Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije

1. Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani

2. UVOD • Slovenske smernice so pripravljene predvsem na osnovi ESH/ESC smernic za obravnavo hipertonikov • Nastale so na iniciativo Sekcije za arterijsko hipertenzijo Slovenskega zdravniškega društva • Upoštevani so bili dokazi o ustreznosti diagnostičnih in terapevtskih postopkov • Pripravljene so bile na podmeni, da smernice priporočajo, ne pa odrejajo

3. Zakaj nove smernice? • Nova spoznanja od leta 2000, ko so bile sprejete Slovenske smernice • V letu 2003 so bile objavljene nove ameriške smernice (JNC) in nove evropske smernice (ESH/ESC) • Prejšnje smernice so temeljile na Smernicah WHO/ISH, ki so bile pripravljene za globalne svetovne probleme, niso bile posebej prilagojene evropskemu načinu življenja • Populacija in način življenja je v Sloveniji bolj podoben evropskemu kot ameriškemu

4. Definicija hipertenzije • KT v populaciji je razporejen zvezno, zato meje postavljene arbitrarno • Definicija temelji na dokazih o tveganjuza kardiovaskularne zaplete

5. Klasifikacija hipertenzije

6. Razvrstitev dodatnega tveganja

7. Framingham < 15% 15 – 20% 20 – 30% > 30% SCORE <4% 4 – 5% 5 – 8% >8% Framingham / SCORE10 letno absolutno tveganje za srčno – žilne bolezni

8. Dejavniki tveganja SKT in DKT m >55, ž >65 let kajenje dislipidemija prezgodnje KV bolezni v družini m<55, ž <65 let obseg pasu M>102 cm, Ž> 88 cm ITM > 25 PTO HLP UZ: zadebelitev intime-medije > kreatinin mikroalbuminurija Dejavniki, ki vplivajo na prognozo Sladkorna bolezen KS: na tešče ≥7 mmol/l po jedi > 11 mmol/l Pridružena klinična stanja Cerebrovaskularne bolezni (TIA, ishemični inzult, krvavitev) Bolezni srca (MI, AP, PTA, by pass, popuščanje Bolezni ledvic Periferna žilna bolezen Maligna retinopatija

9. Cilji diagnostike • višina krvnega tlaka • vzroki za hipertenzijo (esencialna ali sekundarna hipertenzija) • ocena celotnega srčno-žilnega tveganja • iskanje dejavnikov tveganja • prizadetost tarčnih organov • Pridružene bolezni

10. Diagnostični program • večkratne meritve krvnega tlaka • anamneza • telesni pregled • laboratorijske preiskave

11. Standardni postopek merjenja krvnega tlaka • počitek nekaj minut v mirnem prostoru • vsaj dve meritvi z 1-2 min. presledkom • ustrezna manšeta • 12-13 cm široka in 35 cm dolga • če je obseg večji od 32 cm- širša! • manšeta v višini srca ob vsakršnem položaju telesa • 1. faza (pojav) in 5. faza (izginotje) Korotkovovih tonov • merjenje na obeh rokah ob prvem obisku (upoštevaš višje vrednosti!) • merjenje stoje po 1- 5 minutah • starejši, diabetiki in drugi z ortostatskimi pojavi • KT izmerjen na 2 mm Hg natančno • pulz po drugi meritvi sede • meriš 30 sek.!

12. Merjenje krvnega tlaka • meritve izvaja zdravstveni tehnik ali zdravnik • samomeritve KT • avtomatizirane meritve v 24 urah

13. Merjenje krvnega tlaka • velika spremenljivost v dnevu in med dnevi • za diagnozo hipertenzije potrebnih več meritev, ob različnih prilikah

14. ! • živosrebrni sfigmomanometer • aneroidi • avskultatorni in oscilometrični polavtomatski merilniki • napredujoče omejitve pri uporabi živega srebra v Evropi • ocenjevanje merilnikov po uveljavljenih protokolih • potrebnost rednega preverjanja natančnosti merilnikov

15. 24-urnomerjenje krvnega tlaka • avtomatizirane naprave • nudijo dodatne klinične podatke • niso zamenjava za konvencionalne meritve • v raziskavah boljše kot konvencionalne meritve KT • odsotnost učinka bele halje in placebo učinka • preiskava je uporabna pred in med zdravljenjem hipertenzije

