דלקת ריאות- pneumonia

דלקת ריאות- pneumonia אכתילאת חליל RN, MA ביה"ס האקדמי לסיעוד שיבא

מבוא והגדרות • היא דלקת של רקמת הריאה הנגרמת ע"י מיקרואורגניזמים שונים • חיידקים, מיקובקטריום, פטריות פרזיטים ווירוסים • ניתן לסווג אותה כ: • דלקת שנרכשת בקהילה • דלקת שנרכשת בבית חולים • דלקת במדוכאי חיסון • דלקת מאספירציה

מבוא והגדרות • פנאומוניה – תהליך דלקתי של רקמת הריאה וחללי האלויאולי. • פנאומוניטיס – תהליך דלקתי הפוגע בעיקר במרווחים הבין- אלויאולרים • שונות קלינית בהתאם לגורם המחלה. • טיפול ראשוני אמפירי • זיהוי ודאי רק בכ 50% מהמקרים.

פתולוגיה • פנאומוניה לובארית ( מעורבות של אונה שלמה ) • ברונכופנאומוניה ( תהליך דלקתי מרוכז בעיקר סביב ברונכים וברונכיולים ) • פנאומוניה אינטרסטיציאלית ( תהליך דלקתי בעיקר במרווחים הבין אלויאולרים ) • אבצס ריאתי

גורמי סיכון • מחלות כרוניות • מחלות אקוטיות • דיכוי חיסוני (ממחלה או מתרופות) • חוסר ניידות • גורמים המפריעים למנגנוני ההגנה בריאות • קשישים: בסיכון גבוה

פתופיזיולוגיה • תגובה דלקתית בנאדיות יוצרת תפליט שמפריע למעבר הגזים • ייתכן מצב של כיווץ סמפונות במידה וקיימת תגובתיות יתר אצל המטופל • הצורה השכיחה ביותר – דלקת ריאות וסמפונות • פיזור הדלקת בצורה לא אחידה, מתחיל בסמפונות וממשיך לרקמת הריאה שמקיפה את הסמפונות • כשיש מעורבות של חלק גדול מאונה מסויימת: דלקת ריאות אונתית – " left lower lobe pneumonia"

מחוללים שכיחים • פסאודומונס • אארוגינוזה • קלבסיאלה • סטפליקוקוסאאורוס • הימופילוסאינפלונזה • סטרפטוקוקוס פנאומוניה • מתגים גרם שליליים של מערכת העיכול • פטריות ונגיפים (שכיחות גבוהה בילדים)

ביטויים קליניים • חם – עלייה מהירה (38.5-40.5) • צמרמורת פתאומית • כאב פלאוריטי – מוחמר בנשימה עמוקה ובשיעול – וכן בשכיבה פרקדן • קשיי נשימה • טכיפנאה (25-40 נשימות לדקה) – בדלקת קשה • טכיקרדיה (עלייה של 10 פעימות לכל מעלת חם) • במיקופלזמה ובזיהומים נגיפיים ייתכן דופק לא גבוהה

ביטויים קליניים • זיהום בדרכי הנשימה • דלקת לוע • כאבי ראש • חם נמוך • כאב שירירים • פריחה • כיח רירי/ מוגלתי (בגוון חלודה, דמי, צמיג, ירוק) • בדלקת קשה: כיחלון מרכזי – שפתיים, ציפורניים • ירידה בתאבון • עייפות ממאמץ קל • זיעה חומרת התסמינים תלויה במחולל וכן במצבו הבסיסי של החולה ובמחלות הרקע שלו

אומדן ואבחון • היסטוריה רפואית • אומדן גופני • צילום חזה • תרבית דם • תרבית כיח • צביעת גראם

טיפול רפואי • אנטביוטיקיה (ניתן לשלב) • טיפול תומך (מתן נוזלים, תרופות להורדת חם, תרופות נגד שיעול, אנטיהיסטמינים, תרופות שמפחיתות גודש באף • מנוחה • מתן חמצן ואף הנשמה מכאנית בעת הצורך • לזהות וטפל בתפליט, בתמט, בהלם, בכשל נשימתי • חיסון לפנומוקוקוס לאוכלוסיות בסיכון

Community Acquired Pneumonia • דלקת ריאות ה"נרכשת" בקהילה • מיגוון פתוגנים אפשריים • אין בנמצא טיפול אחד היעיל כנגד כל הפתוגנים • קושי בזיהוי ודאי של הפתוגן • החלטה טיפולית על בסיס משולב : הגורם הסביר ביותר ( ע"פ נתונים אפידמיולוגיים ) המצב הקליני של החולה מחלות רקע וגורמי סיכון אחרים • טיפול ראשוני לרוב אמפירי

