Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

1. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we WrocławiuReumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Autorzy: Bałdyk Anna Brodziak Anna Szydłowska Elżbieta

2. DEFINICJE RZS

3. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) - jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną układową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapalenie stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.

4. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) czyli rheumatoid arthritis, znane jest także pod tradycyjną nazwą gościec przewlekle postępujący. Jest to przewlekła choroba zapalna, rozpoczynająca się od zapalenia błony maziowej stawu i prowadząca do zapalenia stawów, kaletek maziowych i pochewek ścięgnistych. Czasami mogą występować objawy ze strony innych narządów. Gościec należy do układowych chorób tkanki łącznej. Bardzo często prowadzi do inwalidztwa.

5. Około 2% populacji - narażonych jest na gościec. Występuje on 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Przeważają osoby w wieku 40-60 lat. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ale najczęściej pierwsze objawy stwierdzamy między 25 a 35 rokiem życia. Przebiega najczęściej z okresami zaostrzeń i remisji, czyli ustąpienia objawów.

6. - U większości pacjentów początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno -paliczkowych stóp. - Skóra rąk staje się ścieńczała i nadmiernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni międzykostnych i glistowatych.

8. - W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. - RZS może także rozpocząć się nietypowo - zmianami zapalnymi jednego dużego stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapalenie wielostawowym.

9. Przyczyny gośćca nie są dokładnie poznane. Dociekając tych przyczyn określono predyspozycję genetyczną. U około 60% chorych można wykazać antygen HLA-DR4. • Istotną rolę odgrywają procesy immunologiczne. Główną przyczyną są prawdopodobnie reakcje o charakterze autoagresji - organizm wytwarza czynniki niszczące własne struktury.

10. Powstają m.in. autoprzeciwciała przeciw fragmentowi FcIgG, dochodzi do uwolnienia enzymów agresywnych wobec chrząstki stawowej (kolagenazy, elastazy). W czasie badania płynu stawowego stwierdzamy fagocyty, a w nich kompleksy immunologiczne. Rola zakażenia wirusowego lub innymi drobnoustrojami nie jest jeszcze dokładnie zbadana.

11. ZMIANY PATOLOGICZNE

12. Zmiany patologiczne polegają na: • uszkodzeniu błony maziowej przez przewlekły proces zapalny. • Konsekwencją jest uszkodzenie stawu i tkanek otaczających. W przebiegu przewlekłego stanu zapalnego błona maziowa ulega ona pogrubieniu oraz tworzy liczne fałdy. .

13. Dochodzi do niszczenia chrząstki, torebki stawowej, więzadeł i trwałego zniekształcenia stawów. Dlatego dolegliwości stawowe są w przebiegu RZS najbardziej dokuczliwe. • Charakterystyczne jest symetryczne zajęcie małych stawów ręki, nadgarstków, łokci, stopy. W okresie czynnego zapalenia występuje bolesność uciskowa stawów, często ich obrzęk i ograniczenie ruchomości

14. Guzki reumatoidalne • są ziarniniakami zbudowanymi z centralnego ogniska martwicy, otoczonego komórkami jednojądrzastymi, a najbardziej zewnętrznie znajdują się limfocyty i komórki plazmatyczne. • Występują one u około 30% chorych - w ścięgnach i pod skórą, w miejscach narażonych na drażnienie lub ucisk (np. na powierzchni wyprostnej przedramienia).

15. U niektórych chorych obserwujemy również zapalenie naczyń w obrębie skóry, nerwów lub narządów wewnętrznych. • Zmianom stawowym i naczyniowym towarzyszyć mogą objawy nieswoiste: uczucie rozbicia, stany podgorączkowe, nadmierna potliwość, plamy barwnikowe na grzbiecie dłoni, zmatowienie paznokci i ich łamliwość, powiększenie węzłów chłonnych.

16. KRYTERIA ROZPOZNANIA RZS

17. Sztywność poranna stawów Zapalenie trzech lub więcej stawów Zapalenie stawów ręki Symetryczne zapalenie stawów Guzki reumatoidalne Obecność czynnika reumatoidalnego Zmiany radiograficzne KRYTERIA

18. Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co najmniej 1 godzinę do wystąpienia znacznej poprawy • Jednoczesny obrzęk lub wysięk z trzech stawów, obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium • Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP) • Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych.

19. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów stosując metody, w których odsetek wyników nie przekracza 5% czynnika reumatoidalnego • Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka

20. Sztywność poranna jest wynikiem: • biernego przekrwienia błony maziowej, • zgrubienia torebki stawowej, • zwiększenia ilości płynu stawowego

21. Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. - Kryteria 1–4 muszą występować co najmniej przez 6 tygodni.

