IMPLICAŢII CLINICE ALE MORFOLOGIEI RADICULARE IN TRATAMENTUL ENDODONTIC AL DINŢILOR PERMANENŢI

1. IMPLICAŢII CLINICE ALEMORFOLOGIEI RADICULAREINTRATAMENTUL ENDODONTICALDINŢILOR PERMANENŢI • Prof. Dr. DumitruDAVID • Stud. An V, Mihai DAVID

2. Motto:’’Anatomia este ştiinţa formei vii’’Francisc Rainer

3. Morfologia radiculară dar mai ales configuraţia endodontică a structurilor radiculare poate fi hotărîtoare în menţinerea pe arcadă a unui dinte ,dar mai ales la folosirea lui ca suport al unei lucrări protetice. Reuşita tratamentului endodontic poate temporiza apariţia stării de edentaţie cu toate consecinţele morfologice şi funcţionale ce decurg din aceasta. Tratamentul corect endodontic poate infuenta atît alegerea cît şi reuşita tratamentului protetic restaurativ al edentaţiei. Edentaţia, ea însăşi,poate fi considerată ca o consecinţă a nereuşitei tratamentului endodontic cauzat de configuraţia radicularăşi/sau configuraţia canaliculară a rădăcinii dintelui. In dentiţia permanentă sunt dinţi care în mod normal pot prezenta morfotipuri radiculare, morfotipuri a căror prezenţă este posibilă a fi descoperită prin examenul radiologic.Ex: premolarul unu şi doi maxilar, molarul trei maxilar şi mandibular ; mai rar caninul mandibular.

4. Aspectul secţiunii radiculare la nivelul coletului dar mai ales configuraţia externă radiculară a unor dinţi definitivi poate fi un indiciu al posibilei variaţii morfologice endodontice a acestora. Prin prezentarea imaginii diferitelor entităţi morfologice colecţionate în decursul a peste 30 de ani doresc să evidenţiez :* dintele este rezultatul unui îndelungat proces de transformări celulare ce au loc la nivelul ţesuturilor ecto-mezodermice ale stomodeumului,începînd cu cea de a şasea săp-tămînă de viaţă intrauterină,** dinţii ca structură morfologică sunt greu de intodus într-un tipar,ei reprezentînd o ’’formă vie’’,un posibil aspect al existenţei lor ca entitate morfologică la nivelul arcadei dentare,*** cunoaşterea morfologiei dentare reprezintă începutul oricărei activităţi ce poate avea ca obiect de studiu teoretic şi/sau practic dintele uman,**** ca practicieni aşa cum spunea Goethe ’’ce ştim – vedem’’. Este greu de presupus că putem avea reprezentarea imaginii a ceea ce nu ştim, a ceea ce nu am văzut niciodată.

5. GRUPUL FRONTAL MAXILAR Dinţii frontali maxilari sunt cunoscuţi ca dinţi monoradiculari, cu secţiunea rădăcinii la nivelul coletului de aspect triunghiular–echilateral sau isoscel. Endodontic sunt caracterăzaţi de prezenţa unui canal: larg, permeabil,uşor accesibil. Discreta aplatizare M-D a rădăcinii lateralului şi caninului maxilar transformă secţiunea de triunghi echilateral a centralului în cea de triunghi isoscel. Reducerea lumenului canalicular este perceptibilă doar la incisivul lateral datorită volumului radicular mai redus a acestuia. Inconvenientele morfologice cu reprezentare endodontică la grupul frontal maxilar se găsesc la: -incisivul lateral, determinate de posibila angulaţie a apexului spre distal.Permeabilizarea canalului radicular este uneori dificilă dacă nu imposibilă pînă la nivelul apexului.Insistenţa poate avea ca şi consecinţă fie realizarea unei căi false în zona apicală fie ruperea acelor şi imposibilitatea scoaterii din canal a acestora.-caninul , prin lărgimea dar mai ales prin lungimea rădăcinii sale poate fi incomplet obtu-rat dacă nu se recurge la odontometria canaliculară în cadrul tratamentului endodontic.

