Università degli Studi di Roma “ Sapienza”

1. Università degli Studi di Roma “ Sapienza” Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Anatomiche, Medicina Legale e Scienze dell’Apparato Locomotore Medicina Fisica e Riabilitazione Prof. Valter Santilli LA TERAPIA DI GRUPPO NELLA RIABILITAZIONE COD.56 Relatore Prof. Valter Santilli

2. LA SITUAZIONE ATTUALE NELLA REGIONE LAZIO Il circuito riabilitativo della Regione Lazio, allo stato attuale, presenta un’importante rete di strutture provvisoriamente accreditate, prevalentemente private. Il circuito riabilitativo ha anche un’organizzazione territoriale ambulatoriale capillare che eroga prestazioni con modalità articolate (residenziale, semi residenziale, etc.)

3. Compito del Riabilitatore minimizzare l’effetto delle disabilità prodotte dalla patologia ottimizzare la qualità della vita dei pazienti e familiari

4. Obiettivo della Riabilitazione: ottimizzazione delle azioni motorie funzionali indispensabili alle ADL Ottimizzazione→ migliorare la performance del paziente ↓ efficace ed efficiente ↓ obiettivo funzionale

5. Offerta Terapeutica Differenziata Livello di impegno Impiego di risorse Mantenendo invariata l’efficacia

6. Ottimizzazione degli interventi riabilitativi Il legislatore individua (G.U. 07-05-1998) • Durata temporale dell’intervento terapeutico in “orientativamente” 3 ore/die • Non stabilisce la modalità di somministrazione Tuttavia l’orientamento dell’ASP, in una interpretazione rigida e non condivisa delle linee guida, è quello di considerare le tre ore come fisioterapia individuale (one-to-one)

7. Linee guida delle attività di riabilitazione(G.U. 07-05-1998) Operatori coinvolti nella realizzazione del progetto riabilitativo: • fisioterapista • logopedista • terapista occupazionale • educatore professionale • infermiere

8. Ruolo dell’infermiere in un reparto di riabilitazione • Prevenzione delle complicanze della sindrome da allettamento • Cure igieniche ed addestramento all’autonomia vescicale • Addestramento all’alimentazione autonoma • Uso di ausili e dispositivi adattativi–compensatori utili per le ADL • Collaborazione con gli altri operatori per facilitare l’orientamento spazio-temporale • Contributo alla gestione e al controllo di turbe comportamentali e di gravi deficit cognitivi • Sostegno organizzativo nella gestione temporale quotidiana del programma riabilitativo • Gestione dei trasferimenti in collaborazione con il terapista occupazionale ed il fisioterapista • Controllo delle variabili ed interferenze ambientali • Somministrazione farmacologica ed educazione del paziente e dei familiari nella gestione delle terapie dopo la dimissione.

9. Team riabilitativo: PRI NB: individuale è il progetto non il trattamento ! ↑ il tempo speso nella pratica di esercizi ed attività mirate ↓ • riorganizzazione delle aree corticali • stimolare processi di riapprendimento degli schemi motori • migliorare la fitness fisica e mentale PREVENIRE Decondizionamento metabolico, cardiorespiratorio e motorio .

10. Effetti Fisiologici dell’inattività: Riduzione della capacità aerobica Riduzione della resistenza fisica Decondizionamento cardiovascolare e muscolare ↓Livello di performance nell’apprendimento motorio e nella riorganizzazione cerebrale

11. Attività fisica Capacità aerobica • Output cardiaco • Utilizzazione di ossigeno da parte del sistema muscolare

12. Bassa capacità aerobica ↓ la performance nelle attività della vita quotidiana ↑ il rischio di cadute ↑ dipendenza dagli altri

13. CRITICITÀ La bassa intensità, la bassa durata e la bassa frequenza di fisioterapia, comune in alcuni centri di riabilitazione, riducono fortemente il livello ottimale di recupero richiesto per la partecipazione alla vita quotidiana ed alle attività sociali dopo l’ictus