22. ból, obrzmienie, ograniczenie ruchów, sztywność, różne cechy zapalenia (rumień, zapalenie błony maziowej). Kliniczne cechy zajęcia stawów:

23. Obraz zmian stawowych • Przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstkowych; • Odchylenie łokciowe palców II-V w stawach śródręczno-paliczkowych; • Podwichnięcia dłoniowe w tych stawach; • Zniekształcenia typu „łabędziej szyi” – przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym, a zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym; • Zniekształcenie typu palce „butonierkowate” – zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliższym, przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym; • Kciuk „butonierkowaty” – zwany także „szewskim”, zgięcie w stawie śródręczno-paliczkowym, przeprost w stawie międzypaliczkowym;

24. Zniekształcenie typu palce „butonierkowate” Zniekształcenie typu „łabędzia szyja”

25. Usztywnienie stawu promieniowo-nadgarstkowego; • Przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym; • W stawie barkowym przykurcz w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej; • Zniekształcenia stóp (płaskostopie, koślawość palucha, palce młoteczkowate, modzele); • Staw kolanowy: przykurcz, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją zewnętrzną podudzia, rzekoma koślawość kolan; • Stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe, zgięcie, przywiedzenie uda; • Zmiany w części szyjnej kręgosłupa: erozja zęba kręgu obrotowego, podwichnięcia kręgów C1–C2.

27. Zmiany pozastawowe • Zmiany skórne – głównie rąk i stóp, skóra chłodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie lub ciemnobrunatne przebarwienie; • Zaniki mięśniowe – następstwo zapalenia śródmiąższowego, dotyczy głównie mięśni dystalnych, ale także czworogłowego uda; • Guzki reumatoidalne, podskórne – najczęściej w okolicy wyprostnej stawów łokciowych i przedramion, twarde, niebolesne, zrośnięte z podłożem, czasem wzdłuż ścięgna Achillesa, na potylicy i w okolicy pośladków;

28. Zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych; • Torbiele kaletek maziowych łączą się z jamą stawu, najczęściej w dole podkolanowym, tzw. cysta Backera oraz gangliony, zwłaszcza po stronie grzbietowej dłoni; • Węzły chłonne – uogólnione powiększenie, głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego; • Uszkodzenia nerwów obwodowych – zespół kanału nadgarstka z uciskiem na nerw pośrodkowy; • Zmiany zapalne naczyń krwionośnych;

29. Zmiany w narządach wewnętrznych: serce – zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i wsierdzia, zapalenie naczyń wieńcowych, zaburzenia przewodnictwa; • Narząd wzroku – zapalenie twardówki i spojówek; • Układ oddechowy – zapalenie opłucnej, śródmiąższowe włóknienie płuc, zespół Caplana; • Układ moczowy – skrobiawica nerek.

30. OKRESY ZAAWANSOWANIA CHOROBY

31. Okresy zaawansowania choroby okres I - w badaniu RTG widoczne obrzęki tkanek miękkich, niewielkie zwężenie szpar stawowych, osteoporoza przynasadowa okres II - wyraźne zwężenie szpar stawowych, w częściach przynasadowych kości widoczne geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki na powierzchniach stawowych okres III - rozwój geod i nadżerek, podwichnięcia i zniekształcenia stawów okres IV - całkowite zesztywnienie kostne stawu

33.  RZS - obraz RTG dłoni - zmiany zaawansowane.

34. Wydolność czynnościową określa się w stopniach według Goftona (Sadowska- Wróblewska, 1988). • Stopień I – pełna wydolność czynnościowa zmożliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkód. • Stopień II – wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności, pomimo bólu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów. • Stopień III – wydolność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych elementarnych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami, niemożność przygotowania posiłków i wychodzenia z domu bez opieki osoby drugiej. • Stopień IV – unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożnością samoobsługi, niezbędna pomoc osoby drugiej, także przy poruszaniu się na wózku.

35. LECZENIE RZS

36. Leczenie RZS musi być kompleksowe i składa się z równie ważnych elementów, jak: • farmakoterapia, • rehabilitacja, • leczenie zabiegowe (ortopedyczne), • psychoterapia.

