar efetivamente com o meio; não é a soma de habilidade e sim como o sujeito combina e exerce estas habilidades • Spearman (1927): fator geral ou fator g – índice de habilidade mental geral ou inteligência – análise fatorial obtendo um número mínimo de dimensões que refletem um fator geral de inteligência Fator g: operações dedutivas, velocidade, intensidade e extensão da produção intelectual de uma pessoa – todos os testes apresentam intercorrelações entre seus resultados

15. Segundo o livro de Carroll (1993) o conceito de inteligência pode ser substituído pelo conceito de habilidades cognitivas derivado dos estudos de análise fatorial que vai derivar no modelo CHC (Carroll-Horn-Cattel) (Strauss, Shermn, Spreen, 2006). De acordo com o modelo de análise fatorial (factor-anallytic theory) das habilidades cognitivas elas podem ser divididas em 10 fatores diferentes, como: Inteligência fluida (Gf), Quantidade de conhecimento (Quantitative Knowledge) (Gq), Inteligência cristalizada (Gc), habilidades de leitura e escrita (Grw), memória de curto prazo (Gsm), Processamento visual (Gv), Processamento auditivo (Ga), Memória de longo prazo e evocação (Glr), Velocidade de processamento (Gs), Tempo de reação (Gr). Estes fatores podem ser subdividos em outras habilidades cognitivas que são freqüentemente medidos pelos testes psicométricos.

16. Luria (1964): • Lobos frontais como executivo ou maestro do cérebro e inteligência delegando funções estratégicas para as demais áreas cerebrais • Cérebro com 3 unidades funcionais: • 1ª Unidade: regula o tônus e vigília (tronco cerebral) • 2ª Unidade: receber, processar e armazenar informações (lobos parietal, temporal e occipital – áreas de associação) • 3ª Unidade: programar, regular e verificar atividades mentais (lobos frontais)

17. Jagannath Das (1973): inteligência a partir do modelo de processamento de informações • Inteligência: utilizar informação recebida por procedimentos de transformação simultâneos e sucessivos, planejando e estruturando o comportamento de modo efetivo a atingir objetivos • Processamento simultâneo: síntese de elementos espaciais separados (C. Figuras, Hooper, reconhecimento de letras, símbolos e figuras) HD? • Processamento Sucessivo: ordem seriada e seqüencial (Linguagem, leitura, escrita) HE?

18. Deficiência mental: baixa eficiência na execução destes processamentos • Dificuldade de Aprendizagem: dificuldade de aspectos específicos de processamento de informações ou uso excessivo de um modo apenas

19. Métodos de Avaliação • Escala de Inteligência Binet-Simon (1905) • Escala Stanford-Binet (Terman, 1916) QI: “Quociente Intelectual” QI = idade mental/idade cronológica x 100

20. Curva Normal

21. Escalas Wechsler • WPPSI: Wechsler Primay and Intelligence Scale for Children (3 a 7 anos) • WISC-III: Wechsler Intelligence Scale for Children (6 a 16 e 11 meses) • WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale (16 a 89 anos)

22. VERBAIS • Informações: conhecimentos gerais (“Quantos meses existem em 1 ano?”; “Quem escreveu os Lusíadas?”) • Semelhanças: analogias, abstração, formação de conceitos (“De que maneira a bateria e o piano são semelhantes?”) • Vocabulário: derivar significado de palavras (“Qual é o significado da palavra inverno?”) • Compreensão: julgamento social, compreensão de padrões sociais (“Por que são necessárias as leis que regem o trabalho infantil?”)

23. Aritmética: raciocínio matemático, resolução de problemas, processos atencionais (“Tomás possui o dobro de dinheiro que Jonas. Tomás tem 99 reais. Quanto possui Jonas?”) • Dígitos (Números): amplitude atencional ou atenção focalizada (“3 - 7 - 5 - 2 - 8) para ordem direta e memória operacional ou de trabalho para ordem inversa) • EXECUÇÃO • Completar Figuras: análise visuo-perceptiva • Arranjo de Figuras: organização lógica e sequencial

24. Cubos: praxia visuo-construtiva • Armar Objetos: síntese, pensamento antecipatório, análise perceptiva, coordenação visuo-motora • Códigos: velocidade de coordenação visuo-motora ou de processamento de informações • Matrizes: pensamento lógico não verbal

25. WASI – Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (1999) • Vocabulário • Semlhanças • Matrizes • Cubos

26. MATRIZES PROGRESSIVAS DE RAVEN (1994) • Avalia raciocínio indutivo lógico visual • Eficiência intelectual, habilidade conceitual • Três formas: Standard Progressive Matrices 60 itens • Colored Progressive Matrices 36 itens • (5 a 85 anos) • Advanced Progressive Matrices 48 itens

27. Avaliação de QI Pré-Mórbido • NART-R National Adult Reading Test (Nelson, 1982) • The Spot-the Word Test - SCOLP Speed and Capacity of Language Processing (Baddeley, Emslie and Smith, 1992) • Brasil: Padronização do SCOLP • História educacional e ocupacional • Subteste do WAIS-III ou WISC-III com melhor desempenho

28. ATENÇÃO • A atenção é o mais importante pré-requisito para a manifestação de outras funções cognitivas, e é usada como um termo genérico para designar uma família de mecanismos que selecionam uma parte dos estímulos, capturando-os para o centro da consciência/percepção enquanto mantém os outros estímulos. Estes podem se tornar fontes potenciais de distração, pelo menos temporariamente.