14. AMBITI DI LAVORO …..in una revisione di 7 studi controllati e randomizzati per un totale di 597 pazienti, Langhorne e colleghi nel 1996 concludevano che un’alta intensità di trattamento produceva significativi incrementi funzionali. ….risultati confermati successivamente da Feys e colleghi in un ulteriore studio multicentrico. ……in una recente revisione Cochrane gli autori concludevano che, sebbene ulteriori ricerche fossero necessarie, le evidenze suggeriscono che la precoce mobilizzazione dei pazienti presso le strokeunits si correla a migliori outcomes funzionali. • Langhorne P, Wagenaar R , Partridg C. Physiotherapyafterstroke: more isbetter? PhysiotherapyResearch International 1:75-88,1996 • Feys HM,De Weerdt WJ, Selz BE, et al., Effctof a therapeuticiterventionfor the hemiplegic upper limb in the acute phaseafterstoke. A single blind, randomized, controlledmulticenter trial. Stroke 29:785-792,1998 • J. Bernhardt, M. N. T. Thuy, J. M. Collier, and L. Legg, “Very early versus delayed mobilisation after stroke,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, Article ID CD006187, 2009.

15. Un grande trial, internazionale, multicentrico, randomizzato e controllato, the Australian Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) è attualmente in corsovolto a verificare gli effetti della riabilitazione intensiva nello stroke in fase precoce vs pratica riabilitativa attuale mortalità disabilità a tre mesi I risultati sono attesi nel 2012. J. Bernhardt, H. M. Dewey, J. M. Collier et al., “A very early rehabilitation trial (AVERT), ” International Journal of Stroke, vol.1 (3) 169–171, 2006.

16. E’ rispettata l’intensità di trattamento per lo meno in termini di tempo dedicato???????

17. Studi osservazionali su pazienti con esiti di ictus ospedalizzati in regime di degenza riabilitativa intensiva, hanno dimostrato che: ...durante una giornata lavorativa standard (08.30-16.30) soltanto 1/3 del tempo (148 min) era effettivamente speso in attività terapeutiche di cui 93 min per fisioterapia e terapia occupazionale, i restanti 55 min per altre pratiche terapeutiche (Keit RA, and Cowel CS. Time use of stroke patients in three rehabilitation hospitals. Social Science and Medicine 24: 529-533, 1987) …..in una unità di riabilitazione neurologica,nell’arco di una giornata lavorativa (09.00-17.00) la porzione dedicata alla fisioterapia ed alla terapia occupazionale era del 11% ovvero 53 min(Tinson DJ. How stroke patients spend their days. International Disability Studies 11:45-49,1989) ……due gruppi di pazienti con esiti di ictus ricoverati in due unità riabilitative con diversa disposizione degli spazi dedicati alla riabilitazione, trascorrevano solo il 20% (86 min) del tempo totale in attività utili per il loro recupero funzionale (Makey F. Ada L., Heard R ., Adams R. Stroke rehabilitation: are highly structured units more conductve to physical activity than less structure units? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 77:1066-1070,1996)

18. Gli autori concludevano suggerendo che una valida alternativa poteva essere rappresentata da un approccio basato sulla terapia di gruppo anziché individuale in cui un ridotto numero di pazienti, omogeneo per patologia e disabilità, fosse trattato con attività terapeutiche di gruppo sotto la supervisione di un fisioterapista

19. Terapia di gruppo vs Terapia individuale …dimostrata efficacia della terapia di gruppo, rispetto a quella individuale, in pazienti affetti da morbo di Parkinson, in termini di miglioramento delle abilità motorie ma anche cognitive e di socializzazione.Gauthier L, , Dalziel S,, Gauthier S. The benefits of group occupational therapy for patients with Parkinson's disease. Am J Occup Ther. 1987;41(6):360-5. …..analoghi risultati confermati in uno studio su una popolazione di pazienti con ictus Ada L., Mackey F., Heard R and Adams R. Stroke rehabilitation: Does the therapy area provide a physical challenge? Australian Journal of Physiotherapy 45:33-38, 1999

