Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka pierwotna

1. WCZESNE WYKRYWANIE NOWOTWORÓWUSUWANIE ZĘBÓW W ŚWIETLE PROFILAKTYKI NOWOTWOROWEJKamila Feja Martyna Mierzwa

2. Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka pierwotna Niedopuszczenie do powstawania nowotworów poprzez eliminowanie czynników ryzyka Czynniki ryzyka: Palenie tytoniu Nadużywanie alkoholu i używek Zła higiena jamy ustnej Niedobory pokarmowe (niskie stężenie Fe, braki prowitamin i witamin, szczególnie wit. A, C, E, beta-katotenu, ryboflawiny) Przewlekłe urazy Długotrwałe zapalenia Infekcje wirusowe (herpes simplex) Zmiany popromienne tkanek Niektóre związki chemiczne Zaburzenia immunologiczne- zespół Plummera-Vinsona (achlorhydria, niedokrwistość z niedoboru Fe) Stany przednowotworowe

3. Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka pierwotna 2. Wykrywanie i prawidłowe leczenie stanów przedrakowych 3. Szerzenie oświaty zdrowotnej (przekonanie chorych o skutkach nałogu palenia tytoniu oraz o możliwych następstwach zaniedbywania stanu uzębienia i higieny jamy ustnej)

4. Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka wtórna • Wczesne wykrywanie nowotworów • Natychmiastowe i prawidłowe leczenie • Kontrola i opieka po leczeniu

5. Stany przednowotworowe Zwyrodnienie i rozrost naskórka (nabłonka) oraz zmiany w obrębie tkanki łącznej Podział ze względu na umiejscowienie: • Skóra: skóra pergaminowa barwnikowa, rogowacenie starcze, róg skórny, dermatozy, blizny, choroba Bowena, zmiany barwnikowe, zmiany popromienne. • Wargi: zapalenie warg gruczołowe, zapalenie warg śródmiąższowe, rogowacenie czerwone Queyrat, brodawczaki, owrzodzenia. • Błona śluzowa: rogowacenie białe, brodawczaki, owrzodzenia, liszaj płaski Wilsona, zespół Plummera-Vinsona.

6. Skóra pergaminowa barwnikowa (xeroderma pigmentosum) • Dyskeratoza pigmentowa skóry występująca od dzieciństwa, • Większa odczynowość (m.in. na promienie ultrafioletowe), • Zmiany dotyczą nieosłoniętej skóry twarzy i kończyn górnych- plamiste, różowe i brązowe przebarwienia z nadmiernym rogowaceniem i złuszczaniem, • Zmiany prowadzą nieuchronnie do wieloogniskowych raków skóry (najczęściej kolczystokomórkowych), • Chorzy umierają ok. 20 r.ż. (osłona przed światłem słonecznym oraz usuwanie zmian, jedynie nieznacznie opóźniają rozwój choroby).

8. Rogowacenie starcze (keratosis senilis) • Miejscowe zwyrodnienie skóry, któremu towarzyszy nadmierne i nieprawidłowe rogowacenie naskórka, • Powstają na skórze najbardziej narażonej na działanie wpływów atmosferycznych (twarz, ręce) w postaci pojedynczych lub mnogich ognisk wyniosłych ponad skórę, o powierzchni chropowatej, barwie brunatnej, łatwo łuszczących się, • W 20% przypadków prowadzi do raka kolczystokomórkowego, na podłożu zmian powstaje na skórze rak wieloogniskowy (carcinoma multicentricum). • Leczenie- wycięcie ognisk rogowacenia i zszycie, -unikanie nasłonecznienia i ochrona skóry przed wpływami atmosferycznymi -maści ochronne (natłuszczające), wit.A.

10. Róg skórny (cornu cutaneum) • Powstaje na skutek znacznego, ograniczonego rogowacenia skóry w obrębie twarzy i głowy (dość często nos i małżowina uszna), • Wyniosły twardy guzek, łatwo ulegający oderwaniu od podstawy, • W ok.10% podstawa rogu skórnego wykazuje necieczenie nowotworowe (rak kolczystokomórkowy), • Leczenie- usunąć z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (wokół i w głąb)

12. Dermatozy • Przewlekłe zapalenia skóry, prowadzące do zmian zanikowych z jednoczesnym nadmiernym rogowaceniem, wysychaniem, przebarwieniami i zmianami troficznymi, do owrzodzeń włącznie, • Dermatozy zawodowe (np. arsenowe) oraz popromienne, • Najczęściej rozwija się rak kolczystokomókowy, przerzuty późno, • Podłożem do rozwoju nowotworu są również: przewlekłe stany zapalne o charakterze tocznia, owrzodzenia kiłowe, długotrwałe przetoki skórne towarzyszące przewlekłym zapaleniom kości • Leczenie- wycięcie zmian

