Az egészségügy finanszírozását érintő tervezett változások 2009. évre

1. Az egészségügy finanszírozását érintő tervezett változások 2009. évre Dr. Székely Tamás Egészségügyi miniszter

2. Módosuló jogszabályok • a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.), • az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.), • a biztonságos és gazdaságos gyógyszer-és gyógyászati-segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszer forgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (Gyftv.), • az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény (Eftv.), • az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény (Eüetv.), • az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről szóló 1991. évi XI. törvény, • a felsőoktatásról szóló2005. évi CXXXIX. törvény

3. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi törvény (Ebtv.) módosítása • Irányított betegellátási rendszer megszüntetése. A célok részben teljesültek, de a rendszer okafogyottá vált. • Az ellátásszervezők nem a jogszabályoknak megfelelően működnek: • OEP-pel nem kötöttek szerződést, • nem szerezték be a biztosítottaktól a hozzájárulást adataik kezeléséhez. • Az igazgatási-szolgáltatási díjak megállapításához szükséges törvényi felhatalmazások megteremtése.

4. Az egészségügyről szóló 1997. évi törvény – Eütv. módosítása • Hatékony jogorvoslati eszköz a kötelező védőoltás alóli mentesítés megtagadásával szemben • halasztás, mentesítés, írásbeli felszólítás, határozat, hatósági eljárás • Mentési és betegszállítási feladatok szétválasztásával kapcsolatos szabályozás • orvosi elrendelés megalapozása • mentés és betegszállítás tartalma és feltételei • Egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményei • működési nyilvántartás szünetelésének eljárásrendje • 3 éve egészségügyi tevékenységet nem végző személyek egészségügyi tevékenységének ismételt megkezdéséhez szükséges feltételek

5. Az egészségügyről szóló 1997. évi törvény – Eütv. módosítása • továbbképzési kötelezettség teljesítésével összefüggő szakmai felügyelet • Rendkívüli halál esetén követendő eljárások • Hatósági boncolás, igazságügyi orvosi boncolás • Haemopoetikus őssejtet tartalmazó köldökvér külföldre szállítása

6. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. tv. módosítása • Okai: 109/2008. AB határozat és következményei • Nem volt lehetőség a kialakult szakellátási kapacitás szerkezet módosítására A törvénytervezet szerepe: • Lekötendő kapacitások mennyiségének meghatározása • szakellátási kötelezettség mértéke a mindenkor érvényes finanszírozási szerződésben meghatározott kapacitásmennyiség • Szakellátási kapacitások felosztásának szempontjai • a szakellátási kapacitások felosztásának szempontjairól és a szakellátási elérési szabályokról szóló 54/2006. EüM rendeletben meghatározott elérési szabályok

7. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. tv. módosítása • Éves felülvizsgálat és újraosztás • Egészségbiztosító javaslatot tesz a RET és az ÁNTSZ regionális szervének, RET a javaslathoz módosításokat fűzhet, regionális tiszti-főorvos a tv-ben meghatározott szempontrendszerek mentén dönt. • Tartósan kihasználatlan kapacitások felhasználása • Egészségbiztosító folyamatosan vizsgálja, súlyponti vagy országos intézménynek feladatátadás, szerződésmódosítás • Finanszírozási szerződésben rögzített egészségügyi szolgáltatás megfelelő minőségének előírása, nem teljesítés esetén a szerződő fél szankcionálása • finanszírozási protokollok, szakmai eljárásrendek alulteljesítése esetén szerződéskötési ajánlat vagy pályáztatás

8. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. tv. módosítása • Területi ellátási kötelezettséggel kapcsolatos szabályok kiterjesztése a járóbeteg-szakellátásra • kiindulási alap: szerződés szerinti ellátási terület • Szakellátási kapacitások átcsoportosítási és konvertálási lehetőségének biztosítása • szolgáltató/fenntartó által kezdeményezhető

9. Az intézkedések eredménye • az egészségbiztosító szolgáltatói szerepének erősítése, • igazságosabb hozzáférés, hatékonyabb, jobb minőségű, biztonságosabb ellátórendszer, • a lakosság minél magasabb szintű ellátásának biztosítása, • a lakosság-közeli ellátások bővítése, • a szolgáltatók számára a korábbinál rugalmasabb átcsoportosítás lehetővé tétele.

10. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosítása • 193/2008. (VII. 31.) Korm. rendelet bizonyos rendelkezései 2008. december 31-én hatályukat vesztik, ezek hatályának 2009. januártól történő meghosszabbítása kívánatos, az ellátás finanszírozásának folyamatossága érdekében: • A háziorvosi ügyeleti ellátás szorzószámának emelése a 3000 fő alatti lakosságszámú településeken, • Járó- és fekvőbeteg szakellátásban a jogviszony ellenőrzés díjazása (50 Ft), • A krónikus ellátások szakmai szorzóinak módosítása (rehabilitációs tevékenységet végzők).

11. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosítása • Fogászati ellátás finanszírozása, minimumidők módosulása • Iskola-ifjúsági szolgálatoknál a általuk leggyakrabban használt kódok minimumideje csökkentésre kerül a szakma által javasolt értékekre, • egy biztosított ellátása során több beavatkozás esetén a legmagasabb minimumidejű beavatkozáson kívüli beavatkozások minimumideje 10%-kal csökkentve kerülne figyelembe vételre, • néhány beavatkozás más beavatkozásokkal együtt történő elszámolásakor nem indokolt mindkét kód minimumidejének a figyelembe vétele, • rezidens alkalmazása esetén, a minimumidő figyelembevételénél „alapul tekinthető idő” rezidensenként 50%-kal megemelésre kerül.

12. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosítása • Komplikációmentes újszülöttek ellátásának (HBCs 15M 7270) TVK mentessé tétele. • Pontosítás miatt a „Havi betegszállítási teljesítményjelentés adattartama” melléklet cserére kerül. • A foglalkozás-egészségügyi szakellátó helyeket tartalmazó 13. számú mellékletet módosításra kerül a szolgáltatók gyakori változása miatt , s az csak a megyéket, és a szolgáltatók heti óraszámát fogja tartalmazni.

13. Az egészségügyi szakellátástársadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (R.) módosítása. • 2009 év elejétől: nem várható jelentős változás • Kompetencia listák változása korábbi befogadások, kihirdetések eredményeként • PET/CT díjának csökkentése a 1010/2006 (II.2.) Korm. Határozat alapján • Tételesen finanszírozott gyógyszerek körének módosítása (Alimta, Hepatect) • Új gyógyszerek befogadásához kapcsolódó díjtételek kihirdetése (pl. Vectibix, Synagis) Jelentős változások az átfogó karbantartást követően várhatók.

14. Az Eftv. végrehajtásával kapcsolatos egyes finanszírozási, szerződéskötési és eljárási kérdésekről szóló 41/2007. (III. 13.) Korm. rendelet módosítása • A 2007. március 31-ig befogadott, az Eftv. által nem szabályozott többletkapacitásokra megkötött finanszírozási szerződéseket 2008. december 31-ig lehetett meghosszabbítani. Ezekre a kapacitásokra ill. a már működő és finanszírozott eszközökre és eljárásokra vonatkozó szerződések a jövőben határozatlan idejű finanszírozási szerződésekké válnak. • A fekvőbeteg ellátó egészségügyi szolgáltatóknál megvalósuló intézményi átalakítások költségeinek támogatására kiírt pályázat keretében nyújtott (7,5 Mrd) támogatásokról való elszámolás határideje 2008. december 31-e. Az elszámolás határideje meghosszabbításra kerül 2009. december 31-ig.

15. Egészségügyi szolgáltatók 2008. évi finanszírozott teljesítményei és TVK kihasználtsági adatai

22. Az ellenőrzés megerősítésének jelenlegi helyzete az Országos Egészségbiztosítási Pénztár regionális átszervezésének tükrében

23. A hatékony támogatási rendszer logikája Egészségtechnológiák összessége (szabályoktól mentes) Szakmailag elfogadott egészségtechnológiák (szakmai irányelvek) Elsődleges kontroll a támogatási rendszer felett Befogadási rendszer Finanszírozott egészségtechnológiák (finanszírozási protokollok/ellenőrzések) Másodlagos kontroll

24. Az OEP ellenőrzés célja • Az Egészségbiztosítási Alap védelmének garantálása • A minőségi egészségügyi szolgáltatások biztosítása egyenlő feltételek mellett

25. Az OEP Ellenőrzési rendszerének fejlesztése • Regionális működési modellben • Orvos-szakmai ellenőrzési szakterület meg-erősítése • Pénzügyi-közgazdasági „új” ellenőrzés szak-terület kiépítése

26. Az ellenőrzés megerősítésének alapkövetelményei Módszertan Egységes szempontok Végrehajtás Egységeseljárásrend Kontroll Egységesszankciórendszer

27. Alapelvek • Transzparens, egyértelmű • szolgáltató számára • szolgáltatást igénybe vevők számára • a finanszírozó számára • A transzparencia érdekében • szakmai protokollok, • finanszírozási protokollok, • ellenőrzési protokollok • betegéletút-ügyfélkapu

28. Az ellenőrzés 2 fő alappillére Folyamatba épített ellenőrzés fejlesztése, finanszírozási algoritmusra épülő ellenőrzési protokollok kialakítása Orvosszakmai ellenőrzés E. Alap forrásainak előírásszerű felhasználásának garantálása pénzügyi-közgazdasági szemlélettel Pénzügyi ellenőrzés

29. A fejlesztés koncepciója • folyamatba épített ellenőrzések három egymásra épülő szintje • I. informatikai szűrés továbbfejlesztett változata • II. finanszírozási protokollok • III. „klasszikus” tételes orvosszakmai ellenőrzés (helyszíni)

30. Kifizetés előtti, folyamatba épített ellenőrzés továbbfejlesztése • központi szerverhez kötött, web alapú jelentési rendszer (az „elavult” floppy lemez helyett) • banki informatikai rendszer (on-line jelentés) • leghatékonyabb és legteljesebb rendszere az amerikai típusú „valós idejű” jelentés

31. Feladatok megoszlása (1) • Centrális (OEP) • központi koordináló szervezeti egység • ellenőrzés minőségéért felel • nem végez operatív ellenőrzést • orvosszakértői és ellenőrzési tevékenység monitorizálása • minőségi indikátor rendszer kidolgozása • elemzések elkészítése a régiók adataiból • egységes ajánlások kidolgozása • egészségpolitika által kért ellenőrzések elrendelése

32. Feladatok megoszlása (2) • Decentrális (REP) • a szakellenőrzés a régióvezető irányítása alatt • operatív ellenőrzési csoport irányítása • egészségügyi szolgáltató a szerződésben vállalt kötelezettség teljesülésének ellenőrzése (ÁSZF) • a biztosítottak egészségbiztosítási ellátásának érvényesülésének biztosítása, ellenőrzése • megyék közötti átcsoportosítások megszervezése • célellenőrzési tervek elkészítése

33. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!