1 / 57

Cardiológia

Cardiológia. Cardialis decompensatio 2007 Dr Jármay Katalin PhD Főiskolai tanár. Szívelégtelenség. Definició: Szívelégtelenségről akkor beszélünk, ha a szív nem képes a szervezet számára szükséges perctérfogatot biztosítani a normális végdiastoles nyomás mellett.

morela
Download Presentation

Cardiológia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Cardiológia Cardialis decompensatio 2007 Dr Jármay Katalin PhD Főiskolai tanár

  2. Szívelégtelenség Definició: Szívelégtelenségről akkor beszélünk, ha a szív nem képes a szervezet számára szükséges perctérfogatot biztosítani a normális végdiastoles nyomás mellett. WHO: kamrai működészavar miatt fellépő csökkent fizikai terhelhetőség.

  3. Szívelégtelenség Formái: Low-output-failure = alacsony perctérfogatú SZE: perctérfogat csökkenése High-output-failure = magas perctéfogatú SZE: megemelkedett perctérfogat mellett elégtelen a perifériás O2 és vérellátás: pl. anaemia, hyperthyteosis, arterio-venosus (AV)-shunt. Az AV O2 különbség (normálisan: 3,5-5,0 ml/dl) low-output-failure esetén: high-output-failure esetén: , vagy normális marad.

  4. Szívelégtelenség Az érintett kamrák szerint formái: • Balszívfél elégtelenség • Jobbszívfél elégtelenség • Globális szívelégtelenség A szívelégtelenség lefolyás alapján: • Acut szívelégtelenség • Chronicus szívelégtelenség

  5. Acut szívelégtelenség Órák, napok alatt alakul ki, okai lehetnek: • A szívizom pumpafunkciójának károsodása: pl. szívinfarctus, hypertoniás krízis, myocarditis • Acutan kialakuló elégtelenség, vagy shunt-vitium: • infarctus okozta kamrai septum defectus • papillaris izom szakadás miatt kialakult mitralis insuff., bakterialis endocarditis okozta acut aorta, vagy mitralis insuff. • Kamratelődés mechanicus gátlása: pl. pericardium tamponád • Tachycardiával, vagy bradycardiával járó ritmuszavarok

  6. Krónikus szívelégtelenség Hónapok, évek alatt alakul ki: Formái: • Compenzált • Decompenzált Gyakorisága: 3% Életkor előrehaladtával nő, 70 év felett: 10% Leggyakoribb kiváltó ok: • Hypertonia • ISZB • Szívizom infarctus

  7. Szívelégtelenség típusai a pumpafunkció károsodása szerint • Előre ható (forward failure)= perctérfogat csökkenése következtében elégtelen a vérnyomás és a perifériás keringés: izomgyengeség, fokozódó fáradékonyság • Visszaható (backward failure)=vénás pangás: bal szívfélből eredően: pulmonális pangás tüdő oedémáig jobb szívfélből eredően: perifériás oedémák

  8. Kardiális oedema • Forward failure patogenesis: perctérfogat   GFR és vérvolumen   RAAS és ADH aktiváció  Na és vízretenció  oedema • Backward failure  oedema

  9. Szívelégtelenség kompenzációs mechanizmusai • Neuroendocrin aktiváció • Szimpatikus aktiváció+ katecholamin kiáramlás: szívfrekvencia és a kontrakciós erő emelkedéséhez vezet kezdetben • RAAS aktiváció • Vasopressin (ADH) aktiváció vízretenció • Kardiális szöveti hormonok (atrialis és agyi natriureticus peptidek –ANP, BNP) a pitvarok és a kamrák tágulása következtében szabadulnak fel, szintjük a szívelégtelenség fokozódásával nő.

  10. Szívelégtelenség kompenzációs mechanizmusai • Szívizom-hypertrophia: Acut szívelégtelenség a szív dilatációjához vezet. Chronicus szívelégtelenség a terhelés fajtája szerint alakul ki: • Volumenterhelés (pl. billentyűelégtelenség), mely excentricus hypertrophiához (=hypertrophia dilatatióval) • Nyomásterhelés (pl. billentyű-stenosis, hypertensio), mely koncentricus hypertrophiához vezet (hypertrophia dilaltatió nélkül)

  11. Szívelégtelenség • Kompenzatórikus myocardium hypertrophia egy kritikus határt átlép!  szívelégtelenség romlik  kritikus szívizomtömeget meghaladva (kb. 500 g)  relatív coronaria elégtelenség  csökkenő terhelhetőség • Az elégséges pumpateljesítményt fenntartó fiziológiás és a terápiás kompenzációs lehetőségek kimerülése után beszélünk decompenzált szívelégtelenségről.