14. Blizny • Blizny popromienne i pooparzeniowe narażone na przewlekłe drażnienie, jak również długotrwałe owrzodzenia i stany zapalne mają potencjalną zdolność do zezłośliwienia, • Rak rozwija się zwykle po wielu latach (20-30), najczęściej kolczystokomórkowy, rzadziej wrzecionowatokomórkowy, wyjątkowo mięsakorak, • Leczenie- profilaktyczne usuwanie blizn, szczególnie w miejscach narażonych na stałe drażnienie

15. Choroba Bowena (morbus Boweni, carcinoma intraepidermale, carcinoma in situ) • Rzadko - 3-4% raków skóry, • Śródnaskórkowa postać raka kolczystkomórkowego • Pojedyncze ognisko o nieregularnych granicach, koloru brązowoczerwonego, • Wygląd wykwitów mało charakterystyczny, • Brak przerzutów do węzłów chłonnych, • Nacieczenie skóry -zmiana ch.Bowena w inwazyjną postać raka • Zmiany dotyczą głównie skóry tułowia, rzadziej twarzy, • O rozpoznaniu decyduje badanie histologiczne, • Leczenie- doszczętne wycięcie zmiany - krioterapia

17. Znamię barwnikowe (naevus pigmentosus) • Tylko niektóre postacie znamion usposabiają do przemiany w czerniaka, np. znamię brzeżne (marginalis), śródnaskórkowe (intraepidermalis), mieszane (compositus s. mixtus), • Są nieowłosione i zwykle umiejscowione w skórze nieowłosionej dłoni, podeszwowej stronie stóp, w okolicy otworów naturalnych (stałe narażenie na urazy, profilaktyczne usunięcie w granicach niezmienionych tkanek), • Często występujące u dzieci znamię Spitz, zw. czerniakiem młodzieńczym (naevus juvenilis) nie stanowi dla nich zagrożenia, ale przetrwałe może być podłożem rozwoju nowotworu - usuwane w zdrowych granicach przed okresem pokwitania, • Wszelkie znamiona barwnikowe ulegające zmianom lub narażone na drażnienie powinny być usuwane z odpowiednim marginesem (0,5-1 cm) i zawsze przesyłane do badania histologicznego (różnicowanie z lentigo maligna lub melanoma malignum).

19. Zapalenie warg gruczołowe (cheilitis glandularis) • Na podłożu zaburzeń rozwojowych- w obrębie czerwieni wargowej znajdują się przemieszczone gruczoły ślinowe, które przez stałe wydzielanie śliny, drażnienie i często występujące odczyny zapalne może prowadzić do przemiany nowotworowej. • Leczenie- wycięcie przemieszczonych gruczołów ślinowych

21. Zapalenie warg śródmiąższowe kiłowe (cheilitis interstitialis luetica) • Nierównomierne zgrubienie całej wargi często bez cech zapalnych oraz charakterystyczne zabarwienie w kolorze wędzonej szynki, • Na części śluzowej mogą występować pęknięcia, rumienie, nierówności, a czasem powierzchowne kilaki, które niekiedy ulegają owrzodzeniu, • Leczenie- przeciwkiłowe - w odpowiednim czasie chirurgicznie usuwa się blizny

22. Rogowacenie czerwone Queyrata (erythroplasia vel erythroplakia Queyrata) • Zaczerwieniona, błyszcząca plama lub guzek na błonie śluzowej policzków, na języku albo wardze, • Histologicznie- zgrubienie i rogowacenie nabłonka, • Nieleczona zmiana może przejść w raka kolczystkomórkowego • Leczenie - chirurgiczne usunięcie zmiany lub za pomocą elektrokoagulacji (ew. krioterapii)

24. Brodawczak (papilloma) • Brodawka na wargach, błonie śluzowej podniebienia i dna jamy ustnej, policzkach oraz języku, • Może osiągnąć duże rozmiary i występować w postaci pojedynczego wykwitu lub częściej mnogich zmian (brodawczakowatość- papillomatosis) • Leczenie - usunięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek, - proste zszycie lub, w razie potrzeby, zastosowanie przeszczepu śluzówki lub skóry - można rozważyć krioterapię

26. Owrzodzenie (ulceratio) • Czynniki wywołujące: uraz zadany zębami, ostre brzegi protez, wypełnień itp. • Mogą prowadzić do przemiany nowotworowej lub być pierwotnym nowotworem, • Leczenie- przyczynowe; o ile zmiana nie wygoi się w ciągu 7 dni należy pobrać materiał do badania histologicznego, a następnie leczyć w zależności od ustalonego rozpoznania; owrzodzenia należy wyciąć w całości z marginesem ok..0,5-1 cm i posłać do badania mikroskopowego

