BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT

1. BİRİNCİ BASAMAKTAAKUT PİYELONEFRİT Doç. Dr. Mehmet BAŞTEMİR Özel Sani Konukoğlu Hastanesi Gaziantep

2. İYE EPİDEMİYOLOJİSİ • İYE kadınlarda daha sık görülür (Genç gebe olmayan kadınların %1-2) • Kadınların %40 ında yaşam süreleri içerisinde semptomatik İYE görülür. • Erkeklerde prevalans % 0.04. • İleri yaşta İYE (erkeklerde %10 & kadınlarda %20)

3. POTANSİYEL KOMPLİKSASYON ETKENLERİ

4. Tanımlar • Rekürren: • Üriner enfeksiyonun başarılı tedavisinden sonra yeniden aynı patojen ile gelişen enfeksiyon • Genellikle iki enfeksiyon arası süre iki haftadan kısadır • Re-enfeksiyon (Relaps): • Geçirilmiş enfeksiyon sonrasında dışardan gelen yeni bakteriyel patojen • Bakteriyel persistans (devamlılık): • Oluşan rekürrenslere neden olan üriner sisteme yerleşmiş patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar

5. PİYELONEFRİT: KLİNİK TEŞHİS • Ateş • Yan ağrısı • Bulantı/kusma • KVA hassasiyeti • Sistit semptomları +/- • Sepsis/şok

6. Böbrek yapılarının Inflamasyonudur: renal pelvis renal tübüller İnterstisyel doku Etken çoğu zaman E.coli PİYELONEFRİT

7. AKUT PİYELONEFRİT • Asendan piyelonefritte altta yatan nedenler : • Vezikoüretral ve intrarenal reflü • Kronik obstruktif idrar yolu hastalıkları

8. AKUT PİYELONEFRİT • KOMPLİKASYONLAR: • PAPİLLER NEKROZ • PİYONEFROZ • PERİNEFRİK ABSE • PÜRÜLAN PARANEFRİT • ÜROSEPSİS

9. AKUT PİYELONEFRİT • PAPİLLERNEKROZ VE İNFARKT

10. KLİNİK Akut PİyelonefrİtOlgularIndaGörüntülemeEndİkasyonlarI • Olası üreteral obstrüksiyon (taş, üreteral darlık, tümor) • Taş öyküsü, özellikle enfeksiyon taşları • Papiller nekroz (ör: orak hücreli anemi, DM, aşırı analjezik kullanımı) • Obstrüksiyon riskini arttıran genitoüriner cerrahi öyküsü • 48 -72 saat içinde antibiyotik tedavisine yetersiz yanıt • Nörojenik mesane • Nadir görülen patojenler ile enfeksiyon (Tüberküloz, mantar vs)

11. İYE Sınıflama – EAU 2010 Kılavuzları

12. İYE SINIFLAMA – EAU 2010 KIlavuzlarI

13. İYE Sınıflama – EAU 2010 Kılavuzları

14. İYE Sınıflama – EAU 2010 Kılavuzları

15. İYE Sınıflama – EAU 2010 Kılavuzları

16. İYE Sınıflama – EAU 2010 Kılavuzları

17. AsemptomatİkBakterİürİ –Tanı Krİterleri

18. AsemptomatikBakteriüri – Kime Tedavi?

19. TEDAVİ:GENEL PRENSİPLER • İdrar yolu enfeksiyonu için antibiyotik tedavisi üriner sistem içerisinde ki bakterilerin çoğalmasına engel olmalıdır. • Antibiyotik tedavisinin etkinliği, idrardaki antimikrobiyal seviyeye ve mikroorganizmanın MİK değerini aşıp aşmamasına bağlıdır.

20. Genel Prensipler • İYE’ nin tedavisi antimikrobiyal ajanın serum değil, idrardaki seviyesine bağlıdır. • Enfeksiyonun rezolüsyonu, idrarda bakterinin hassas olduğu antibiyotik düzeyi erişildikten sonra mümkün olabilmektedir.

21. Genel Prensipler • Komplike olmayan üriner enfeksiyonlarda antibiyotiklerin kan konsantrasyonu önemli değildir. • Kan konsantrasyonu; bakteriyemide ve parankimal tutulumu olan pyelonefritler, prostatitler gibi febril üriner enfeksiyonlarda önemlidir.

22. Genel Prensipler • Böbrek yetmezliği olan hastalarda, primer olarak böbrekten atılan ve başka şekilde elimine edilemeyen ajanlar için doz ayarlaması gereklidir. • Böbrek yetmezliğinde, böbrekler antimikrobiyal ajanı idrarda konsantre edemez ve bakterinin eradikasyonu zorlaşır. • İdrar yolundaki obstrüksiyonda da idrardaki antimikrobiyal ajan konsantrasyonu azalır.

23. Antibiyotik Seçimi ve Süresi

25. TRİMETHOPRİM-SULFAMETHOXAZOLE • İlaç direnç oranı <%20 olan bölgelerde etkinliği yüksek (A-I) • %20 eşik değerine yakın olanlarda ise klinisyenin klinik tecrübesi doğrultusunda (B-III) • Direnç %20’den fazla ya da son 3 ay içerisinde kullanıldıysa tercih etme!!!!

26. TRİMETHOPRİM-SULFAMETHOXAZOLE • TMP-SMX, yaygın üropatojenlerin çoğuna karşı oldukça etkilidir. • Enterokok ve Psödomonas türlerine karşı ise etkin değildir.