20. Terapia di gruppo vs Terapia individuale ….Attraverso la terapia di gruppo i pazienti con esiti di ictus, sottoposti a tre differenti programmi riabilitativi predisposti in base al loro grado di disabilità, incrementavano di: • 42 min/die (da 60 a 102 min) il tempo dedicato alla fisioterapia • 12 min/die (da 5 a 17 min ) il tempo passato a fare esercizi autonomamente • 124 min (da 37 a 161 min) il tempo passato con altri pazienti affetti da patologia simile • 46 min/die (da 74 a 120 min) la frequenza dei locali per la fisioterapia • riducevano di 136 min /die (da 257 a 121 min) il tempo passato da soli De Weerdt WD., Nuyes G., Feys H., et al., Group physiotherapy improves time use by patients with stroke rehabilitation. Australian Journal of Physiotherapy 47:53-61, 2001

21. Terapia di gruppo vs Terapia individuale • La terapia di gruppo si è dimostrata efficace anche nel trattamento di bambini con disturbi della coordinazione motoria e diplegia spastica • Pless M., Carlsson M., Sundelin C et al., Effects of gruop motor skill intervention on five to six-year-old children with developmental coordination disorder. Pediatr Phys Ther 12: 138-189,2000; • Peens A, Pienaar AE, Nienaber Aw. The effect of different intervention programmes on the self-concept and motor proficiency of 7 to 9-year-old children with DCD. Child Care Health Dev 34: 316-328, 2008 Uno studio di meta analisi ha dimostrato una maggior efficacia della terapia di gruppo (effect size=0.96) rispetto a quella individuale (effect size=0.45) nel miglioramento delle attività motorie finalizzate in bambini affetti da disturbo della coordinazione motoria Pless M., Carlsson M., Effects of motor skill intervention on developmental coordination disorder: a meta-analysis Adapt Phys ActivQ17:381-401, 2000

22. Terapia di gruppo vs Terapia individuale …..due gruppi di ventitrè bambini trattati con terapia di gruppo (4-6 bambini:1terapista) e terapia individuale (1:1) hanno ottenuto una stessa efficacia in termini di abilità motoria. Gli autori concludono consigliando la terapia di gruppo per i migliori effetti in termini di socializzazione e di aumentata motivazione per il raggiungimento degli obiettivi di trattamento,dovuto alla competizione positiva che si instaura tra i bambini durante la terapia di gruppo, oltre che per il risparmio di risorse economiche. Bumin G, Kayihan H. Effectiveness of two different sensory-integration programmes for children with spastic diplegic cerebral palsy. Disabil Rehabil 23: 394-399;2001

23. Terapia di gruppo vs Terapia individuale L’efficacia della terapia di gruppo rispetto a quella individuale è stata valutata anche nell’ambito delle patologie osteoarticolari. ....Nessuna differenza tra i gruppi di trattamento è stata dimostrata in studi controllati su pazienti con osteoartrosi del ginocchio Evcik D, Sonel B. Effectiveness of home-based exercise therapy and walking program on osteoarthritis o the knee. Rheumatol Int 22:103-6; 2002 Frasen M. Dietary weight loss and exercise for obese adults with knee osteoarthritis: modest weight loss targets, mild exercise, modest effects. Arthritis Rheum 50:1366-9;2004 ....in una revisione condotta da Tiffeau e colleghi, con la finalità di sviluppare linee guida per la SOMFER (Società Francese di Medicina Fisica e Riabilitativa) per il trattamento riabilitativo individuale o di gruppo della osteoartrosi di anca e di ginocchio, la terapia di gruppo dei pazienti con osteoartrosi produceva risultati equivalenti alla terapia individualizzata. Tiffeau V., Mulleman D., Coudeyre E et al., The value of individual or collective group exercise programs for Knee or hip osteoarthitis. Elaboration of French clinal practice guidelines. Annales de readaptation et de medecine physique 50:741-746;2007

24. Terapia di gruppo vs Terapia individuale Recentemente la somministrazione di un protocollo di riabilitazione in gruppo anziché individuale è stato proposto anche per il trattamento dell’incontinenza urinaria nelle donne Nessuna differenza tra gruppi trattati con terapia di gruppo vs terapia individuale è stata evidenziata da studi controllati e randomizzati Griffiths F., Pepper J., Jorstad-Stein EC., et al., Group vs individual session delivered by a physiotherapist for female urinary incontinence: an interview study with women attending group sessions nested within a randomized controlled trial BMC Women’s Health 2009, 9:26 Lamb SE., Pepper J., Lall R., et al., Group treatments for sensitive health care problems: a randomized controlled trial of group versus individual physiotherapy sessions for female urinary incontinence BMC Women’s Health 2009, 9:26 Janssen CC, LagroJanssen AL, Felling AJ. The effects of physioterapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatmnet. BJU International 87:201-2016; 2001