28. Rogowacenie białe (leukoplakia) • Stan wynikający z zaburzeń prawidłowej regeneracji i rogowacenia nabłonka jamy ustnej, • Etiologia: drażniące czynniki miejscowe- palenie papierosów, nawyk przygryzania policzków, bruksizm, czynniki jatrogenne, prądy galwaniczne, używki; czynniki ogólne- niedobór witamin (gł. zespołu B,A), żelaza, niedokrwistości, zaburzenia wewnatrzwydzielnicze, • Najczęściej u mężczyzn (94,4%), gł. palaczy papierosów między 40 a 50 r.ż., • Postać ograniczona lub rozlana, • Najbardziej typowo wykwity umiejscawiają się na policzkach (48,9%), w dnie jamy ustnej, rzadziej na podniebieniu, wyrostkach zębodołowych, wargach.

30. Rogowacenie białe (leukoplakia) Podział wg Thomy (w zależności od stopnia zaawansowania) Iº - zmętnienie nabłonka IIº - białawe opalizujące zmiany IIIº - wyniosłe, twarde białawe tarczki z rozpadlinami i nadżerkami IVº- białawe wyrośla brodawkowate z rozpadlinami i nadżerkami oraz otoczką zapalną Podział kliniczny: • Leukoplakia brodawkowata (verrucosa) • Leukoplakia wrzodziejąca (exulcerans)

31. Rogowacenie białe (leukoplakia) • Stopień III i IV to właściwe stany przedrakowe (mikroskopowo rozrost warstwy powierzchownej i kolczystej nabłonka) • Leczenie leukoplakii I i II stopnia- usunięcie czynników drażniących, metali, sanacja jamy ustnej; miejscowo- środki przeciwzapale oraz ogólne z zespołem witamin A, B2, PP i B complex; zaleca się dietę niedrażniącą i pełnowartościową ze szczególnym uwzględnienim białek i witamin • Leczenie leukoplakii III i IV stopnia- chirurgiczne usuniecie zmian z marginesem; kriochirurgia, rzadziej elektrokoagulacja, laser.

32. Liszaj płaski Wilsona (lichen planus Wilsoni) • Rumieniowe grudki zlewające się w formie koronki na śluzówce policzków, obrączki, czy tarczki na języku, • Zwykle na podłożu neurogennym, często u kobiet w wieku przekwitania, • Zezłośliwienie- 0,5%, • Leczenie- wit. zespołu B, PP, kortykosteriody, leki uspokajające.

36. Zaspół Plummera-Vinsona (syndroma Plummer-Vinsoni) • Występuje na skutek niedoboru Fe, • Charakteryzuje się niedokrwistością, niedokwaśnością, brakiem łaknienia i zanikiem błony śluzowej jamy ustnej oraz gardła, • Przeważnie kobiety, skutek nieprawidłowego odżywiania się, • Leczenie- wit. Zespołu B, PP, preparaty Fe.

37. Rozpoznawanie Każda wizyta u stomatologa jest dobrą okazją do przeprowadzenia algorytmu diagnostycznego: • Wywiad, badanie przedmiotowe, ocena węzłów chłonnych, • Mikroskopowa weryfikacja tkanek (biopsja) z ogniska o okolic guzów (BAC), • Przy podejrzeniu nowotworu- tomografia komputerowa obszaru, • Przy naciekaniu szczęk- pantomogram żuchwy/szczęki, • Zmienione węzły chłonne szyi- ultrasonografia szyi i BAC węzłów, • RTG klatki piersiowej, • Podejrzenie przerzutów- USG jamy brzusznej.

38. Pobieranie materiału do badań histopatologicznych • Wycinek tkankowy • Najprostszy sposób uzyskiwania materiału tkankowego ze zmian leżących powierzchownie i łatwo dostępnych, • W znieczuleniu miejscowym nożem lub specjalnymi szczypcami należy pobrać klinowaty wycinek z granicy tkanek zmienionych i niezmienionych tak, aby znalazło się w nim kilka warstw tkankowych, • Pobrane tkanki umieszcza się w szczelnie zamykanym naczyniu szklanym i zalewa 10% wodnym roztworem formaliny, • Tak zabezpieczony materiał z danymi pacjenta oraz opisem zmiany (choroby) należy przesłać do wyspecjalizowanej pracowni histopatologicznej, • Powstałą ranę należy zaszyć.

39. Pobieranie materiału do badań histopatologicznych • Punkcja wiertarkowa • Wymaga posiadania wiertarki stomatologicznej z prostnicą (kątnicą) oraz specjalnych rurowych wierteł-dryli, • Tą metodą daje się pobrać materiał z głębszych warstw tkankowych, z kości, z zatok szczękowych, tworów torbielowatych.