גורמי סיכון • גיל ( ילדים < 5, קשישים ) • מחלות ריאה כרוניות ( COPD, CF ) • מחלות כרוניות אחרות ( אס"ק לב, אס"ק כליות ) • מצב בריאותי כללי ( אלכוהוליסטים, נרקומנים ) • שהיה ממושכת במוסדות גריאטרים • דיכוי חיסוני ( HIV, מושתלים, כימוטרפיה ) • חשיפה לחולים אחרים ( רפואה וסיעוד ) • שהיה באזורים אנדמיים

פתוגנים נפוצים - CAP סטרפ' פנאומוניה: • הגורם הנפוץ ביותר לדלקת ריאות • שכיחות גבוהה בעונת החורף ( מגיפת שפעת ) • אוכלוסיה בסיכון ( קשישים, COPD, מחלות כרוניות, מדוכאי חיסון • קליניקה אופיינית – פנאומוניה "טיפוסית" • סיבוכים – ספסיס, תפליט פלאוראלי • טיפול אפשרי – פניצילינים, צפלוספורינים, קוינולונים, מקרולידים

המופילוסאינפלואנזה: • אוכלוסיה בסיכון ( קשישים, COPD, מחלות כרוניות, מדוכאי חיסון, ילדים < 5, אלכוהוליסטים, שהיה ממושכת במוסדות ) • לרוב לאחר URTI • קליניקה אופיינית – פנאומוניה "טיפוסית" • סיבוכים – אבצס ריאתי, תפליט פלאוראלי, מנינגיטיס • טיפול אפשרי – אמפיצילין, צפלוספורינים דור III, מקרולידים.

ליגיונלה : • אוכלוסיה בסיכון ( מעשנים, מחלות כרוניות, מדוכאי חיסון, שהיה במתקנים ממוזגים ) • עונות אופייניות – קיץ וסתיו • גורם ל"אפידמיות" ( מקבץ חולים מאותו רקע ) • קליניקה אופיינית – פנאומוניה "בלתי טיפוסית" • סיבוכים – שוק, אס"ק כליות חריפה • טיפול אפשרי – קוינולונים, מקרולידים.

מיקופלזמה: • אוכלוסיה בסיכון ( ילדים בגיל ב"ס, חיילים ) • עונות אופייניות – סתיו וחורף • גורם ל"אפידמיות" ( מקבץ חולים מאותו רקע ) • קליניקה אופיינית – פנאומוניה "בלתי טיפוסית" • סיבוכים – מנינגיטיס, פריקרדיטיס • טיפול אפשרי – קוינולונים, מקרולידים

וירוסים: • אוכלוסיה בסיכון – כל הגילאים ( URTI ) • עונה אופיינית – יותר בחורף • גורם ל"אפידמיות" כל מס' שנים ( זנים חדשים ) • קליניקה אופיינית – פנאומוניה "בלתי טיפוסית" • סיבוכים – זיהום חיידקי מישני • טיפול אפשרי – אמנטאדין, ריבאוירין.

כלמידיה: • אוכלוסיה בסיכון – סטודנטים, חיילים, קשישים • קליניקה אופיינית – פנאומוניה "בלתי טיפוסית" לאחר URTI. • סיבוכים – אס"ק נשימתית • טיפול אפשרי – מקרולידים, טטראציקלינים, קוינולונים.

הסתמנות קלינית - CAP • פנאומוניה "טיפוסית": • אנמנזה – חום גבוה, שיעול פרודוקטיבי, כיח מוגלתי, קוצר נשימה, כאב פלאוריטי. • בדיקה – עמימות בניקוש, פרמיטוס מוגבר, נשימה ברונכיאלית • מעבדה – לויקוציטוזיס ( סטיה שמאלה ), היפוקסמיה, אלקלוזיס נשימתי • רנטגן – תסנין לובארי, ברונכופנאומוניה • מהלך קליני – מחלה חריפה

פנאומוניה "בלתי טיפוסית": • אנמנזה – חום סובפיברילי, שיעול יבש, ריבוי סימפטומים חוץ- ריאתיים ( כאב ראש, כאב גרון, מיאלגיה, פריחות, כאבי בטן, שלשול, הקאות ) • בדיקה – מיעוט מימצאים פיזיקאליים • מעבדה – ללא לויקוציטוזיס, היפוקסמיה, אלקלוזיס נשימתי, הפרעה בתיפקודי כבד, הפרעה בתיפקודי כליה, היפונטרמיה • רנטגן – תסנינים אינטרסטיציאליים מפושטים • מהלך קליני – מחלה אינדולנטית ( "זוחלת" )

אבחנה - CAP • צילום חזה • "פער זמנים" בין הקליניקה ומימצאי הצילום • אישור האבחנה הקלינית • אינו מספק אבחנה אטיולוגית • הדגמת מעורבות פלאוראלית • במדוכאי חיסון ייתכן צילום תקין

בדיקת כיח ( צביעת גראם ותרבית ) : • אבחנתי רק בכ 30% מהחולים • נדרש שיתוף פעולה מצד החולה • ניתן לעורר באמצעות אינהלציותסליין 3% • אינו מאבחן פתוגנים "תוך תאיים" ( וירוסים מיקופלזמה, ליגיונלה, כלמידיה ).

