KARDİYO LOJİK TANI YÖNTEMLERİ

1. KARDİYOLOJİKTANI YÖNTEMLERİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Prof. Dr. Ayşe Güler EROĞLU

2. KONULAR • Öykü • Fizik muayene • İnspeksiyon • Palpasyon • Oskültasyon • Masum üfürümler • EKG • Telekardiyografi

3. ÖYKÜ • Terleme • Çabuk yorulma • Sık solunum yolu enfeksiyonu • Gelişememe • Beslenme güçlüğü • Çarpıntı • Nefes darlığı • Morarma • Göğüs ağrısı • Bayılma

4. ÖYKÜ • Hastanın tıbbi öyküsü (hastalıklar, ilaçlar) • Doğum öncesi öykü (ilaçlar, hastalıklar) • Doğum öyküsü (asfiksi, erken doğum, doğum kilosu) • Aile öyküsü (DKA, erken ölüm, ARA) • Annenin sağlık durumu (DM, SLE)

5. FİZİK MUAYENE

6. İNSPEKSİYON • Genel görünüm • Kromozom hastalıkları, kalıtsal ve kalıtsal olmayan sendromlar • Solukluk • Siyanoz • Çomaklaşma (clubbing) • Venöz dolgunluk • Prekordiyal kabarıklık

7. PALPASYON • Nabızlar varlığı hızı ritmi dolgunluğu • Göğüs kalp tepe atımı prekordiyal aktivite artışı tril

8. NABIZLARIN DOLGUNLUĞU • Nabız volümünde artma • Ateş, anemi, ekzersiz, trotoksikoz • Nabız volümünde azalma • Sol kalpte darlıkla giden hastalıklar (aort darlığı, aort kapak atrezisi ve hipoplastik sol kalp) • Sıçrayıcı nabız • PDA, aort yetersizliği • Ekstremiteler arası nabız volüm farklılıkları • Aort koarktasyonu • Pulsus paradoksus • Kalp tamponatı, konstriktif perikardit, kalp yetersizliği

9. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ • Manşonunun genişliği ekstremite genişliğinin % 125-155’i kadar olmalı • Tansiyon aletinin şişen kısmı kolu tamamen saracak uzunlukta olmalı • Korotkoff sesinin ilk duyulduğu nokta (faz I) sistolik kan basıncı • Korotkoff sesinin azaldığı yer (faz IV) çocuklarda diyastolik basınca daha yakın • Uygun cihaz seçilse bile bacakta sistolik kan basıncı koldan 10-20 mmHg daha yüksek ölçülür

10. OSKÜLTASYON • Kalbin hızı ve ritmi • Kalp sesleri • İlave kalp sesleri • Üfürümler

11. KALP SESLERİ • Birinci kalp sesi (S1): mitral ve triküspidin kapanma sesi,sistolün başlangıcı • Sağ dal blok ve Ebstein anomalisinde geniş çift duyulur • Ateş, anemi, heyecan, trotoksikoz, kısa PR aralığı, mitral darlığında artar • Uzun PR aralığı ve mitral yetersizlikte azalır • İkinci kalp sesi (S2): aort ve pulmoner kapakların kapanma sesi, diyastolün başlangıcı • Sağlıklı çocuklarda inspiryumda çift; ekspiryumda tek duyulur (fizyolojik çiftleşme)

12. KALP SESLERİ • S2’nin geniş çift duyulduğu durumlar • Sağ ventrikül volüm yükü (ASD, parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş vb) • Sağ ventrikül basınç yükü (pulmoner darlık vb) • İleti gecikmesi (sağ dal blok vb) • Aort kapağının erken kapandığı durumlar (mitral yetersizlik vb) • S2’nin dar çift duyulduğu durumlar • Pulmoner hipertansiyon • Aort darlığı • S2’nin paradoksik çift duyulduğu durumlar • Ciddi aort darlığı • Sol dal blok

13. KALP SESLERİ • S2’nin tek duyulduğu durumlar • Tek semilüner kapak (pulmoner atrezi, aort atrezisi, trunkus arteriyosus) • P2’nin duyulamadığı durumlar (büyük damarların transpozisyonu, Fallot tetralojisi, ciddi pulmoner darlık) • Ciddi aort darlığı • Pulmoner hipertansiyon • Pulmoner hipertansiyonda P2 artar, ciddi pulmoner darlık, Fallot tetralojisi ve triküspid darlığında azalır