40. Pobieranie materiału do badań histopatologicznych • Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) • materiał jest pobierany przez aspirowanie tłokiem do strzykawki przez wkłutą w głąb zmiany igłę iniekcyjną, • Pozwala na uzyskanie materiału ze zmian głębiej leżących, trudno dostępnych: gruczołów, zmian leżących śródmięśniowo, śródkostnie, • To badanie dostarcza niewielkiej ilości materiału (cytologia), wymaga wprawy w pobieraniu (pewności, że igła jest wkłuta w miąższ guza) oraz wyspecjalizowanej pracowni histopatologicznej, niekiedy zastosowania aparatury RTG.

41. Radioterapia • Ocena uzębienia przed radioterapią: • Działanie ubocznym radioterapii budzącym największą obawę jest martwica kości. Większość pacjentów, u których rozwinęło się to powikłanie, miało podczas radioterapii zachowane zęby. Klinicysta powinien podjąć decyzję odnośnie usunięcia zębów przed naświetlaniem. • STAN POZOSTAŁEGO UZĘBIENIA- wszystkie zęby o wątpliwym rokowaniu powinny być usunięte przed radioterapią. • PROZDROWOTNA ŚWIADOMOŚĆ PACJENTA – u pacjentów z doskonałą higieną i stanem zdrowia jamy ustnej powinno zostawić się tak dużo zębów, jak to możliwe. • PILNA RADIOTERAPIA – może brakować czasu na sanację jamy ustnej. Stomatolog może wybrać utrzymanie zębów, ale musi ściśle współpracować z pacjentem w trakcie i po radioterapii. • OBSZAR NAPROMIENIOWANIA – im więcej ślinianek i kości obejmuje pole naświetlania, tym cięższe będą objawy kserostomii i uszkodzenia unaczynienia kośćca. • DAWKA PROMIENIOWANIA – im wyższa dawka, tym cięższe uszkodzenia tkanek.

42. Radioterapia • Przygotowanie uzębienia do radioterapii i postępowanie po naświetlaniach: • profilaktyka, zastosowanie fluoru, wygładzenie guzków, zakaz picia alkoholu i palenia papierosów - przed radioterapią. • 10 razy/dobę płukanie roztworami soli, 2 x dziennie płukanie r-rem chlorheksydyny, w wypadku wzrostu Candida albicans zastosowanie nystatyny / klotrimazolu, wykonywanie ćwiczeń na mięśnie żwacze - w trakcie leczenia. • Wizyty kontrolne u stomatologa raz na 3-4 miesiące – po skończonej radioterapii

43. Radioterapia • Metody wykonywania ekstrakcji przed radioterapią: • zęby powinny być usuwane chirurgicznie z wytworzeniem płata i usunięciem koniecznej tkanki kostnej. Zaleca się stosowanie antybiotyków. • Odstęp czasu pomiędzy ekstrakcją a początkiem radioterapii: • kiedy tkanki wystarczająco wygoją się, można rozpocząć napromienianie. Tradycyjnie zaleca się odstęp 7-14 dni między ekstrakcją a radioterapią.

44. Chemioterapia • Wpływ na błonę śluzową jamy ustnej: • Wiele chemioterapeutyków redukuje normalne tempo obrotu komórek nabłonka jamy ustnej, co klinicznie objawia się bolesnymi, rumieniowatymi i wrzodziejącymi zmianami powierzchni śluzówki jamy ustnej. Ulegają one samoograniczeniu i zagojeniu w ciągu 2-3 tygodni po zaprzestaniu podawania. • Wpływ na florę bakteryjną jamy ustnej: • Działanie immunosupresyjne, głębokie zmiany we florze jamy ustnej mogące prowadzić do bakteriemii – antybiotykoterapia. • Ogólne postępowanie stomatologiczne: • Postępowanie stomatologiczne, które należy wdrożyć rutynowo, powinno obejmować profilaktykę, fluoryzację i usunięcie kamienia nazębnego. Zęby nie nadające się do leczenia należy usunąć. Po chemioterapii należy brać pod uwagę liczbę płytek (> 50 000/mm³) i poziom białych ciałek (>2 000/mm³)- niebezpieczeństwo krwawień i zakażeń.

45. Profilaktyka nowotworowa • W przypadku planowanych naświetlań i chemioterapii należy wykonać wszelkie zabiegi przed rozpoczętym leczeniem. • Zęby tkwiące w masie guza nowotworowego, zwłaszcza złośliwego, nie powinny być usuwane, ponieważ może wówczas dojść do rozsiewu komórek nowotworowych i przyspieszenia procesu przerzutowego.