LE TRAUMATISE GRAVE

1. Association Lorraine Médecine Urgence LE TRAUMATISE GRAVE 9-10-11 OCTOBRE 2002 VITTEL

2. 6 ateliers interactifs • Le traumatisé grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ? • 2. L’intubation : Quand ? Comment ? • 3. Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ? • 4. Quelle mise en condition ? • 5. Comment évaluer la gravité ? • 6. L’enfant traumatisé grave est-il différent ?

3. ATELIER 1 L’accident grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ? Expert : Dr C. Ammirati (Amiens) Rapporteur : Dr E. Tentillier (Bordeaux) Modérateurs : Dr C. Bertrand (Créteil) Dr H. Bennaïli (Metz)

4. Enquête de pratique de régulation Questionnaire prospectif SAMU du 1er au 30 avril 2002 47 réponses : 361 appels pour traumatisés graves 585 blessés présumés:411 dossiers , 405 exploitables 347 blessés dont 6 DCD après arrivée aux urgences 58 DCD sur place Investigateurs : SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12, 14, 18, 19, 23, 25, 26, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60, 63, 68, 73, 74, 75, 76A, 76B, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 88, 92, 95

5. 1 - Apprécier le degré de gravité d’un accident dès la réception de l’appel Influence des modalités d’alerte Mécanisme du traumatisme Description de l’état du ou des blessés

6. 275 alertes au 18 78 alertes au 15 2 alertes au 17 Influence des modalités d’alerte Interconnexion systématique pour accident avec contact direct du régulateur avec l’appelant

7. Critères de gravité = Faisceau d’arguments Mécanisme du traumatisme • Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans l’habitacle, impact latéral violent) • Disproportion des vecteurs • Environnement (TMD, incendie, explosion, multiplicité des véhicules…) • Éjection de la victime • Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé • Passager décédé, inerte

8. Motard ne se relevant pas • Chute > 6m (équivalent à deux étages) • Blessure par agent agressif mécanique (ou animal) • pouvant engendrer plaie délabrante, écrasement… • Plaie par arme à feu, arme blanche Localisation AVP : expérience professionnelle Critères de gravité = envoi UMH par PARM si régulateur occupé et protocoles écrits

9. 2 - Envoi des moyens humains et matériels adaptés

10. 230 patients / 333 (70 %) salle de déchocage, réanimation, bloc 111 / 347 patients intubés - ventilés (32 %) Temps de prise en charge dans la série (269 dossiers) Temps moyen : 47 minutes Médiane : 40 minutes Extrêmes de 7 à 167 minutes Temps de transport vers une structure de soins (242 dossiers): 22 minutes en moyenne

11. Composition des équipes (363 dossiers) 360 sorties avec un médecin (+ 2 avec résident) 58 sorties sans infirmier 120 sorties sans conducteur dédié (209 CCA) Départ d’une UMH = 3 personnes un médecin un infirmier un ambulancier Une équipemédicale/blessé nécessitant réanimation

12. Vecteurs Délai moyen d’arrivée : 12 à 13 min

13. X Voie aérienne Voie terrestre Indications de départ héliporté : - gain de temps pour médicalisation - gain de temps pour évac.vers structure adaptée - renfort personnel, matériel - confort du patient Sécurité +++++

14. 3 Suivi de l’intervention

15. Régulateur = facilitateur gardien du temps Acheminement de renfort en personnel/matériel Echange médical

16. Orientation ? 347 dossiers Traumatisme crânien : 213 / 94 intubés-ventilés Choc hémorragique : 22 Traumatisme thoracique : 11 38 transports secondaires dont 13 pour NC Geste d’hémostase d’urgence (de sauvetage) Unité de proximité ? Disponibilité ? Compétences ? Traumatisme crânien grave : RPC Suspicion HED ? Référentiel Société savante NC pour évacuation hématome

17. Centre spécialisé en traumatologie Importance des filières de soins prédéfinies (SROS 3) Transparence des plateaux techniques Transparence des compétences Transparence de la présence spécialisée Circuit court privilégié