29. A atenção não é um fenômeno unitário e subdivide-se em: • 1- Sustentação: definida como a habilidade de manter-se atento de forma continuada e consistente ao longo do tempo. Testes de vigilância examinam a capacidade de focar e sustentar a atenção em si mesmo. • 2- Seletividade: Capacidade de manter o foco seletivamente para informações relevantes, a despeito de estimulação distratora. Associa-se à capacidade de identificar e isolar pistas relevantes a partir das informações sensoriais disponíveis. • 3- Alternância: É a capacidade de modificar o foco da atenção de um componente da tarefa para outro a fim de manter um comportamento fluente.

30. O processo atencional é composto por 2 grandes operações: • Matriz: Regula toda a capacidade de processamento de informação, o poder da manutenção do foco, o nível de vigilância, resistência à interferência. Estes aspectos estão relacionados ao conceito de tônus atencional e está associado com o sistema de formação reticular. • Vetor: Regula a direção e objetivo da atenção para qualquer uma das áreas. Relacionado à atenção seletiva, estando especialmente associado ao neocortex.

31. Duas condições em que os déficits atencionais emergem como mais salientes • No estado confusional, a matriz como um todo está comprometida, levando a perturbações em inúmeras funções, incluindo os aspectos vetoriais da atenção. • A negligência unilateralé um déficit grave em um aspecto vetorial, ou seja, o aspecto sensorial da atenção. A habilidade de dirigir a consciência/percepção através de eventos sensoriais importantes dentro do espaço extrapessoal está prejudicado. Pode ocorrer mesmo que o tônus atencional esteja relativamente intacto.

32. Aspecto motor da negligência: A efetiva distribuição da atenção também requer estratégias para orientação, escaneamento e busca dentro do espaço extrapessoal. Os aspectos motores da atenção também estão alterados na negligência unilateral, havendo dificuldade no escaneamento e exploração do hemiespaço

33. Dominância hemisférica para a atenção: • O hemisfério direito é dominante para os processos sensoriais da atenção. Quando intacto, o HD contém aparatos neurais para atender ambos os lados do espaço. Já o hemisfério esquerdo atende exclusivamente ao hemiespaço contralateral direito. De acordo com este modelo, lesões no HE provavelmente não levarão à negligência, enquanto lesões no HD levarão à negligência unilateral esquerda.

34. Dominância hemisférica para a atenção: • Lesões à D (e não à E), tanto parietais quanto pré-frontais também levam à estados confusionais, porque o HD e a formação reticular possuem maior relação. Por isso, o HD tem influência tanto na direção da atenção quanto na própria modulação da matriz atencional.

38. A C E A D C B A A C C B A A E D B A A A C B C E A A C A D A A A B A E C A D A A B D C C A B D A C B A E B C A A B

39. Neuropsicologia da Memória

40. Craik e Lockhart (1972): “Abordagem de Níveis de Processamento” • Baddeley and Hitch (1974) “Working memory” Memória Operacional Memória de Trabalho “Memória Operacional é o sistema responsável pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulação de informações necessárias para funções cognitivas superiores”

41. Registro Episódico Alça Fonológica Esboço Visuo-Espacial Memória Operacional(Baddeley e Wilson, 2002) Executivo Central

42. Alça Fonológica • Codifica informações fonéticas • Lobo Parietal inferior esquerdp • Reverberação verbal na área de Broca • Esboço Vísuo-Espacial • Codifica informações visuais e espaciais • Lobo Parietal inferior direito • Reverberação visuo-espacial na área equivalente à de Broca no hemisfério direito

43. Executivo Central • Controle atencional dos subsistemas e outras atividades congitivas • Explicado pelo SAS de Norma e Shallice (1986) • Lobos frontais • Registro Episódico ou “Buffer” Episódico • Integra informações dos dois sistemas subsidiários e da memória de longo prazo • Possibilita ‘chunking’ (ex.:1945 1500 1789) • Evocação imediata de estórias (ex.: amnésicos) • Lobos frontais em especial

44. Taxonomia da Memória (Tulving, 1972, 2002; Squire et al., 1991, 1998; Baddeley, 2002)

45. Memória de Longo Prazo • Memória Explícita ou Declarativa • Memória Episódica “Sistema que armazena informações sobre eventos ou episódios pessoalmente vividos dentro de um determinado tempo e contexto” (Tuving, 1972) • Memória Episódica de Evocação/Recordação • Verbal ou Visuo-Espacial • Memória Episódica de Reconhecimento • Verbal ou Visuo-Espacial

46. Memória de Longo Prazo Memória Semântica • Sistema que armazena informações sobre fatos, conhecimentos gerais, regras • Menos susceptível à perda de informações

47. Memória de Longo Prazo • Memória de Procedimento ou Implícita “Sistema capaz de adquirir gradualmente um habilidade cognitiva ou percepto-motora através de exposição repetida a uma atividade que segue regras constantes; é uma capacidade implícita que independe da consciência sendo aferida pelo desempenho do paciente” (Squire, 1992) • Preservada em pacientes com amnésia

48. Avaliação da Memória Memória de Curto Prazo Memória Imediata: Dígitos Diretos (WAIS-III) Span Espacial Direto (WMS-III) Memória Operacional: Dígitos Indiretos (WAIS-III) Seqüência L/Número (WAIS-III) Span Espacial Ind. (WMS-III)

49. Avaliação da Memória Memória de Longo Prazo Memória Episódica: Estórias (WMS-III) Listas (HVLT-R) Pares Associados (WMS-III) Figura de Rey Figuras (BVMT-R) Reconhecimento Palavras e Faces (Camden) Memória Semântica: Vocabulário (WAIS-III/WASI) Informação (WAIS-III) Pyramid and Palm Tree

50. Distúrbios do MovimentoConceito Disfunções neurológicas caracterizadas por excesso de movimentos (hipercinesias ou discinesias) ou redução de movimentos voluntários e automáticos (bradicinesia) não relacionados a déficit motor ou espasticidade.