16. Primerjalne vrednosti krvnega tlaka za definicijo hipertenzije

17. Samomeritve krvnega tlaka • ne dajejo tako dobrega vpogleda kot 24-urne meritve • KT ob različnih dneh v vsakdanjem okolju • brez učinka bele halje • povprečja so bolj ponovljiva in napovedna kot konvencionalne meritve • priporočimo pred in med zdravljenjem

18. Priporočila pri samomeritvah krvnega tlaka • preverjeni merilniki (samo na nadlahti) • boljši so polavtomatski merilniki • meritev po nekaj minutah počitka sede • meritve lahko nihajo zaradi spontane spremenljivosti KT • ne preveliko število meritev • vsaj nekaj meritev pred odmerki zdravil • primerno dokumentiranje samomeritev • bolniku odsvetujemo, da sam spreminja shemo zdravljenja

19. Hipertenzija bele halje • klinični KT vztrajno zvišan ≥140/90 mm Hg in • 24-urno povprečje ali povprečje podnevi normalno • ≈10% splošne populacije • nezanemarljiv del bolnikov z ugotovljeno hipertenzijo! • Zdravljenje le, če veliko tveganje za srčno-žilne zaplete • Brez zdravljenja, le • splošni ukrepi • skrbno spremljanje preiskovancev

20. Anamneza • Višina krvnega tlaka ter trajanje • Sekundarna hipertenzija? • bolezni ledvic v družini (policistične ledvice) • ledvične bolezni, okužba sečil, hematurija, abuzus analgetikov • zdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, ciklosporin...) • palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo) • mišična slabost, tetanija • Dejavniki tveganja • družinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimi • hiperlipidemija • sladkorna bolezen • kajenje • prehranske navade (sol, alkohol) • debelost • telesna aktivnost • Simptomi prizadetosti tarčnih organov • možgani in oči (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorični in motorični deficit) • srce (palpitacije, bolečine v prsih, težko dihanjem otekanje nog) • ledvice ( poliurija, žeja, nikturija, hematurija) • periferne žile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije)

21. Klinični pregled • Sekundarna hipertenzija • Cushing sindrom • nevrofibromi (feo?) • povečani ledvici (policistične ledvice) • šum v abdomnu (stenoza renalne arterije) • šum nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte) • femoralni pulzi • Prizadetost tarčnih organov • možgani • mrežnica (spremembe ob fundoskopiji) • srce • periferne žile

22. Laboratorijske preiskave • Rutinske preiskave • KS na tešče • maščobe • sečna kislina • kreatinin • kalij • hemoglobin in hematokrit • urin • EKG • fundoskopija • Priporočene preiskave • UZ srca • UZ vratnih in femoralnih arterij • UZ ledvic • CRP • mikroalbuminurija • proteinurija • Razširjen program (domena specialistov) • komplicirana hipertenzija (testi za oceno funkcijske sposobnosti možganov, srca in ledvic) • sekundarna hipertenzija (PRA, aldosteron, kortikosteroidi, kateholamini, angiografija, CT, MRI)

23. Cilji zdravljenja • dolgoročno in največje možno zmanjšanje srčno-žilne in ledvične zbolevnosti ter umrljivosti • potrebno: • odpravljanje (nadzor) vseh prisotnih spremenljivih dejavnikov tveganja, • odpravljanje že nastalih okvar tarčnih organov • zdravljenje pridruženih kliničnih bolezni • ustrezen nadzor krvnega tlaka

24. Ciljni krvni tlak • < 140/90 mm Hg • oz. čim nižji krvni tlak, ki ga bolnik še prenaša • < 130/80 mm Hg • pri sladkorni in ledvični bolezni Zlasti pri starejših je težko doseči ciljni sistolični tlak!

25. Spreminjanje življenjskih navad • pomembno v primarni preventivi • nujno v zdravljenju hipertenzije: • prenehanje kajenja • normalna TT • omejitev vnosa soli • zmanjšanje tveganega pitja alkohola • redna telesna dejavnost • uravnotežena zdrava prehrana ! zmanjšuje potrebo po zdravilih !