  12. Szívelégtelenség Compenzált szívelégtelenség decompenzálódhat a szívfunkcióra kedvezőtlenül ható extracardiális betegségek fellépésekor: • pneumonia • anaemia • polyglobulia • folyadék-túlterhelés • veseelégtelenség

  13. Balszívfél-elégtelenség • Klinikai tünetek: • backward failure (hátrafelé ható elégtelenség) gyengeséggel és tüdőoedemával: • Dyspnoe (eleinte terhelésre, később nyugalomban), tachypnoe • Orthopnoe (=fekvéskor jelentkező dyspnoe, felülésre javul)

  14. Balszívfél-elégtelenség • Asthma cardiale: éjszakai köhögés+rohamokban jelentkező orthopnoe („szívbajsejtek” a köpetben= haemosiderin tartalmú alveolaris makrophagok) • Tüdőoedema orthopnoéval, habos köpet, szörtyzörej • Cyanosis (pulmonalis funkciózavar+megnövekedett perifériás O2 felhasználás)

  15. Balszívfél-elégtelenség • Klinikai tünetek: • Forward failure (előremutató elégtelenséggel= low output) • Csökkent terhelhetőség, gyengeség • Agyi működészavar, főleg idősekben

  16. Jobbszívfél-elégtelenség • Klinikai tünetek: • látható vénapangás (nyakon és a nyelvgyöknél) • testsúlygyarapodás és oedema az alsóbb testrészeken: • lábhát, praetibiális terület • fekvő betegen praesacralisan (eleinte csak este, majd állandóan) • súlyos esetben a törzsön is mejelenő bőr alatti vizenyő.

  17. Jobbszívfél-elégtelenség • Klinikai tünetek: • pangásos máj krónikus szívelégtelenség esetén cardiális cirrhosis ascitessel • pangásos gastritis: • étvágytalanság • meteorizmus, malabsorpció, cachexia • pangásos vese proteinuriával

  18. Bal-és jobbszívfél-elégteleség együttes tünetei • Nycturia az oedema éjszakai felszívódása miatt • Sympaticus túlsúly: tachycardia, esetleg ritmuszavar, hideg nyirkos bőr • Esetleg III. szívhang (galopp ritmus), vagy pulsus alternans (különböző verőtérfogatok miatt) • Szívnagyobbodás, esetleg relatív AV billentyű elégtelenség • Pleurális folyadék (pangásos transsudatum) gyakrabban a jobb oldalon jelenik meg, mert itt nagyobb a negatív intrapleurális nyomás

  19. Szívelégtelenség komplikációi • Ritmuszavarok (szívelégtelenség súlyosságával szorosan korrelál a hirtelen szívhalál rizikója, NYIHA III-IV. stádiumban a betegek kb. 80%-a hal meg ritmuszavarban) • Tüdőoedema • Cardiogén shock • Vénás thrombosisok (áramláscsökkenés, immobilizáció)

  20. Szívelégtelenség diagnózisa • Klinikai kép, EKG • Képalkotó diagnosztika: • Echo • Kétirányú mellkas rtg • Radionuclid ventriculographia • Invazív diagnosztika: • Coronariák megitélése • ISZB kizárása, vagy megerősítése

  21. Szívelégtelenség kezelése Oki terápia: • artériás, vagy pulmonalis hypertonia kezelése • ISZB kezelése, revascularizáció • Myocarditis, vagy cardiomyopathia kezelése • Ritmuszavarok kezelése • Vitiumok, vagy constrictív pericarditis kezelése

  22. Szívelégtelenség kezelése Tüneti (kompenzáló) terápia: • Általános teendők: • Fizikai és lelki tehermentesítés, nyugtatás • Testsúly normalizálása • Székletrendezés • Thrombosis-profilaxis • Negatív inotrop szerek elhagyása • Esetleg orrszondán O2 adása