37. Farmakoterapia Polega na podawaniu leków należących do trzech grup: Grupa I – niesteroidowe leki przeciwzapalne, koksyby. Grupa II – leki modyfikujące przebieg choroby: - sole złota, sulfasalazyna, metotreksat, penicylamina i leki przeciwmalaryczne. Grupa III – cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfamid). Dodatkową formą terapii są glikokortykosteroidy. Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciwciała monoklonalne dla TNF-á z antagonistą interleukiny IL-1 (Brucele, 2000).

38. Rehabilitacja pacjenta z RZS • Ma szczególne znaczenie we wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ruchu. • W RZS występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. • Istotne jest działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające (kinezyterapia) • Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające jego wynik.

39. Celem leczenia usprawniającego jest: • opanowanie dolegliwości bólowych, • wzmocnienie zespołów dynamicznych mięśniowych, • dbałość o zachowanie jak największej ruchomości stawów, • zapobieganie deformacjom we wszystkich odcinkach narządu ruchu, • korekcja powstałych zniekształceń, • wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych, • kontrola masy ciała i utrzymanie należytego • odżywiania.

40. Elementy wpływające na specyfikę usprawniania pacjentów z RZS: • stale postępujący proces choroby, • wieloogniskowość zmian, • ból jako objaw schorzenia, • trudności w akceptacji własnej niepełnosprawności przez pacjentów na skutek ciągłej zmiany formy kalectwa, • trudności w integracji społecznej, domowej i zawodowej.

41. Zapobieganie deformacjom jest podstawowym punktem programu leczenia usprawniającego. Metodą na to są ćwiczenia mające na celu utrzymanie siły mięśniowej i pełnego zakresu ruchu w każdym stawie. Ćwiczenia rozluźniające mają szczególne znaczenie u pacjentów z chorobami reumatycznymi, ponieważ chorzy przed rozpoczęciem ćwiczeń odruchowo napinają mięśnie – jest to spowodowane lękiem przed wykonaniem ruchów w bolesnych stawach.

42. Okres zaostrzenia RZS • Pozycje ułożeniowe - łóżko wygodne z twardym podłożem, mała poduszka pod głowę, niewielki wałek pod kolana (10°) zapobiegający przeprostowi, stopy w pozycji 0, kończyny górne nieznacznie odwiedzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. • Ruchy bierne w zajętych stawach,ćwiczenia izometryczne • Ćwiczenia oddechowe powtarza się kilka razy w ciągu dnia. • Nie ćwiczymy rano, ze względu na sztywność stawów • Przy dużym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno chodzić, • Ostre zapalenie stawów stanowi wskazanie do krótkotrwałego unieruchomienia (2–3 dni).

43. Okres remisji w RZS - Chód z dwiema osobami – chory wyzbywa się lęku przed upadkiem; pomocny balkonik, kule. - Zapobieganie przykurczom. • Ćwiczenia bierne, wspomagane, czynno bierne, czynne w odciążeniu, czynne z oporem • Zapobieganie deformacjom

44. RĘKA

45. Zmiany w obrębie ręki: Zmiany w rękach występują w 90% przypadków. Czterostopniowy podział deformacji (wg Instytutu Reumatologicznego w Warszawie): I° – deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta, II° – deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie, III° – deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie, IV° – deformacja nie może być skorygowana biernie.

46. W I° i II° deformacji pracę ręki można poprawić, stosując funkcjonalne ortezy ręki. W III° i IV° deformacji konieczne jest leczenie operacyjne lub dostosowanie uchwytu narzędzi pracy.

47. odwiedzenie łokciowe palców, deformacja typu „łabędzia szyja”, palce butonierkowate. Ręka reumatoidalna – trzy zasadnicze deformacje:

48. Wyróżniamy 5 podstawowych chwytów: • opuszkowy (dwu- i wielopalcowy), • szczypcowy, • cylindryczny, • hakowy, • młotowy. Chwyt opuszkowy i szczypcowy zaliczane do chwytów precyzyjnych. Pierwsze ulegają zanikowi ze względu na deformacje palców.

49. STOPA

50. Zmiany w obrębie stopy: Deformacja stóp powstaje wskutek przewlekłych stanów zapalnych stawów i ścięgien, co prowadzi do: • obniżenia sklepienia podłużnego i poprzecznego z nadmiernym obniżeniem głów kości śródstopia i bolesnymi modzelami pod nimi, • wykształcenia się stopy płasko-koślawej, • koślawego ustawienia palucha, • odchylenia do boku palców II-V , • powstania na głowach II-IV kości śródstopia i na podeszwach stóp grubych, bolesnych modzeli, • powstania palców młoteczkowatych, • niszczenia powierzchni stawowych stępu – zesztywnienia, ograniczenia lub zniesienia odwracania i nawracania.