26. Kajenje • blago vpliva na višino krvnega tlaka • zmanjšuje učinek ß-blokatorjev • močno zveča celotno tveganje za srčno-žilne bolezni pri bolnikih s hipertenzijo

27. Debelost • prekomerna telesna teža • ITM  25 kg/m2 • debelost • ITM  30 kg/m2 sta predisponirajoča dejavnika za višji krvni tlak in hipertenzijo • centralni tip debelosti • obseg pasu • moški 102 cm • ženske 88 cm

28. Telesna dejavnost • močan neodvisni napovednik umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezni • z redno, blago do zmerno telesno dejavnostjo se KT zniža

29. Priporočila glede telesne dejavnosti • redna, zmerna aerobna telesna dejavnost • hoja, tek, plavanje, kolesarjenje • 30 do 45 minut • večino dni v tednu

30. Uživanje soli • > 6 g/dan soli je lahko vzrok za višji krvni tlak • ta učinek se okrepi ob nezadostnem vnosu kalija • z zmanjšanjem vnosa Na se poveča učinkovitost antihipertenzivnih zdravil

31. Priporočila o uživanju soli • zmanjšanje vnosa natrija na  100 mmol Na dnevno (6 g NaCl) • odsvetujemo dosoljevanje, uživanje močno soljenih prehrambenih izdelkov, konzervirane hrane ipd. • priporočeno je pripravljanje jedi iz naravnih sestavin, ki vsebujejo več kalija

32. Priporočila o prehrani • priporočena uravnotežena zdrava prehrana vpliva na znižanje krvnega tlaka, pa tudi na druge dejavnike tveganja za srčnožilne bolezni • več sadja in zelenjave • več rib • malo maščob (čim manj nasičenih maščob in holesterola)

33. Uživanje alkohola • razmerje med uživanjem alkohola, višino krvnega tlaka in prevalenco arterijske hipertenzije v populaciji je linearno • tvegano pitje alkohola povečuje tveganje za možgansko kap • tvegano pitje alkohola zmanjšuje učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja

34. Priporočila o uživanju alkohola • omejitev uživanja alkohola na največ • 20 do 30 g alkohola/dan za moške • 2 -3 enote • 10 do 20 g alkohola/dan za ženske • 1 – 2 enoti Enota: 1 dl vina ali malo pivo ali 0,3 žganja

35. Učinki sprememb življenjskega sloga na krvni tlak

36. Zdravljenje (nadzor) hipertenzije z zdravili Antihipertenzivna zdravila uvedemo: • veliko in zelo veliko srčno-žilno tveganje (Framingham >=20%, Score >=5% • Takoj! • zmerno tveganje: • po 6 mesecih spreminjanja škodljivih življenjskih navad, če je KT še vedno >=140/90 mm Hg • majhno tveganje: • po 6-12 mesecih spreminjanja škodljivih življenjskih navad, če je KT 140-159/90-99 mm Hg

37. Kdaj začeti zdravljenje?visoko normalen KT (130-139/85-89 mmHg) dejavniki tveganja, PTO, sladkorna bolezen, vzporedna klinična stanja sprememba življenjskih navad, zdravljenje DT tveganja in bolezni ocena abolutnega tveganja zelo veliko veliko zmerno majhno 0 kontrole KT zdravila zdravila

38. razred 1 in 2 (140-179/90-109 mmHg) dejavniki tveganja, PTO, sladkorna bolezen, vzporedna klinična stanja sprememba življenjskega stila, zdravljenje drugih dejavnikov tveganja in bolezni ocena abolutnega tveganja zelo veliko veliko zmerno majhno pogostejše merjenje KT in ocena drugih dejavnikov 6 mes. pogostejše merjenje KT in ocena drugih dejavnikov 6-12 mes. zdravila takoj zdravila takoj ≥140/≥90 <140/<90 ≥140-159/≥90-99 <140/<90 zdravila kontrole zdravila? kontrole

39. razred 3 (≥180/≥110 mmHg) zdravljenje z zdravili takoj dejavniki tveganja, PTO, sladkorna bolezen, vzporedna klinična stanja sprememba življenjskega stila, zdravljenje drugih dejavnikov tveganja in bolezni

40. Izbira antihipertenzivnih zdravil Racionalna prva izbira • monoterapija (zdravila iz vseh skupin so enakovredna): • tiazidni in njim podobni diuretiki ali • blokatorji receptorjev beta ali • zaviralci angiotenzinske konvertaze ali • kalcijevi antagonisti ali • blokatorji receptorjev angiotenzina • pravilna kombinacija majhnih odmerkov 2 zdravil • zdravila iz drugih skupin uporabljamo kot prvo izbiro pri posebnih indikacijah ali v kombinacijah • zdravila vedno prilagajamo bolniku

41. Merila za začetno izbiro antihipertenzivnega zdravila • zdravilo dokazano zmanjšuje srčno-žilno in ledvično zbolevnost ter umrljivost v splošni populaciji hipertonikov, ne samo pri bolnikih z velikim tveganjem • zdravilo je bolniku dosegljivo • zdravilo učinkuje dovolj dolgo, da lahko uporabimo en odmerek na dan • verjetnost pojavljanja neželenih učinkov je sprejemljiva