  23. Szívelégtelenség kezelése Tüneti (kompenzáló) terápia: • Gyógyszeres kezelés NYIHA II. stádiumtól: • a szív tehermentesítése: • ACE-gátlók, vagy A-II-antagonisták (elő- és utóterhelés csökkentésére (kezelés bázisát képezik, prognózist javítják) • nitrát (főleg az előterhelést csökkenti, kevésbé az utóterhelést) • vízhajtók (előterhelés csökkentésére)

  24. Szívelégtelenség kezelése Tüneti (kompenzáló) terápia: • Gyógyszeres kezelés NYIHA II. stádiumtól: • kontrakciós erő növelése: digitális (pozitív inotrop szerek az intracellularis Ca megemelése által hatnak) • sinus ritmus helyreállítása, frekvencia csökkentése: digitális, pacemaker, antiarrythmiás szerek • a szív védelme a cardiodepresszív neuroendocrin hatásoktól: béta-blockolók, ACE gátlók, A-II-receptorantagonisták

  25. Acut szívelégtelenség kezelése • Oki terápia pl.: • Hypertensiv krízis: vérnyomáscsökkentés • Szívinfarctus: recanalizáló kezelés (fibrinolysis, acut (primer) PTCA) • Acut insufficientia, vagy shunt: szívsebészet • Pericardium tamponád: pericardium drainage • Bradyarrythmia: pacemaker, esetleg atropin • Tachyarrythmia: elektromos cardioversio, antiarrythmiás kezelés

  26. Acut balszívfél elégtelenség tüneti kezelése • Ülő helyzet, szedálás, O2 kezelés • Előterhelés csökkentés: nitroglycerin+gyors hatású diureticum • Esetleg pozitív hatású béta-receptor agonisták: dopamin, és/vagy dobutamin • Vérnyomás, centrális vénás nyomás, bal kamrai töltőnyomás és a perctérfogat optimális szabályozása

  27. Cardiomyopathiák Definició: Minden cardialis funkciózavarral járó szívizom-megbetegedést cardiomyopathiának nevezünk. Formái: • Dilatatív cardiomyopathia (DCM)-systoles pumpafunkció-zavar • Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM)-diastoles, compliance-elégtelenség (=a szívizom diastolés tágulékonyságának zavara= fokozódó merevség • Restrictív cardiomyopathia (RCM)-endomyocardiális fibrosis eosinophiliával vagy anélkül, diastolés compliance-elégtelenség • Arrythmogén jobb kamrai cardiomyopathia (dysplasia)-(ARVCM)-jobb kamrai kombinált pumpafunkció-zavar kamrai tachycardiával • Nem osztályozható cardiomyopathia (NKCM)

  28. Dilatatív cardiomyopathia (DCM) Definició: Haemodinamikailag a systolés pumpafunkció, az ejectiós frakció csökkenése, szívnagyobbodás jellemzi. Járulékosan diastolés funkció zavar is fennáll. Ok: ismeretlen= idiopathiás DCM ismert= specifikus DCM

  29. Dilatatív cardiomyopathia (DCM) • Idiopathiás DCM: leggyakoribb forma, ffi/nő=2/1. Esetek kb. 20%-ban családi halmozódás figyelhető meg. • Specifikus DCM: oka ismert • Ischaemiás CM: infarctus után az ép szívizomban fellépő remodelling következménye • Valvularis CM: cardialis dysfunkció billentyű insuff. miatt • Hypertensiv CM: diastolés, majd systolés funkciózavar, „hypertoniás szív” • Alkoholos CM: ritmuszavarral járhat az alkoholfogyasztást követően kialakult pitvarfibrilláció miatt (holiday heart syndrome) • Gyógyszer okozta toxicus CM: pl. lithium-carbonát • Gyulladásos CM: Coxackie B, Borrelia burgdorferi Trypanosoma cruzi okozta acut vagy chronicus myocarditis

  30. Dilatatív cardiomyopathia (DCM) • Klinikai kép: • Progresszív balszívfél-elégtelenség terhelési dyspnoeval, majd globális SZE • Ventricularis eredetű ritmuszavarok • Szövődmény: • Artériás és pulmonális emboliák (intracardiális thrombus képződés miatt) • Hirtelen szívhalál • Prognózis: EF minél alacsonyabb, annál rosszabb 10 éves túlélés 10-20% között