6. La nivelul incisivilor maxilari se descriu ca inconveniente morfologice cu manifestări parodontale: şanţul cervico-radicular posibil a fi prezent la incisivul central, şanţul cingulo-radicular posibil a fi prezent la incisivul lateral. Prezenţa acestor modificări morfologice corono-radiculare se asociază cu parodontite marginale care nerezolvate în timp pot compromite implantarea dintelui ducînd la pulpite pe cale retrogradă şi semne de parodontită apicală care nu dispar după tratamentul endodontic al dintelui în cauză. Inflamaţia parodontală şi restabilirea valorii implantării dintelui se obţin prin planare suprafeţei radiculare retentive cu rol de spină iritativă asupra parodonţiului marginal.

7. Şanţul cervico-radicular pe faţa vestibulară a incisivului central maxilar

8. Şanţul cingulo-radicular pe faţa palatinală a incisivului lateral maxilar

9. GRUPUL PREMOLAR MAXILARPremolarii maxilari prezintă morfotipuri radiculare: -două rădăcini cu două canale, mai frecvent la primul premolar, -o rădăcină cu unu sau două canale, mai fecvent la premolarul doi. Pe secţiune la nivelul coletului rădăcina premolarilor maxilari are aspectul de pişcot sau clepsidră. Aspectul este determinat de intensa aplatizarea M-D a rădăcinii şi de prezenţa pe feţele proximale ale coroanei, în 1/3 cervicală a unui relief concav ce se prelungeşte ca şanţuri longitudinale pe feţele proximale ale rădăcinii. Profunzimea şanţurilor de pe feţele proximale ale rădăcii premolarilor maxilari poate avea ca şi consecinţă individualizarea parţială sau în totalitate a stucturii radiculare în două entităţi morfologice, două rădăcini, dispuse vestibular şi palatinal. Uneori prezenţa şanţurilor longitudinale pe faţa proximală a rădăcinii premolarilor superiori se manifestă doar prin îngustarea lumenului canalicular pe care îl face greu permeabil, greu accesibil.

10. Clinic pezenţa celor două canale radiculare este demonstrată de topografia accesului în canal raportată la morfologia suprafeţei ocluzale.Poziţia excentrică : vestibulară sau orală a pătrunderii pe canalul radicular trebuie asociată cu două canale radiculare. Accesul central la nivelul suprafeţei ocluzale se va asocia cu prezenţa de regulă a unui singur canal radicular. Examenul radiologic va ţine cont în interpretarea sa de: - posibila sumaţie a conturului radicular cu forma de clepsidră, de lungimile diferite ale celor două posibile rădăcini cu aspect diferit în funcţie de rădăcina mai lungă dispusă vestibular sau palatinal, - posibilitatea existenţei în configuraţia radiculară a premolarilor superiori a morfotipului cu trei rădăcini dispuse MV,DV, P; avînd grade diferite de separare şi orientare spaţială.

11. Julian B. Woelfel în “Dental Anatomy, its relevance to Dentistry“ prezintă configuraţia anatomică a rădăcinii premolarului unu maxilar astfel: -din 200 de dinţi examinaţi 61% au 2 rădăcini; 38%o rădăcinăşi 1%trei rădăcini -rădăcina linguală a primului premolar maxilar frecvent mai scurtă decît rădăcina orală cu 0,8mm la 93 de dinţi -apexul rădăcinii poate fi orientat atât distal cât şi mezial: distal66% din 426 dinţi examinaţi şi numai 13%mezial, bifurcarea rădăcinii se face în ⅓ apicală sau la ½ rădăcinii. Urmărirea în paralel a configuraţiei radiculare a primului premolar maxilar şi a radiografiei acestuia poate determina obţinerea unei abilităţi deosebite în interpretarea imagisticii acestui dinte aflat în contextul arcadei. Succesiunea zonelor de radiotransparenţă (caracteristice canalelor radiculare) cu zonele intens radioopace (caracteristice ţesuturilor dure radiculare ) poate creea uneori confuzii în interpretare. Elucidare poate fi făcută numai prin aprecierea imaginii radiologice cu examenul clinic de identificare a numărului şi poziţiei canalelor radiculare ale primului premolar maxilar.