14. KALP SESLERİ • Üçüncü kalp sesi (S3): erken diyastolde duyulan düşük frekanslı bir sestir. Diyastol başlangıcında ventrikülün hızla dolması ile oluşan titreşimler ile meydana gelir. • 2-8 yaş arası çocuklarda normal bir bulgu • Bol soldan sağa şant olan KKY'nde duyulabilir • Dördüncü kalp sesi (S4): geç diyastolde (presistol) duyulan düşük frekanslı bir sestir. • Süt çocuklarında ve çocuklarda nadir • Duyulduğunda daima patolojik • Ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda duyulabilir

15. İLAVE KALP SESLERİ • Ejeksiyon klik: S1’den hemen sonra işitilir. S1 çiftleşmesi ile karışabilir. • Aort ve pulmoner kapak darlığı, aort ve pulmoner arterde genişleme • Midsistolik klik: geç sistolik üfürüm olabilir. • Mitral veya triküspid kapak prolapsusu • Açılma sesi (opening snap): diyastolde üçüncü kalp sesinden önce işitilir. • Mitral ve triküspid kapak darlığı • Perikardiyal sürtünme sesi (frotman): • Perikardit • Perikardiyal vuru (knock): • Konstriktif perikardit

16. KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ÖZELLİKLERİ

17. KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI

18. Sistolik ejeksiyon üfürümler(Diamond shaped, crescendo-decrescendo) Aort darlığı Pulmoner darlık Aort akım artışı Pulmoner akım artışı

19. Sistolik regürjitan üfürümler(Holosistolik, pansistolik) Ventriküler septal defekt Mitral yetersizliği Triküspid yetersizliği

20. Geç sistolik üfürümler Mitral kapak prolapsusu Triküspit kapak prolapsusu

21. Erken diyastolik üfürümler(Decrescendo) Aort yetersizliği Pulmoner yetersizlik

22. Orta diyastolik üfürümler(Akım üfürümü) ASD, VSD, PDA ve mitral yetersizlikte AV kapaklardan akım artışı sonucu

23. Geç diyastolik üfürümler(Presistolik) Mitral kapak darlığı Triküspit kapak darlığı

24. Devamlı üfürümler Arterlerden kaynaklananlar PDA Koroner arter fistülü Pulmoner AV fistül Sistemik AV fistül Venlerden kaynaklananlar Venöz ham

25. KALP ÜFÜRÜMLERİNİN YERLERİ • Aort alanı: sternum sağı2. interkostal aralık • Pulmoner alan: sternum solu2. interkostal aralık • Triküspid alanı:sternum solu 4.-5. interkostal aralık • Mitral alanı (kalp apeksi): 5.-6. interkostal aralığın orta klavikular çizgiyi kestiği yer • Mezokardiyak odak (ikinci aort odağı, Erb odağı): sternum solu 3.-4. interkostal aralık Aort Pulmoner Mitral Triküspid

26. KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ŞİDDETİ • Üfürümlerin şiddeti 6 dereceye ayrılırlar. • 1o : Ancak güçlükle duyulabilir. • 2o : Zayıftır, ancak duyulabilir. • 3o : Trille birlikte olmayan, orta dereceli üfürüm. • 4o :Trille birlikte olan şiddetli üfürüm. • 5o:Steteskop kenarının göğüs duvarına dokundurulması duyulan üfürüm. • 6o: Steteskop göğüs duvarından kaldırılsa bile duyulabilen üfürüm.

27. KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI • Devamlı üfürümler: arterlerden veya venlerden kaynaklanabilir • Venöz • Venöz ham sıklıkla 2-8 yaş arası sağlıklı çocuklarda sağ sternum üst kenarında ve en iyi oturur pozisyonda duyulur. Diyastolde sistolden daha kuvvetlidir. Servikal damarlara bası ile veya boynun çevrilmesi ile azalabilir veya kaybolabilir. Sağ ve sol anonim venin vena kava superiyora bağlantı yerinde oluşan türbülan akım nedeni ile duyulur. • Arteriyel • En sık olanı PDA üfürümüdür. Sistolde diyastolden daha kuvvetlidir ve pozisyonla üfürüm değişmez. • Koroner arter fistülü, pulmoner arteriyovenöz fistüller ve aortapulmoner şantlarda devamlı üfürüm alınır.