42. Kaj je potrebno upoštevati? • prisotnost drugih dejavnikov tveganja • že nastale okvare tarčnih organov • pridružene bolezni • srčne, možgansko-žilne, ledvične, žilne • druge bolezni • zdravila, ki jih bolnik že jemlje • verjetnost interakcij • verjetnost, da bo zdravilo pri bolniku učinkovito

43. Vpliv cene na izbiro zdravila • ni primarno pomembna • če imamo na izbiro dve ali več enakovrednih izbir, izberemo cenovno najugodnejše zdravilo ali kombinacijo

44. Tehnika nadzora krvnega tlaka z zdravili (1) MONOTERAPIJA nezadosten učinek ni učinka zvečanje odmerka do racionalnega zamenjava zdravila z zdravilom iz nasprotne skupine v osnovnem odmerku ni ciljnega KT nezadosten učinek kombinacijsko zdravljenje: najprej 2, nato 3 zdravila.... zvečanje odmerka do racionalnega ni ciljnega KT

45. Tehnika nadzora krvnega tlaka z zdravili (2) KOMBINACIJA 2 ZDRAVIL V MAJHNIH ODMERKIH ni ciljnega KT postopno zvečanje odmerkov do racionalnih dodatek tretjega zdravila v majhnem odmerku (eno je diuretik !) ni ciljnega KT kombinacija 3 zdravil v racionalnih odmerkih (eno mora biti diuretik !)

46. Optimalne dvojne kombinacije • diuretik + blokator receptorjev beta • diuretik + zaviralec konvertaze • diuretik + blokator receptorjev angiotenzina • diuretik + centralno delujoča zdravila • blokator beta + DHP Ca antagonist • blokator beta + blokator alfa-1 • zaviralec konvertaze + Ca antagonist • zaviralec konvertaze + blokator alfa-1 • zaviralec receptorjev angiotenzina + Ca antagonist

47. Kombinacije zdravil kalcijev antagonist blokator receptorjev angiotenzina zaviralec konvertaze diuretik blokator beta blokator alfa

48. Vodenje bolnikov s hipertenzijo (1) • POGOSTNOST OBISKOV JE ODVISNA OD OCENE TVEGANJA IN VIŠINE KT. • MED DIAGNOSTIKO IN UVAJANJEM ZDRAVIL SO PRIPOROČLJIVI OBISKI NA 1-3 TEDNE (odvisno od višine krvnega tkaka, izbranih zdravil, pojavljanja neželenih učinkov in možnosti za merjenje KT doma). • PO DOSEŽENEM CILJNEM KRVNEM TLAKU IN VZPOSTAVLJENEM NADZORU DRUGIH DEJAVNIKOV TVEGANJA LAHKOPOSTANEJO OBISKI REDKEJŠI, ZLASTI ČE BOLNIK MERI KRVNI TLAK DOMA, n.pr. bolnik z majhnim tveganjem in blago zvišanim KT na monoterapiji, ki meri KT doma, lahko hodi na kontrole na 6 mesecev, če je KT doma v dogovorjenih mejah. • Pri večjem tveganju, višjem KT in kombinacijskem zdravljenju morajo biti kontrole po vzpostavljenem nadzoru pogostejše (na 1-3 mesece).

49. Sladkorna bolezen in ZKT • ciljni krvni tlak: < 130/80 mmHg: • večinoma kombinacija 2 ali več zdravil • primarni cilj je čim večje znižanje krvnega • izbira zdravil je sekundarna, načeloma lahko uporabimo vsa • določeno prednost imajo zdravila, ki učinkujejo na renin-angiotenzinski sistem (zaščita delovanja ledvic): - pri tipu I: zaviralci konvertaze - pri tipu II: blokatorji receptorjev angiotenzina

50. Starejši bolniki • postopno, upoštevaje krvni tlak v ortostazi • pri izbiri zdravil je treba zelo upoštevati druge dejavnike tveganja, okvare tarčnih organov in pridružene klinične bolezni • kombinacije zdravil • težko je znižati sistolični krvni tlak < 140 mmH • v starosti > 80 let zdravljenje ne zmanjša umrljivosti, zmanjša pa zbolevnost za srčno-žilnimi zapleti • izolirana sistolična hipertenzija- prednostna izbira: - majhni odmerki tiazidnih in podobnih diuretikov, DHP Ca antagonisti