12. Aspect monoradicular a premolarului maxilar. Şanţ longitudinal proximal cu tendinţa la prefigurarea a două rădăcini

13. Tendinţa la dedublare a jumătăţii apicale a rădăcinii premolarului maxilar

14. Apex bifid al rădăcinii premolarului maxilar. Şanţ longitudinal proximal cu tendinţa la prefigurarea a două rădăcini

15. Aspect radicular cu prezenţa clară a celor două rădăcini: ’’V ’’ şi ’’P’’

16. Caz: 1 3R (1P, 2V; monobloc, unite toate trei) apex orientat PD MVD DVD colet-apex P=13,69mm MV=13,32mm DV=11,59mm colet-furcaţie V=0 mm M=0mm D=0mm furcaţie-apex MV=0mm DV=0mm P =0mm

17. Caz: 2 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DV ^ colet-apex P=13,22mm MV=13,03mm DV=10,02mm colet-furcaţie V=5,25mm M=6,25mm D=4,17mm furcaţie-apex MV=7,29mm DV=5,36mm P=7,45mm

18. Caz: 3 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DVM colet-apex P=12,22mm MV=12,36mm DV=10,44mm colet-furcaţie V=3,87mm M=4,83mm D=9,64mm furcaţie-apex MV=6,63mm DV=5,55mm P= m 8,30mm; d=3,40mm.

19. Caz: 4 3R (1P, 2V monobloc-unite) apex orientat PD MVD DV ^ colet-apex P=15,38mm MV=15,24mm DV=14,75mm colet-furcaţie V=0 mm M=6,02mm D=4,87mm furcaţie-apex MV=0,mm DV=0mm P= m 10,02mm; d=11,27mm.

20. Caz: 5 3R (1P, 2V monobloc-unite) apex orientat PD MVD DVD colet-apex P=11,03mm MV=13,08mm DV=12,49mm colet-furcaţie V=0 mm M=D=2,58mm M=D=2,58mm furcaţie-apex MV=0 mm DV=0 mm P – m=d 2,68mm.

21. Caz: 6 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DVD colet-apex P=13,76mm MV=14,07mm DV=13,38mm colet-furcaţie V=2,65 mm M=4,00mm D=7,74mm furcaţie-apex MV=9,81 mm DV=6,92mm P - m=10,91mm; d=7,48mm

22. Caz: 7 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DVM colet-apex P=13,48mm MV=12,81mm DV=11,54mm colet-furcaţie V=2,25 mm M=3,28mm D=3,53mm furcaţie-apex MV=9,80 mm DV=8,71mm P - m=10,37mm; d=12,35mm

23. Caz: 8 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DVD colet-apex P=12,53mm MV=11,71mm DV=11,17mm colet-furcaţie V=2,90 mm M=3,57mm D=5,38mm furcaţie-apex MV=9,61mm DV=8,44mm P - m=10,16mm; d=7,96mm

24. Caz: 9 3R (1P, 2V monobloc, unite) apex orientat PD MVD DV ^ colet-apex P=13,10mm MV=12,01mm DV=10,56mm colet-furcaţie V=0 mm M=3,34mm D=3,10mm furcaţie-apex MV=10,15mm DV=7,45mm P - m=9,57mm; d=11,66mm

25. Caz: 10 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DVM colet-apex P=12,27mm MV=11,05mm DV=10,65mm colet-furcaţie V=3,38 mm M=4,51mm D=6,37mm furcaţie-apex MV=6,76 DV=6,61mm P –m=8,48mm; d=5,77mm