18. Réguler, c'est un métier...

19. ATELIER 2 L’intubation : Quand ? Comment ? Expert : Dr F. Adnet (Bobigny) Rapporteur : Dr S. Baqué (Saint-Girons) Modérateurs : Pr D. Pateron (Bondy) Dr V. Blime (Epinal)

20. DECISION D’INTUBATION • Doit on vraiment intuber ? Analyse de la balance bénéfices / risques

21. Balance bénéfices/risques • Bénéfices : • Optimise la perfusion cérébrale • Prévient l’inhalation gastrique • Ventilation/oxygénation adéquate • Temps gagné sur MEC intra hospitalière • Risques : • Échec de l’intubation • Intubation hors de la trachée • Complication de l’intubation • MEC chronophage

22. Caractéristiques des systèmes médicalisés pré hospitaliers dans la PEC des patients TG • Expérience plus importante de prise en charge de patients traumatisés graves (TG) • Taux de succès important de IET • Moins de complications • Plus de drainage thoracique • Temps de prise en charge raisonnable  Mais manque de travaux établissant le bénéfice en terme de morbi / mortalité

23. Synthèse bénéfices/risques • Les risques semblent être importants dans les systèmes non médicalisés • Bien que l’intubation d’un traumatisé • soit associée à une difficulté importante,… • le bénéfice semble être indiscutable… • à condition que les procédures soient appliquées.

24. DECISION D’INTUBATION • Qui intuber ? • Quand intuber ?

25. INDICATIONS IET CHEZ LE TG • Arrêt cardio-respiratoire • Traumatisé crânien grave (coma traumatique) • Obstruction des voies aériennes • Nécessité d’une ventilation mécanique (détresse respiratoire) • Nécessité de maintenir une PEP • Nécessité d’utiliser une sédation importante • Nécessité d’une analgésie importante • Nécessité d’une aspiration trachéale • Conditionnement d’un patient pour transfert

26. CONTRAINTES ENVIRONNEMENTALESpouvant moduler la décision d’IET • Incarcération • Éloignement géographique • Temps de transport • Régulation médicale • Filières d’accueil des TG • Brancardage difficile • Expérience de l’opérateur

27. Repositionner le patient Subluxation mâchoire Oxygénation au masque Ponction à l’aiguille EVALUATION oui • Détresse Vitale ? • Apnée • Obstruction des Voies Aériennes • Pneumothorax suffocant VAS sécurisées ? non oui non INTUBATION ARBRE DECISIONNEL IET

28. EVALUATION • Détresse Vitale ? (dextro) INTUBATION ARBRE DECISIONNEL IET • Coma ? • Glascow < 8 • Vomissements • Sang dans VAS

29. EVALUATION oui Amélioration sous O2 au masque ? non oui non INTUBATION ARBRE DECISIONNEL IET • Détresse Vitale ? • Coma ? • Dyspnée ? • SpO2 < 90 %

30. EVALUATION Contraintes environnementales Transport rapide ou INTUBATION oui non Oxygénation, Surveillance, Transport ARBRE DECISIONNEL IET • Détresse Vitale ? • Coma ? • Dyspnée ? • Évolutivité prévisible ? • Hémorragie ORL • Hématome des VAS expansif • Fracture mandibule • Épanchement pleural • Altération du niveau de conscience

31. CHOC TRAUMATIQUE • Indication « prudente » de l’IET devant un choc traumatique isolé Balance bénéfices / risques ? : Minorer le risque hémodynamique diminuer la sédation : Étomidate ½ dose IVL maintien du curare à la même posologie

32. EPANCHEMENT THORACIQUE COMPRESSIF Responsable d’une détresse circulatoire / ventilatoire : exsufflation à l’aiguille avant la mise sous ventilation Si suspicion d’épanchement liquidien : intubation : évacuation  seulement si retentissement ventilatoire

33. DECISION D’INTUBATION • Comment intuber ?

34. PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE • EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI • PREOXYGENATION • INDUCTION • Etomidate® : 0,3-0,5 mg/kg • Celocurin® : 1mg/kg • MANŒUVRE DE SELLICK • Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité ne soit pas établie

35. PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE • INTUBATION ENDOTRACHEALE • IET sous laryngoscopie directe juste après la fin des fasciculations • VM à l’aide d’un ballon connecté à la sonde d’intubation avec un haut débit d’oxygène • Bonne position de la sonde ? : courbe de capnographie ou test à la seringue, auscultation pulmonaire seule insuffisante • Intubation sélective ? : auscultation pulmonaire • Raccorder le patient à un dispositif de ventilation mécanique après avoir fixé la sonde • Contrôle de la pression du ballonnet

36. DECISION D’INTUBATION • Situations cliniques particulières

37. TRAUMATISME CRANIEN GRAVE • IET = réanimation neurologique • PaCO2 stable  30 mm Hg • Éviter toute hypoxie • Éviter tout accès d’HTIC (toux, lutte/respi,…) • Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120) • Favoriser le drainage veineux

38. TRAUMATISME CRANIEN GRAVE • TECHNIQUE RECOMMANDEE : • IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec maintien de l’axe du rachis cervical sans traction • Patient en décubitus dorsal, tête en position neutre • Collier cervical dégrafé dans sa partie antérieure • 3 opérateurs • maintien de l’axe du rachis (mastoïdes) • manœuvre de Sellick • IOT sous laryngoscopie directe • A considérer à priori comme Intubation difficile  Anticipation systématique : petits moyens (mandrin)

39. DECISION D’INTUBATION • Et en cas d’échec ?

40. ECHEC IET URGENTE Praticien non expérimenté oui Appel à l’aide PETITS MOYENS : Mandrins Trachlight Pression larynx Manœuvre de BURP Changement de lame DLG de l’opérateur oui Patient ventilable au masque ? Algorithme intubation difficile

41. ECHEC IET URGENTE oui Appel à l’aide PETITS MOYENS oui Patient ventilable au masque? Praticien non expérimenté Praticien expérimenté TECHNIQUES D’ATTENTE Combitube Masque Laryngé TECHNIQUES SPECIALISEES Fastrach Cricothyroïdotomie Intubation rétrograde Oxygénation trans trachéale Appel à l’aide Algorithme intubation difficile Praticien non expérimenté NON

42. ATELIER 3 Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ? Expert : Pr JE. de La Coussaye (Nîmes) Rapporteur : Dr A. Ricard-Hibon (Clichy) Modérateurs : Dr N. Assez (Lille) Dr C. Rothmann (Metz)

43. Causes d’hypotension chez le TG • Hémorragie • Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque • Pneumothorax compressif • Neurogène (Section ou contusion de moelle++)

44. Objectifs de Pression artérielle • PAS : 90 mmHg chez le non TC grave A moduler en fonction de l ’âge et du terrain • PAS : 120 mmHg chez le TC grave et trauma médullaire

45. Remplissage vasculaire • Thérapeutique de première intention • 2 VVP de bon calibre • Si impossible : VVC = fémorale • Accélérateur de perfusion • Réchauffement des solutés si possible

46. Quels solutés ? • Cristalloïdes si PAS > 80 mmHg • Colloïdes si PAS < 80 mmHg • Cristalloïdes : • Sérum salé isotonique pour le TC grave • Cristalloïdes isotoniques : RPC • Gélatines versus HEA ? • Pas d ’Elohès • Plutôt gélatines pour le TC grave • Femme enceinte : pas de gélatines, HEA ? • HEA : respect des volumes, décompte précis

47. Sérum salé hypertonique • SSH ± colloïdes • Indications : • TC grave et hypotension malgré un remplissage adapté et catécholamines • Intérêt potentiel en situation de sauvetage • Quantité maximale, SSH à 7,5% : 250 ml

48. Quelles catécholamines ? • Pas de dobutamine • Dopamine : plutôt non • Noradrénaline en 1ère intention (0,4 g/kg/min) • Adrénaline en situation de sauvetage • Ephédrine • En cas d ’hypotension induite par l ’anesthésie • Au décours immédiat de l ’induction

49. Catécholamines : Quand ? • En cas d ’hypotension persistante malgré remplissage adapté : environ 20 ml/Kg rapidement • D’emblée si situation de sauvetage

50. Modalités et précautions • VV spécifique avec limitateur de débit • Perfusion continue par PSE • Administration en bolus pour l’éphédrine • Préparation des catécholamines avant l’induction • Monitorage