1 / 12

Analiza najczęstszych przyczyn zmian w orzekaniu o niezdolności do pracy Janina Zdrzałek

Analiza najczęstszych przyczyn zmian w orzekaniu o niezdolności do pracy Janina Zdrzałek Główny Lekarz Orzecznik Zakładu. Udział opinii zmienianych przez KL i sądy w ogólnej ilości opinii wydawanych przez OL. Biegli zmieniający ustalenia KL zależnie od specjalizacji.

mimi
Download Presentation

Analiza najczęstszych przyczyn zmian w orzekaniu o niezdolności do pracy Janina Zdrzałek

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Analiza najczęstszych przyczyn zmian w orzekaniu o niezdolności do pracy Janina Zdrzałek Główny Lekarz Orzecznik Zakładu

  2. Udział opinii zmienianych przez KL i sądy w ogólnej ilości opinii wydawanych przez OL

  3. Biegli zmieniający ustalenia KL zależnie od specjalizacji • 1. Neurolog/neurochirurg 26% • 2. Psychiatra 25% • 3. Internista 19% • 4. Ortopeda 14% • 5. Inni 16%

  4. Najczęstsze przyczyny zmian • 1. Rozbieżności między biegłymi a orzecznikami w ocenie wagi objawów subiektywnych i deklaracji badanego, w sytuacji braku ich potwierdzenia w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych (sprawy psychiatryczne, neurologiczne), • 2. Rozbieżności między ustaleniami LO i KL traktowane jako wątpliwości samego ubezpieczyciela, • 3. Orzekanie braku niezdolności do pracy w przypadku wcześniejszych wieloletnich rent, • 4. Renty socjalne (biegli stosują „łagodniejsze” kryteria),

  5. Najczęstsze przyczyny zmian • 5. Niezdolność do samodzielnej egzystencji – nieprecyzyjne zapisy Ustawy w tym zakresie powodują, że ZUS stosuje nieco inne kryteria niż biegli, którym Sąd sugeruje opieranie się na wyroku SA w Katowicach, Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (wyrok SA w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00, OSA 2001, z. 12, poz. 44);

  6. Najczęstsze przyczyny zmian W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp..) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (wyrok SA w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1333/01, OSA 2003, z. 7, poz. 28; identycznie wyrok SA w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., III AUa 651/02, PP 2004, nr 7-8). • 6. Zgon wskutek choroby zawodowej (lub wypadku) – w ZUS przyjmujemy, że choroba zawodowa winna w takim przypadku być przyczyną wyjściową /pierwotną (lub bezpośrednią) zgonu , natomiast wg sądu wystarczy, że jest jedną ze „współprzyczyn” tzn jest wymieniona wśród rozpoznań, choć nie pozostaje w ewidentnym związku przyczynowym z przyczyna wyjściową czy bezpośrednią („ ale wpływała na zdrowie”). Konieczne wydaje się doprecyzowanie ustawy w tym zakresie,

  7. Najczęstsze przyczyny zmian • 7. Renta z tytułu choroby zawodowej narządu głosu u nauczycieli – wg sądu osoba pracująca na stanowisku nauczyciela niezależnie od wykształcenia, nie posiada kwalifikacji do innej pracy jak tylko polegającej na nadmiernym wysiłku głosowym. Poziom kwalifikacji jest utożsamiany z pojedynczym stanowiskiem pracy, • 8. Konieczność uwzględniania że osoby posiadające wykształcenie podstawowe wcale nie muszą reprezentować najniższego poziomu kwalifikacji. Jeśli w trakcie pracy nabyły wyższych kwalifikacji i były zatrudniane zgodnie z wyższymi kwalifikacjami (np. robotników wykwalifikowanych) przed złożeniem wniosku – trzeba uwzględniać najwyższy z posiadanych poziom kwalifikacji.

  8. Argumentacja sądu uzasadniająca przyjęcie innych ustaleń niż dokonane w ZUS • 1. Odnoszenie się do stanu istniejącego w dacie przyznania poprzednich świadczeń – Biegli odpowiadają na pytanie czy zaszły istotne zmiany w stanie zdrowia od ostatniego badania, a nie na pytanie czy stan zdrowia ogranicza zdolność do pracy. Jak wynika przy tym z uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 20 kwietnia 2011r. (III AUa 16/11) w przypadku, gdy ubezpieczony pobierał rentę z tytułu niezdolności do pracy w okresie bezpośrednio poprzedzającym okres objęty zaskarżoną decyzją, a obecnie organ rentowy kwestionuje jego dalszą niezdolność do pracy, to na tym organie spoczywa obowiązek wykazania istotnej poprawy w stanie zdrowia ubezpieczonego, nie zezwalającej na uznanie go za niezdolnego w dalszym ciągu do pracy.

  9. Argumentacja sądu uzasadniająca przyjęcie innych ustaleń niż dokonane w ZUS • 2. „Kompleksowość” oceny stanu zdrowia – powoływanie Biegłego np. z zakresu medycyny pracy w sytuacji, gdy Biegli specjaliści w zakresie patologii występujących u odwołującego się potwierdzili słuszność ustaleń dokonanych w ZUS. Wg sądu osoba nie mająca doświadczenia w zakresie istniejących u badanego chorób jest w stanie jako jedyna, całościowo i wiarygodnie ocenić stan zdrowia i możliwość wykonywania pracy, • 3. Powoływanie Biegłych , których opinie legły u podstaw przyznania poprzednich świadczeń , jako najbardziej wiarygodnych (bo najlepiej wiedzą czy coś się zmieniło), w sytuacji gdy kilku wcześniejszych Biegłych potwierdziło stanowisko ZUS, • 4. Dopuszczanie dowodu z zeznań zainteresowanych lub członków ich rodzin w sprawach dotyczących wstecznego ustalania pewnych faktów lub oceny faktycznego przebiegu choroby. W ZUS opieramy się na dokumentacji medycznej – sąd przeciwstawia jej wspomniane zeznania i im daje wiarę (dot. np. daty pojawienia się objawów psychopatologicznych, częstości napadów padaczkowych itd.)

  10. WNIOSKI • 1) W orzecznictwie sądowym zauważalne są lekarskie trendy, wynikające z odmiennej od ZUS interpretacji pojęć prawnych używanych w postępowaniu o świadczenia z ubezpieczenia społecznego. Jest to szczególnie widoczne w sytuacjach pojęć niedostatecznie zdefiniowanych w obowiązujących ZUS aktach prawnych, • 2) Zauważalne rozbeżności w zakresie pozamedycznych kryteriów orzekania uzasadniają potrzebę szkolenia Biegłych w zakresie znajomości zasad orzekania wynikających z obowiązujących przepisów prawnych,

  11. WNIOSKI • 3) Rozbieżności czysto medyczne (wynikające z odmiennej oceny stanu zdrowia) dotyczą jedynie części spraw spornych. Większość rozbieżności wynika z odmiennej interpretacji pozamedycznych aspektów orzekania, • 4) Ujednolicenie interpretacji pojęć funkcjonujących w orzecznictwie i stosowanie systemów orzekania identycznych dla orzeczników i Biegłych, pozwoliłoby na istotną redukcję niekorzystnych dla ZUS wyroków sądowych.

  12. Dziękuję za uwagę

More Related