  31. Dilatatív cardiomyopathia (DCM) Diagnosztika: • RTG: cardiomegalia pulmonális pangás jelei • Szívechó: mindkét kamra dilatációja relatív mitrális insuff. kamrafalak csökkent systolés funkciója EF: < 30% kamrai és/vagy pitvari thrombus • Szívizom biopszia: immunhisztológia • Vírus diagnosztika

  32. Dilatatív cardiomyopathia (DCM) • Terápia: Oki kezelés: pl. alkoholtilalom, cardiotoxicus szerek elhagyása, antivirális therápia Tüneti kezelés: szívelégtelenség kezelése: • ACE gátló/angiotensin AT II antagonisták, diureticumok, digitálisz, kiegészítő béta- blockoló az esetek kb. 2/3-ban hasznos • Thrombembolia profilaxis: 40% alatti EF esetén • Életveszélyes kamrai arrythmiák esetén implantálható cardioverter defibrillátor • Terminális SZE esetén SZT

  33. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) • Definició: a bal kamra idiopathiás hypertrophiája, mely a septum megvastagodása révén a kiáramlási pályában obstructiót okozhat. • Típusai: Hypertrophiás nonobstructív (HNCM)- esetek kb. ¾-e Hypertrophiás obstructív (HOCM)- esetek ¼-e A népesség kb. 0,2%-a érintett, a HOCM a fiatal versenyzők leggyakoribb haláloka. • Etiológia: 50%-s familiáris, autosomális, dominánsan öröklődhet.

  34. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) • Patológia: • HOCM esetén asszimetricus septum hypertrophia (ASH) és SAM jelenség (systolic anterior motion) • A bal kamra csökkent diastolés tágulékonyságával járó relaxációs zavar (diastolic stiffness). Az intracelluláris Ca felszaporodása szerepet játszik ebben.

  35. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) • Klinikai kép: • A betegek általában panaszmentesek, véletlenül fedezik fel • Lehetséges tünetek: dyspnoe, angina pectoris, malignus kamrai arrythmiák, kamrai tachycardiák szédüléssel, syncopeval, vagy hirtelen halállal szövődve • Prognózis: Kezelés nélkül az éves halálozás fiataloknál 6%, a hirtelen halál a troponin-T mutációval rendelkező betegeket érinti.

  36. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) • Diagnosztika: • EKG: balkamra hypertrophia jelei, pseudoinfarctus jelek mély Q és negatív T hullámokkal, kamrai arrythmiák, QT idő megnyúlás • Echó: ASH, SAM, aorta stenosis szerű kép a bal kamra kiáramlási pálya szűkülete miatt. • Balszívfél katéterezés, ha az echó nem elegendő • Myocardium biopszia

  37. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) Kezelés: Konzervatív: • Nehéz fizikai terhelés kerülése • Pozitív inotrop szerek HOCM esetén kontraindikáltak • Ca-csatorna és béta blockoló • Anticoagulálás pitvarfibrilláció esetén • HOCM esetén endocarditis profilaxis • Életveszélyes kamrai ritmuszavarok esetén (ICD)beültetés Percutan transluminális, septális, myocardium ablatió PM kezelés SZT Családvizsgálat a további megbetegedések kiszűrésére

  38. Restrictív (obliteratív) cardiomyopathia Definició: a bal kamra diastolés tágulékonyságának ismeretlen okú károsodása. Ritka megbetegedés, családi halmozódást mutat. Patológia: az endocardium megvastagodik, rajta thrombusok képződnek, mely emboliaveszéllyel jár. Krónikus stádiumban a fokozódó endocardiális fibrosis a kamraműködés diastolés zavarához, végül terápiarezisztens jobbszívfél elégtelenséghez vezet. Formái: Löffler-féle endocardiális fibroelastosis (eosinophiliával) Afrikai endomyocardiális fibrosis (eosinophiliával, vagy anélkül)

  39. Restrictív (obliteratív) cardiomyopathia Diagnózis: echocardiographia, RTG, CT, endocardium biopszia Terápia: • Konzervatív: diureticumok, thrombembolia profilaxis • Végstádium SZE esetén: SZT

  40. Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia-arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (ARVD) Definició: a jobb kamrai myocardium lipomatosus degenerációjával és a jobb kamra dilatációjával járó ritka megbetegedés. Ismeretlen az eredete, több (4) génmutáció igazolódott. Klinikai kép: jobbszívfél elégtelenség, kamrai tachyarrhythmiák (esetleg syncope) vagy hirtelen szívhalál melyet gyakran fizikai megterhelés (sportolás!!) vált ki.

