TRATAMENTUL DIGITALIC

1. TRATAMENTUL DIGITALIC

2. Digitalicele • Utilizate pentru: • Tratamentul IC cronice sistolice • Controlul FC în tahiaritmii supraventriculare • Primul preparat a fost digitala (extract de Digitalis purpurea) • Actualmente se folosesc: • Digoxinul • Digitoxinul • Deslanozidul

3. Digitalicele Efectele digitalicelor • Inotrop pozitiv • Vagal • Antiadrenergic Mecanism al efectului inotrop pozitiv • Inhibiţia ATP-azei Na+ - K+ dependentă (reversibilă, împiedicată de K+ extracelular)

4. Insuficienta cardiaca

6. Digitalicele Efecte electrofiziologice • La concentraţii serice de 0,5-1,9 ng/ml • Reducerea automatismului şi creşterea potenţialului membranar de repaus în celulele atriale şi nodale • Creşterea PRE • Reducerea vitezei de conducere nodală • La concentraţii mai mari • Bradicardie sau oprire sinusală • Alungirea conducerii AV sau bloc AV • Aritmii (creştere activităţii SN simpatic, creşterea Ca2+ intracelular)

7. Digoxinul Farmacocinetica • Absorbţie 60-80% • Legare de proteinele plasmatice 25% • Nu se distribuie în ţesutul adipos • Eliminare renală (la un clearance normal, se elimină zilnic 1/3 din cantitatea normală) • T½ = 40 ore (eliminare completă în 5 T1/2, adică în 8 zile)

8. Digoxinul Posologie • Doza de încărcare (realizarea “stocului digitalic”) • Digitalizarea rapidă: 0,75-1,25 mg per os în 3-4 prize în primele 24 ore Cu 25% mai puţin în administrare i.v. lentă • Digitalizare lentă: 0,25 mg/zi, 7-8 zile • Doza de întreţinere 0,0625-0,25 mg/zi Efectul digitalic pe ECG DETERMINAREA DIGOXINEMIEI (0,5-1 ng/ml, la cel puţin 6-8 ore după ultima doză)

10. Digoxinul Forme de prezentare • Tablete 0,25 mg • Fiole 0,5 mg

11. Digoxinul Interacţiuni • Concentraţia serică este crescută de: • Antiaritmice (amiodaronă, chinidină, propafenonă) • AC (verapamil, diltiazem, nifedipină) • Diuretice economisitoare de K+ (spironolactonă, triamteren, amilorid) • Carvedilol • Antibiotice (eritromicina, claritromicina, tetraciclina) • Indometacinul • Insuficienţa renală • Hipoclorhidrie şi antagonişti H2 Hipotiroidienii au sensibilitate la digoxin Tulburările hidro-electrolitice (hipo K+, Mg2+; hiper K+, Ca2+) cresc riscul aritmogen

12. Digoxinul Interacţiuni • Concentraţia serică este scăzută de: • Salbutamol • Rifampicină • Sucralfat • Colestiramină Hipertiroidienii au rezistenţă la digoxin

13. Toxicitatea digitalică • Frecventă, datorită indexului terapeutic scăzut • Manifestări clinice: • Tulburări de ritm şi/sau de conducere • Extrasistole joncţionale sau ventriculare (bigeminism) • BAV gradul I, II sau III • Fibrilaţie atrială lentă • Tahicardie joncţională sau ventriculară, fibrilaţie ventriculară • Bradicardie sinusală, bloc sino-atrial sau oprire sinusală • Tahicardie atrială cu bloc • Tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături) • Manifestări neuropsihice (confuzie) • Vedere în galben

14. Tahicardie atrială cu bloc AV variabil

15. Fi. a. cu ritm joncţional şi ESV multiforme cu cuplaj fix

16. TV, fi.a. rapidă şi tahicardie joncţională

17. Toxicitatea digitalică Tratament • Întreruperea digoxinului • K+ • Mg2+ • Lidocaina şi fenitoinul • Atenţie la cardioversie • Imunoterapie (Fab din ser antidigoxin)

18. Toxicitatea digitalică Ce facem când există suspiciunea de supradozaj digitalic şi nu ştim cât digoxin a luat pacientul acasă? • Dacă este posibil se efectuează digoxinemie de urgenţă • Dacă nu: • se opreşte digitala şi se administrează betablocant, diltiazem, verapamil sau amiodaronă pentru controlul FC în fi. a. • Se aşteaptă 5 T1/2 (8 zile) • Se redigitalizează

19. Alte preparate Digitoxinul • Administrare orală şi i.v. • T½ foarte lung • Eliminare hepatică Deslanozidul • Administrare i.v.