26. Caz: 11 3R (1P, 2V; monobloc ,unite) apex orientat PD MVD DV ^ colet-apex P=11,2mm MV=12,18mm DV=12,05mm colet-furcaţie V=0 mm M=3,39mm D=3,98mm furcaţie-apex MV=8,40mm DV=5,38mm P –m=8,06mm; d=3,69mm

27. Caz: 12 3R (1P, 2V; monobloc, unite toate trei) apex orientat PD MVD DVD colet-apex P=13,73mm MV=12,76m DV=12,25mm colet-furcaţie V=0 mm M=0mm D=0mm furcaţie-apex MV=1,73mm DV=6,88mm P-m =1,61mm; d=7,58mm

28. Caz: 13 3R (1P, 2V) apex orientat PD MVD DV ^ colet-apex P=14,01mm MV=10,51mm DV=12,51mm colet-furcaţie V=312 mm M=2,34mm D=4,38mm furcaţie-apex MV=7,89mm DV=7,66mm P –m=9,89mm; d=8,70mm

29. Caz: 14 3R (1P, 2V; monobloc ,unite) apex orientat PD MVD DVD colet-apex P=14,06mm MV=13,96mm DV=13,23mm colet-furcaţie V=0 mm M=3,26mm D=4,81mm furcaţie-apex MV=8,30mm DV=8,36mm P –m=9,27mm; d=8,65mm

30. GRUPUL MOLAR MAXILAR Molarii maxilari au constant trei rădăcini cu trei canale radiculare: P, MV, DV, toate rădăcinile fiind aplatizate şi avînd fiecare cîte un canal radicular. Configuraţia radiculară a molarilor unu maxilari se poate prezenta şi astfel: - puternică aplatizare M-D a rădăcinii MV, cînd acesta prezintă un şanţ longitudinal prin a cărui profunzime lumenul canlicular al acestei rădăcini poate fi dedublat. Apare astfel configuraţia radiculară trei rădăcini cu patru canale radiculare. Adîncimea şanţului pe rădăcina MV poate duce la apariţia apexului bifid a acestei rădăcini sau chiar la apariţia a două rădăcini MV. - rădăcina P apaltizatăV-P prezintă un şanţ longitudinal ce dedublează canalul radicular al acestei rădăcini. Profunzimea şanţului determină aspectul bifid al apexului sau chiar apariria a două rădăcini. Din nou se poate vorbi la molarul unu maxilar de 3 rădăcini şi 4 canale. - prezenţa şanţului longitudinal pe ambele rădăcini MVşi P cu apariţia configuraţiei radiculare trei rădăcini şi cinci canale. - dedublarea completă a uneia din cele două rădăcini poate duce la situaţia clinică de prezenţă a patru rădăcini cu patru canale.

31. Aceste morfotipuri endodontice se complică semnificativ mai mult în cazul molarului trei maxilar care este recunoscut pentru variabilitaea sa radiculară atît ca număr, topografie cît şi ca aspect. Aspectul radiologic trebuie interpretat din această perspectivă a posibilelor variaţii morfologice radiculare cît şi al aspectului endodontic al fiecăruia din morfotipurile radiculare descrise.

32. Kulild JC and Peters DD.analizand incidenta si configuratia sistemului canalicular la primul si al doilea molar maxilar, au descoperit un al doilea canal M-P in jumatatea caronara a radacinii in 95.2% din cazuri. • Gilles J. and Reader A.au examinat orificile M-P a 21 de molari unu maxilari si a 37 de molari doi. Rezultatele au demonstrat ca 90% din molarii unu si 70% din molarii doi aveau doua canale pe radacina M-V. 81% din molarii unu si 59% din molarii doi aveau orificii M-P separate. • Buhrley LJ, Barrows MJ, BeGole EA, Wenckus CS.au documentat 312 de cazuri. Ei au localizat un al doilea canal M-V cu o frecventa de 57.4% la primul molar maxilar si de 55.3% la al doilea molar maxilar. • Sempira HN and Hartwell GR. intr-un studiu clinic pe 200 de molari unu si doi, au inregistrat numarul de canale M-V2 permeabile si obturabile pana la 4mm de apex. 30% din toti molarii maxilari aveau un la doilea canal M-V permeabil.Evaluat separat 33.1% din molarii unu si 24.3% din molarii doi aveau un al doilea canal M-V. • Stropko JJ. Un al doilea canal M-V a fost gasit la un numar de 802 (73.2%) de molari unu, 310 (50.7%) molari doi si 5 (20.0%) molari trei.