  41. Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia-arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (ARVD) Diagnózis: echocardiographia, MRI (jobb kamrai zsírlerakódás), myocardium biopszia (intramyocardialis zsírsejtek felszaporodása=fibrolipomatosis) Terápia: fizikai kímélet arrhythmia kezelés és profilaxis: béta-blockoló, ICD (implantálható cardioverter defibrillátor), SZT

  42. Myocarditis Definició: a szívizom gyulladása, mely a szívizomsejteket, az interstitiumot és az ereket is érinti Ok: cardiotrop vírusfertőzések esetén 1%-ban lehet cardiális érintettség (Coxsackie B vírusfertőzés esetén kb. 4%). A fel nem ismert esetek száma relatíve magas, mivel az esetek többsége asymptomaticusan, vagy könnyű betegségként zajlik.

  43. Myocarditis formái Infectív myocarditis: • virális (esetek 50%-a), különösen enterovírusok: Coxsackie B-1,B-5 (gyakori és veszélyes!), egyebekben Coxsackie A, herpesvírus, influenza, adeno-echovírusok • bakteriális: • septicus megbetegedések kapcsán, különösen bakteriális endocarditisben (staphylococcus, enterococcus) • A-csoportú béta-haemolysáló scarlatina kapcsán) • Lyme-kór (Borrelia-burgdorferi) • streptococcus (tonsillitis follicularis, erysipelas, • Dyphtheria • Gomba: immunsupprimált esetekben • Protozoonok: toxoplasmosis • Paraziták: trichinella, echinococcus

  44. Myocarditis formái Nem infectív myocarditisek: • Rheumatoid arthritis, collagenosis, vasculitis • Mediastinum besugárzását követő myocarditis • Gyógyszerek (chloroquin) okozta hypersenzitív myocarditis • Idiopathiás Fiedler myocarditis

  45. Myocarditisek klinikuma Klinikai megjelenése: változatos • Tünetmentes, vagy enyhe tünetekkel járó az esetek többsége. • Ritkán fulmináns, halálos • Krónikus forma, mely dilatatív CMP-be átalakulhat Tünetek: • Fáradtság, gyengeség, palpitáció • Tachycardia • Ritmuszavarok: ES, AV-blockok, kamrai tachyarrhythmiák

  46. Myocarditis diagnosztika • Laboratóriumi vizsgálatok: CK, CKMB emelkedettek lehetnek, gyulladásos jelek (We, vérkép) • Speciális bakteriális és vírusdiagnosztika • Holter EKG • Képalkotó eljárások: echo, mellkas rtg, antimyosin scintigraphia

  47. Myocarditis kezelés Oki terápia: • Rheumás carditis esetén: penicillin • Virális eredet esetén antivirális kezelés Tüneti terápia: • Fizikai kímélet az EKG eltérések megszünéséig • Thrombembolia profilaxis az ágynyugalom idejére • Komlikációk (SZE, ritmuszavarok) kezelése • Terminális SZE esetén ideiglenes mechanicus keringéstámogatás Terminális SZE esetén:SZT

  48. Myocarditis prognózisa • Vírusos myocarditis töbsége teljesen gyógyul • Gyakran ártalmatlan perzisztáló ritmuszavarok (pl. VES) maradnak • Ritkán acut szövődményként halál • Krónikus lefolyás: gyulladásos dilataív CMP, esetleg SZE.

  49. Febris rheumatica-rheumás láz Definició: Streptococcus-allergia okozta szisztémás, gyulladásos megbetegedés. Leggyakrabban 5-15 életév között fordul elő, manapság ritkábban fordul elő. Manifesztációs helyek: • szív • izületek • központi idegrendszer • bőr • subcutan szövetek Klinikai megjelenési formák: rheumás carditis acut polyarthritis chorea minor

More Related