27. FOSFOMİSİN TROMETAMOL • Bakterisidaletki • Gram (-) ve gram (+) etkinlik • Tek doz tedaviden sonra en az 24-36 saat idrarda terapötik konsantrasyonda bulunur.

28. FOSFOMİSİN TROMETAMOL • 3 gr tek doz kullanım • Düşük yan etki profili • Düşük direnç oranı • Klinik etkisi diğer birinci basamak tedavilerle yarışabilecek düzeyde!!!

29. NİTROFURANTOİN • Sık görülen üropatojenlere etkilidir. • Pseudomonas ve Proteus türlerine etkisi yok • Rezistans oranları çok düşüktür. • 40 yılı aşkın bir süredir profilakside etkili bir şekilde kullanılmaktadır.

30. NİTROFURANTOİN • Süratle idrardan atılır. • Vücut dokularında terapötik seviyelere ulaşamazlar. • Bu yüzden üst İYE’ lerde ve komplike vakalarda kullanımı etkisizdir.

31. FLOROKİNOLONLAR • Florokinolonlar, geniş bir etki spektrumu olması nedeniyle, İYE’ nun ampirik tedavisinde idealdir. • Etkili olduğu mikroorganizmalar: • Enterobacteriaceae • P. Aeruginosa • S. Aureus • S. Saprophyticus

32. FLOROKİNOLONLAR • Anaerobik bakterilerin çoğu dirençlidir; • Barsak ve vajen florası etkilenmez • Nefrotoksik değildir ama böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlanması gerekmektedir. • Çocuklar, gebeler ve emziren annelerde kontrendikedir.

33. FLOROKİNOLONLAR • Kullanıma girdiği ilk dönemlerde bakteriyel rezistans yaygın değildi • Gelişigüzel kullanımı sonrası artan oranda direnç gelişimi rapor edilmektedir. • Artan direnç oranları ve yan etkileri nedeniyle ilk tercih??????

34. FLOROKİNOLONLAR • Kinolonlarla ilgili önemli ilaç etkileşimleri vardır. • Magnezyum veya alüminyum içeren antasitler, kinolonların emilimini engellemektedir. • Teofilinin yarı ömrünü uzatırlar ve plazma seviyelerini yükseltirler.

35. FLOROKİNOLONLAR - Ampisilin ve TMP-SMX direncinin %20’ nin üzerinde olduğu bölgelerde - Yakın zamanda antibiyotik almış hastaların ampirik tedavisinde - Komplike İYE’ lerde ayaktan ampirik tedavide birinci tercih

36. SEFALOSPORİNLER • Sefalosporinlerin üç jenerasyonununda akut İYE’ lerin tedavisinde kullanılan oral preparatları vardır. • Bu ilaçların kullanımıyla ilgili artan kaygının nedeni Vankomisin’ e dirençli enterokokların ortaya çıkmasıdır.

37. SEFALOSPORİNLER • 3. kuşak sefalosporinler hastane kaynaklı enfeksiyonlarda ampirik tedavide ilk tercihler arasında • Komplike enfeksiyonlar ve parenteral tedaviye ihtiyaç duyulan toplum kaynaklı enfeksiyonlarda tercih edilir.

38. SEFALOSPORİNLER • Gebelik boyunca da kullanımı uygundur. • Maliyetleri nedeniyle kullanımları parenteral tedavinin gerektiği ve standart antibiyotiklere direncin söz konusu olduğu durumlarla sınırlandırılmalıdır.

39. AMPİSİLİN ve AMOKSİSİLİN • Geçmişte İYE için çok sık kullanıldı • Direnç oranları yüksek (%40-60) • β -laktamaz inhibitörü ile kombinasyon ilacın aktivitesini oldukça arttırmaktadır.

40. AMPİSİLİN ve AMOKSİSİLİN • Geniş spektrumlu penisilin türevleri (piperasilin, mezlosilin, azlosilin) daha etkili • Hastane kaynaklı idrar yolu enfeksiyonları • Akut komplike olmayan toplum kaynaklı pyelonefritlerde daha etkili

41. AMİNOGLİKOZİDLER • TMP-SMX veya Ampisilin ile kombine edilince ürosepsisli hastaların ampirik tedavisinde öncelikli tercihlerden biri. • Nefrotoksisite • Ototoksisite

42. AZTREONAM • Aminoglikozidler ve β-laktamlara benzer spektrum • Nefrotoksik etkisi yok • Penisilin allerjisi olan hastalarda kullanılmalı

43. Hangi Antibiyotik????

44. Hangi Antibiyotik????

45. Bölgesel rezistans paterni E. coli suşlarında antibiyotik direnç oranları Toplumsal Hastane kaynaklı kaynaklı • Ampisilin % 37 % 68 • Amoksisilin % 21 % 41 • Gentamisin % 11 % 17 • Seftriakson % 6 % 11 • Siprofloksasin % 19 % 46 • TMP-SMX % 29 % 53

46. Türkiye • Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU) • En güncel veriler • Dünya genelinde hastane kaynaklı üriner enfeksiyonlarda rezistans oranı en yüksek ülkelerden biri

48. Türkİye • EARS Çalışması verileri E. Coli; üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı dirençli invazif suşlar. 2008

49. Türkiye • EARS Çalışması verileri E. Coli; florokinolonlar karşı dirençli invazif suşlar. 2008

50. Türkiye