בדיקות עזר נוספות : • תרביות דם ושתן • אנטיגנים בשתן ( ליגיונלה ) • בדיקות סרולוגיות ( לרוב תשובה לא בזמן אמת ) • ברונכוסקופיה + BAL ( חודרנית, יקרה, סגוליות גבוהה, אינדיקציות ספציפיות ) • ביופסיה ריאתית ( מיקרים נדירים ) Bronchoalveolarlavage =(BAL)

הערכת חומרת המחלה - CAP • גורמים אפידמיולוגיים : • גיל החולה ( מעל גיל 65 ) • מחלות רקע ( CRF, CHF, COPD, דיכוי חיסוני ) • חוסר יכולת ליטול תרופות ( הקאות, נכות, ערפול הכרה ) • כשלון טיפול אנטיביוטי קודם • אטיולוגיה ( סטאפ', גראם שליליים, אנאירובים )

גורמים קליניים: • סיבוכים ( אמפיאמה, מנינגיטיס, אנדוקרדיטיס ) • שינוי במצב ההכרה • נשמת ( מעל 30 נשימות לדקה ) • טכיקרדיה ( מעל 140 פעימות לדקה ) • ל"ד נמוך ( מתחת ל 90 סיסטולי ) • היפוקסמיה ( mmHg 60 > Po2באויר חדר ) • לויקופניה ( מתחת ל 5000 )

עקרונות הטיפול - CAP • אין בנמצא טיפול אנטיביוטי אחד היעיל כנגד כל הפתוגנים האפשריים • טיפול פומי לעומת טיפול תוך ורידי • טיפול אמבולטורי לעומת טיפול באשפוז • הפתוגן ה"סביר ביותר" • תגובה לטיפול כעבור 24-48 שעות • שילוב מקובל – מקרולידים + צפאלוספורינים, קוינולונים

מצבים מיוחדים - CAP • לאחר אספירציה: • אוכלוסיה בסיכון ( קשישים, מחלות נוירולוגיות ) • ריבוי פתוגנים ( גראם +, גראם -, אנאירובים ) • תסנין לובארי בבסיס ימין • סכנה להתהוות אבצס ריאתי • פגיעה ריאתית כימית בנוסף לזיהום • נדרש טיפול אנט' תוך ורידי רחב טווח באשפוז

דיכוי חיסוני: • אוכלוסיה בסיכון: ( HIV, סטרואידים, מושתלים, לאחר טיפול כימוטראפי ) • קליניקה לא ספציפית :מחלת חום ללא תלונה ריאתית מכוונת • צ"ח יכול להיות תקין ( PCP = דמוי בצקת ריאות ) • פתוגנים "לא אופייניים" ( PCP, CMV, נוקרדיה, פטריות ). • סכנה להתדרדרות מהירה של החולה = אס"ק נשימתית.

Hospital Acquired Pneumonia( nosocomial ) • דלקת ריאות שהתפתחה 48 שע' לפחות לאחר אשפוז בשל סיבה אחרת. • מהווה 30% מהזיהומים הנרכשים בבי"ח. • אוכלוסיה בסיכון – מונשמים, יח' טיפול נמרץ, אשפוז ממושך, דיכוי חיסוני. • חיידקים אלימים = תחלואה ותמותה גבוהים. • קליניקה – חום ממקור לא ברור, שינוי בצבע הכיח בחולה מונשם, לויקוציטוזיס לא מוסברת. • אבחנה – תסנין חדש בצ"ח, תרביות כיח מסקשן, ברונכוסקופיה + BAL. • מניעה – הקפדה על נהלי סטריליזציה של ציוד רפואי והיגיינה של צוות רפואי, בידוד חולים ומדוכאי חיסון.

פתוגנים נפוצים - HAP פסאודומונאס : • אוכלוסיה בסיכון = COPD, מדוכאי חיסון צלולרי (מושתלים) , כוויות, מונשמים כרוניים • קליניקה אופיינית = פנאומוניה "סוערת" ( חום גבוה, תסנינים חדשים, שיעול פרודוקטיבי ) • סיבוכים – נזק ריאתי נרחב • טיפול אפשרי – טזוצין, מרופנם

סטאפ' אאוראוס : • אוכלוסיה בסיכון = מדוכאי חיסון, נרקומנים, מאושפזים בעקבות מגפת שפעת. • קליניקה אופיינית = מהלך "סוער" , פנאומוניהנימקית. • סיבוכים – אבצס ריאתי, אמפיאמה, אנדוקרדיטיס, מנינגיטיס. • טיפול אפשרי – מתיצילין, ונקומיצין.