20. HEMOSTAZA NORMALĂ

21. Hemostaza normală • Hemostaza primară  dopul plachetar • Timp vascular (vasoconstricţie) • Timp plachetar • Aderarea plachetară • Activarea/secreţia plachetară • Agregarea plachetară • Hemostaza secundară  tromb • Fibrinoliza

30. ANTIAGREGANTELE PLACHETARE

31. Antiagregantele plachetare • Funcţia plachetară poate fi inhibată cel mai eficient prin blocarea etapelor extreme: aderarea şi respectiv agregarea • Blocarea etapelor intermediare (aspirină, antitrombine, ticlopidină, clopidogrel) este mai puţin eficientă, fiindcă aderarea este urmată de activarea a numeroase căi intracelulare intermediare • Ac monoclonali anti-fvW sau anti-GP Ib sunt în faza experimentală • Antagoniştii receptorilor GP IIb/IIIa, administraţi i.v. (nu şi oral), şi-au dovedit eficienţa în practică

32. Aspirina • Acid acetilsalicilic • Utilizată din antichitate • Agent antitrombotic cunoscut de 50 ani • Antiagregant eficient, ieftin şi relativ sigur în prevenirea diverselor afecţiuni trombotice arteriale

37. Aspirina • Administrată >80 mg, îşi exercită efectul antiagregant plachetar rapid (15-30 minute) • În doze de 30-50 mg, îşi exercită efectul antiagregant plachetar în 7-10 zile • Inhibă ireversibil COX1 plachetară (celule anucleate) • T1/2 20 minute • TS revine la normal după 24-48 ore de la încetarea administrării (măduva eliberează în circulaţie trombocite noi)

38. Aspirina Indicaţii • BC • Angina de efort • SCA • IMA sau IMV • By-passul aorto-coronarian (în asociere cu dipiridamolul) • Prevenţia accidentelor coronariene acute • Boala cerebrovasculară ocluzivă • Proteze cardiace metalice, în asociere cu acenocumarolul • Menţinerea permeabilităţii canulelor arterio-venoase, la pacienţi cu IRC dializaţi • Tratamentul anumitor forme de GN (în asociere cu dipiridamolul)

39. Aspirina Ineficientă (sau mai puţin eficientă) • Accidente trombotice venoase • Menţinerea permeabilităţii vasculare după angioplastie ± stent

40. Aspirina Reacţii adverse • Intoleranţă digestivă • Hemoragii digestive superioare (gastrită hemoragică, ulcer hemoragic) • Reacţii alergice • Bronhospasm

41. Aspirina Raport risc-beneficiu favorabil !!!

42. Aspirina Posologie • 100 - 325 mg/zi Forme de prezentare • Tablete de 500 mg, 325 mg, 100 mg, 50 mg • Preparate enterosolubile!!

43. Tienopiridinele • Reprezentanţi: ticlopidina şi clopidogrelul • Inhibă ireversibil activarea plachetară dependentă de ADP • Sunt transformate în forme active in vivo  debut lent al acţiunii • Efect antiagregant plachetar maxim obţinut în 3-5 zile după administrarea orală • Preţ mare

45. Tienopiridinele Indicaţii • Intoleranţă sau contraindicaţii la aspirină • Boala cerebrovasculară • Menţinerea permeabilităţii stentului (de obicei în asociere cu aspirina)

46. Tienopiridinele Efecte adverse (mai rare la clopidogrel) • Neutropenie severă (reversibilă) • PTT • Disconfort digestiv • Prurit • Urticarie • Sângerări

47. Tienopiridinele Forme de prezentare • Ticlopidina (Ticlide) – tb. 250 mg • Clopidogrelul (Plavix) – tb. 75 mg Posologie • Ticlide 2 x 250 mg/zi, 1 lună după stent (mai mult timp în neurologie) • Plavix 75 mg/zi (posibilă doză de atac de 300 mg), 1 an după stentare

48. Antagoniştii GP IIb/IIIa • GP IIb/IIIa – calea finală a agregării plachetare • Nu blochează producţia de TxA2 de către trombocite  mai eficiente dacă se asociază cu aspirina

49. Antagoniştii GP IIb/IIIa • Preparatele orale nu sunt superioare aspirinei în ceea ce priveşte eficienţa şi siguranţa, fiind scoase din uz • Preparatele injectabile sunt incluse în 3 clase: • Anticorpi monoclonali împotriva GP IIb/IIIa Abciximab (RheoPro) • Antagonişti peptidici ai GP IIb/IIIa Eptifibatide (Integrilin) • Antagonişti non-peptidici ai GP IIb/IIIa Tirofiban (Aggrastat)

50. Antagoniştii GP IIb/IIIa Indicaţii • În timpul angioplastiei coronariene cu montare de stent (în asociere cu aspirina, clopidogrelul şi heparina) • Adjuvant al terapiei trombolitice