33. Aplatizarea M-D cu mărirea de volum a rădăcinii MV a molarului unu maxilar; prefigurarea unui şanţ longitudinal pe faţa proximală a rădăcinii

34. Radacina MV aplatizata, marita de volum, cu un discret sant longitudinal

35. Tendinta de dedublare a radacinii MV

36. Radacina MV cu apex bifid si sant longitudinal. Posibilitatea septarii lumenului canalicular

37. Şanţ longitudinal pe faţa proximală a rădăcinii MV, tendinţa la dedublarea apexului

38. Aplatizarea M-D cu mărirea de volum a rădăcinii M-V a molarului unu maxilar; prefigurarea unui şanţ longitudinal pe faţa proximală a rădăcinii

39. Radacina MV cu apex bifid si sant longitudinal. Posibilitatea septarii lumenului canalicular

40. Radacina MV cu apex bifid si sant longitudinal. Posibilitatea septarii lumenului canalicular

41. 1/3 apicala a radacinii MV cu doua apexuri individualizate

42. Şanţ longitudinal pe rădăcina palatinală a molarului unui maxilar

43. Şanţ longitudinal pe rădăcina palatinală a molarului unu maxilar

44. Molarul maxilar incidenţă palatinalăşi examen Rx

45. Monobloc radicular din contopirea celor 3 radacini la molarul 3 maxilar

46. Configuratie radiculara de exceptie 4 radacini la molarul 1 superior

47. Configuraţie atipică a rădăcinii molarului unu maxilar:4 rădăcini cu 4 canale

48. Configuraţie atipică a rădăcinii molarului unu maxilar:4 rădăcini, 4 canale. Imagine radiologică

49. GRUPUL FRONTAL MANDIBULARDinţii fontali mandibulari au ca şi caracteristică comună puternica aplatizare M-D a rădăcinii. Volumul radicular redus face ca dimensiunea lumenului canalicular să fie redusă, canalul radicular fiind greu accesibil ,greu permeabil. Prezenţa frecventă pe una sau ambele feţe proximale ale rădăcinii acestor dinţi a unor şanţuri longitudinale poate complica aspectul endodontic al acestora. Lumenul canalicular devine şi mai îngust cu posibila împărţire în două canale: Vşi L.La caninul mandibular volumul mare al rădăcinii asociat cu prezenţa şanţurilor proxi-male radiculare determină apariţia morfotipurilor radiculare: - o rădăcină cu două canale radicular - două rădăcini cu două canale - rădăcină bifidă.

50. Clinic pezenţa celor două canale radiculare este demonstrată de topografia accesului în canal raportată la morfologia suprafeţei linguale a caninului mandibular. Poziţia excentrică: vestibulară sau orală a pătrunderii pe canalul radicular trebuie asociată cu două canale radiculare. Accesul central la nivelul suprafeţei linguale se va asocia cu prezenţa de regulă a unui singur canal radicular. Examenul radiologic va ţine cont în interpretarea sa de: - posibilitatea existenţei în configuraţia radiculară a caninului mandibular a rădăcinilor avînd grade diferite de separare şi orientare spaţială. - posibila sumaţie a conturului radicular cu forma de clepsidră, de lungimile diferite ale celor două posibile rădăcini cu aspect diferit în funcţie de rădăcina mai lungă dispusăvestibular sau lingual