קלבסיאלה : • אוכלוסיה בסיכון = קשישים, אלכוהוליסטים, סוכרתיים, COPD. • קליניקה אופיינית = מהלך "סוער" . • סיבוכים – אבצס ריאתי, אמפיאמה, פריקרדיטיס. • טיפול אפשרי – צפלוספורין דור III, מונובקטאם.

שיקולים גרונטולוגיים • דלקת ריאות יכולה להופיע כמחלה ראשונית או כסיבוך משני למחלה כרונית • זיהומים ריאתיים אצל אנשים מבוגרים נחשבים כקשים למטופלים הקשישים • דלקות ריאות גורמות לשיעורי תמותה גבוהים יותר מאשר בקרב צעירים • סימנים מחשידים: הידרדרות כללית, חולשה, תסמינים בטניים, חוסר תאבון, בלבול, טכיקרדיה, טכיפנאה

שיקולים גרונטולוגיים • האבחנה בקרב קשישים קשה יותר כיוון שהתסמינים הקלאסיים כגון שיעול, כאבי חזה, כיח וחם לא מפיעים כלל או שמפויעים בצורה מוסווית • ייתכנו סימנים חריגים כגון אטלקטזיס מוקדם בגלל חוסר הניידות • הטיפול צריך לכלול: מתן נוזלים (בזהירות), טיפול בחמצן, עזרה בניידות.. שינוי תנוחה, • חיסון

טיפול סיעודי אומדן סיעודי • חם • צמרמורת • זיעה • כאב פלאוריטי • עייפות • טכיפנאה (קצב וחומרה) • שימוש בשרירי עזר • שיעול (תדירות, חומרה) • כיח מוגלתי • לחץ דם, דופק • התנהגות (בלבול, שינויים מנטליים)

סיבוכים • הלם • כשל נשימתי • תמט ריאתי • תפליט פלאורלי • בלבול

אבחנות סיעודיות • אי סבילות לפעילות עקב תפקוד נשימתי לקוי • פינוי לא יעיל של דרכי הנשימה עקב ריבוי הפרשות • סיכון למחסור בנפח הנוזלים עקב חם וקצב נשימות • קבלת מזון פחות מדרישות הגוף • חוסר ידע לגבי הטיפול ודרכי המניעה

תכנון הטיפול הסיעודי ומטרותיו • שמירה על נתיב אויר ודרכי נשימה פתוחים • מנוחה לצורך שימור אנרגיה • שמירה ל מאזן נוזלים ואלקטרוליטים תקין • שמירה על מצב תזונתי • הגברת הידע של המטופל בנוגע לדרכי המניעה והטיפול • העדר סיבוכים

התערבות סיעודיתשיפור ושימור נתיב אויר פתוח • לעודד צריכת נוזלים של 2-3 ליטר ליום בכדי לדלל את ההפרשות ולמנוע דהידרציה (זהירות בחולי לב) • אויר לח באמצעות מסכת נבולייזר • עידוד לשיעול בצורה יעילה – פיזיותרפיה נשימתית • שאיבת הפרשות מדרכי נשימה עליונות (סקשן) • מתן חמצן בצורה שמתאימה למצב המטופל • ניטור היעילות של טיפולים אלה

התערבות סיעודית מנוחה ושימור אנרגיה • עידוד מנוחה והימנעות ממאמצים • תנוחה נכונה ונוחה – חצי פאולר • לשנות תנוחה על מנת לעודד פינוי הפרשות ולשפר את האוורור ואת הזילוח • לעסוק בפעילויות קלות שלא דורשות מאמץ ( חולים שאינם מאושפזים במיוחד) צרכית נוזלים ושמירה על מצב תזונתי • צריכת נוזלים מספקת – לפחות 2 ליטר ליום • לשלב אלקטרוליטים וקלוריות בעת הצורך • מתן תוך ורידי של נוזלים ואלטרוליטים בעת הצורך

התערבות סיעודיתקידום הידע של המטופל ובני משפחתו • להדריך את המטופל ומשפחתו לגבי הגורם לדלקת הריאות ולגבי ניהול הטיפול בתסמינים • להדריך לגבי הסימנים והתסמינים שמחייבים דיווח או פנייה לגורם רפואי • על הצורך במעקב • ההסבר צריך להיות בצורה פשוטה ובשפה מתאימה • אם המטופל לקוי שמיעה אז לספק לו הדרכה בכתב • אם המטופל לקוי ראיה, יש להקריא לו את ההסברים בצורה פשוטה ומובנת ולספק לו גם מידע הנחיות בכתב לבני המשפחה שעוזרים בטיפול (להכלילם בהדרכה) • להעריך את ההדרכה

דלקת ריאות- pneumonia