25. E’ necessaria una riorganizzazionedei metodi utilizzati nella MEDICINA RIABILITATIVA Review Article Enhancing Physical Activity and Brain Reorganization after Stroke Janet H. Carr and Roberta B. Shepherd Neurol Res Int. 2011; 515938.

26. RIABILITAZIONE FUNZIONALE specificità dei processi neuromuscolari sviluppo training task-specifici utilizzo di tecniche riabilitative attivazione dei processi apprendimento motorio .

27. Le prove di efficacia fornite dalla letteratura dimostrano la validità di un approccio intensivo in riabilitazione Tuttavia non è solo la quantità dell’esercizio ma anche la qualità !

28. PROGRESSIONE DEL TRAINING INTENSITA’ FREQUENZA DURATA MODALITA’’

29. La biomeccanica e la fisiologia dell'esercizio forniscono i mezzi per combinare abilità e metodi di allenamento aerobico anche in questa prima fase di riabilitazione.

30. Modello di terapia one-to-one

31. ……..prediligere un modello in cui il paziente venga sottoposto non solo a sessioni di attività individualizzata ma anche a sessioni in gruppo circuit training.

32. L'area di lavoro della riabilitazione moderna dovrebbe fornire un ambiente costruito per incoraggiare e stimolare l’attività fisica. I pazienti sono supervisionati e assistiti dal terapeuta con metodi simili a quelli usati nel campo della formazione sportiva.

33. Tale ambiente include: • una imbracatura con sistema di sospensione che permetterebbe esercizi di equilibrio e di dembulazione, • dispositivi computerizzati di biofeedback • attrezzi ginnici come (treadmill) associati ad un dispositivo di sospensione parziale e scarico del peso corporeo • cyclette • cicloergometro isocinetico elettronicamente frenato • apparecchi di stepping.

34. La rieducazione su nastro trasportatore (treadmill) unitamente ad un dispositivo di sospensione parziale e scarico del peso corporeo può essere l’unico mezzo di ricondizionamento alla deambulazione per i soggetti più gravemente colpiti dall’ictus.

35. Treadmill walking approccio riabilitativo con supervisione di più pazienti contemporaneamente miglioramento della capacità aerobica ↑ velocità cammino ↑ tolleranza allo sforzo

36. …..singoli studi supportano l’uso del training su treadmill con il supporto del peso in soggetti incapaci di deambulazione autonoma(Visintin 1998) …… altri documentano la superiorità del training su treadmill associato ad esercizi task-oriented (overground walking o programma di allenamento aerobico) rispetto ad un allenamento aspecifico di bassa intensità.

37. …….anche se l’utilizzo del cammino in sospensione non ha ancora raggiunto una provata superiorità rispetto alle altre tecniche finalizzate al recupero dell’autonomia nel cammino, il training aerobico indotto favorisce il recupero funzionale ostacolando il circolo vizioso generato dall’interazione tra ipomobilità e decondizionamento cardio-respiratorio

38. La disposizione di tali presidi e il loro corretto utilizzo nelle fasi precoci della riabilitazione di pazienti con ictus è probabilmente fondamentale per una buona capacità funzionale post-dimissione in termini di performance.

39. Alcuni centri stanno mettendo a punto e collaudando dispositivi elettromeccanici compresi i dispositivi robotici e sistemi di realtà virtuale. Anche semplici ausili tecnologici e l’utilizzo di mezzi fisici (energia vibratoria, Tens) possono aumentare il tempo trascorso nell’ attività fisica consentendo ai pazienti di praticare attività riabilitativa in modo indipendente. .

40. I pazienti possono anche lavorare a coppia, uno assistendo alla pratica dell’altro

41. Grazie