28. MASUM ÜFÜRÜMLER • Sağlıklı çocukların % 70-85'inde duyulur. Müzikal nitelikte, sistolik ejeksiyon, kısa süreli ve 3o’den daha hafif üfürümlerdir ve yayılma alanı oldukça kısıtlıdır. Şiddetleri solunum ve pozisyonla değişir. • 1.Still üfürümü: çocuklarda % 10-20 oranında bulunur. En iyi sternum sol kenarda ve apekste duyulur. Müsküler ventriküler septal defekt ve hafif mitral yetersizliği üfürümünden ayırt edilmelidir. • 2.Pulmoner sistolik ejeksiyon üfürümü: çocuklarda ve adolesanlarda oldukça sık duyulur. Pulmoner odakta, kısa, 3o‘den daha hafiftir. İkinci sesin normal çiftleşmesi ile birlikte bulunur.

29. ELEKTROKARDİYOGRAFİ

30. EKG • EKG kalbin elektrik aktivitesini gösterir • Doğuştan ve edinsel kalp hastalıklarının tanısında ve izleminde • Kalbin hızı, ritmi, iletimi, atriyum ve ventrikül büyüklükleri ve miyokardın durumunu değerlendirmede • Aritmilerde • Kan elektrolitlerindeki değişikliklerde • İlaçların kalp üzerine olan etkilerini incelemede

33. EKG’deki düzlemler • Frontal düzlem sağ-sol, yukarı-aşağı ilişkiyi • Ekstremite derivasyonları:DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF • Eksenler ekstremite derivasyonlarında hesaplanır • Horizontal düzlem sağ-sol, ön-arka ilişkiyi • Göğüs derivasyonları: V1,V2, V3, V4, V5, V6

34. Frontal Düzlem

35. Horizontal Düzlem

36. Teknik Özellikler • EKG değerlendirilmeden önce standardizasyon ve kağıt hızı bilinmelidir • Tam standardizasyonda 10mm=1mv • Yarım standardizasyonda 10mm=0.5mv

37. Standardizasyon 1mV=5 mm 1mV=10 mm 1 mV=20 mm

38. EKG kağıdı 12,5, 25 ve 50mm/sn hızla ilerletilebilir. Standart olarak 25mm/sn hız kullanılır. Küçük kare süresi=0,04sn Büyük kare süresi=0,20sn Kağıt Hızı

39. Kağıt Hızı 50 mm/sn 25 mm/sn

40. Artefaktlar • EKG değerlendirilirken artefaktlar ayırdedilebilmelidir

41. 128

42. NORMAL ÇOCUK ELEKTROKARDİYOGRAMLARI • Sağlıklı yenidoğanda • 1)Sağ QRS eksen sapması • 2)Sağ göğüs derivasyonlarında (V1) yüksek R dalgaları • 3)Sol göğüs derivasyonlarında (V5-V6) derin S dalgaları • 4)Sağ göğüs derivasyonlarında pozitif T dalgaları

44. ERİŞKİN EKG’SİNE GEÇİŞ • Sağ eksen sapması geriler. • Sağ göğüs derivasyonlarındaki yüksek R dalgaları geriler. • Yaşamın ilk 2-3. gününde sağ göğüs derivasyonlarında T dalgaları pozitiftir, daha sonra negatifleşir. 7 gün-7 yaş arasında negatif olmalıdır. 7 yaşından sonra pozitifleşir ancak adolesan dönemi boyunca-genç erişkinlerde T negatifliği devam edebilir. • Yaş ile kalp hızı azalır; PR intervali, QRS süresi ve QT intervali uzar.

45. Erişkin EKG’sine Geçiş(R ve S dalgaları)

46. 23

47. EKG Değerlendirilmesi • 1)Kalp ritmi • 2)Kalp atım hızı • 3)QRS ekseni • 4)PR, QRS ve QT süreleri • 5)Atriyum genişlikleri • 6)     Ventrikül hipertrofisi • 7)ST segmenti ve T dalgası

48. Kalp Ritmi • Normal ritm sinüs ritmidir • Sinüs ritminde P ekseni normal olmalıdır(0-+90) Hem DI, hem aVF’de pozitif, ya da birinde pozitif diğerinde izoelektrik hatta olmalıdır • Sinüs ritminde her p’yi bir QRS izlemelidir

49. Frontal düzlem

50. 22