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Accidente cerebro vascular en Pediatría

Accidente cerebro vascular en Pediatría. Dra. Maria José Hidalgo Dra. Maria Emilia Mejias

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Accidente cerebro vascular en Pediatría

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  1. Accidente cerebro vascular en Pediatría Dra. Maria José Hidalgo Dra. Maria Emilia Mejias Neurologa Infantil Becada Pediatría Enero 2014

  2. Introducción • Definición • Clasificación y clínica • Epidemiología • Etiología y factores de riesgo • Diagnóstico • Evolución • Tratamiento

  3. Introducción: ACV en Pediatría Históricamente considerado de baja frecuencia y evolución benigna en pediatria. Amlie-Lefond C, Sébire G, Fullerton HJ. Recentdevelopments in childhood arterial ischaemicstroke. LancetNeurol 2008; 7: 425–35.

  4. Introducción RETRASO EN EL DIAGNOSTICO Rafay MF, Pontigon AM, Chiang J, et al. Delayto diagnosis in acutepediatric arterial ischemicstroke. Stroke 2009;40(1):58–64.

  5. Enero 1992 – Diciembre 2004 • 209 ACV isquémico • Sospecha inicial 38% • Conclusiones: • Inicio de síntomas y diagnóstico  22,7 hrs ( 7 -57,7) • Demora en llegar al hospital  1,7 hrs ( 48 min – 81 ) • Demora desde ingreso a diagnóstico  12,7 hrs ( 4,5 – 33,5 ) • Demora neuroimagen  8,8 hrs

  6. Definición • La Organización Mundial de la Salud define accidente cerebrovascular como un cuadro clínico que rápidamente evoluciona con compromiso focal o difuso del las funciones cerebrales, que permanece por más de 24 horas que se explica por el compromiso de un territorio vascular. Management of Stroke in Infants and Children: A ScientificStatementFrom a SpecialWritingGroup of the American HeartAssociationStroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in theYoung, Stroke. 2008

  7. Clasificación ACV perinatal neonatal ACV Infantil > 28 sem < 18 años 28 dias TIA < 24 hrs de evolución

  8. Epidemiología 1965-1974 ( 15800 niños) 2,52 x 100.000 < 15 años - 1.89 x 100.000 hemorrágicos - 0.63 x 100.000 isquémicos 2-13 x 100.000 < 18 años / año 1993 – 2003 ACV < 20 años  2,4 x 100.000 isquémica Incidencia en EEUU ACV perinatal > prevalencia que pediátrico  1:2500 RNV 80% isquémico Hombres y raza negra mayor prevalencia Freundlich C, Cervantes-Arslanian A, Dorfman D. PediatricStroke. EmergMedClin N Am 30 (2012)

  9. Epidemiología PUC ; cohorte 156 niños de RN – 18 años; ACV isquémico 2003- 2012 Incidencia en Chile

  10. Clínica Zimmer et al: Age and Arterial IschemicStroke

  11. Circulación anterior : ACM 67% Circulación posterior : 22% Ambos territorio : 11% Amlie-Lefond C, Sébire G, Fullerton HJ. Recentdevelopments in childhood arterial ischaemicstroke. LancetNeurol 2008

  12. Afectación Compromiso grandes y medianos vasos Compromiso vaso pequeño • Deficit focal • Clínica más clásica • Concordancia con vaso afectado • Inicio síntomas gradual • Síntomas poco específicos • No identificados en zona particular Lesiones pueden ser segmentarias , multifocales o discontinuas

  13. Etiología ACV isquémico ACV arterial • A50A 50% causa identificable Factores riesgo gatillantes

  14. Factores de riesgo • 676 pacientes de 29 dias a 18 años • 30 centro , 10 paises (Australia, Canadá, Chile, • China, Georgia,Alemania, Malasia, Thailandia, • Inglaterra, EEUU) • Enero 2003 y Julio 2007 ANN NEUROL 2011;69:130–140

  15. Factores de riesgo

  16. Factores de riesgo

  17. Factores de riesgo

  18. Factores de riesgo

  19. Arteriopatias Arteriopatía focal cerebral Arteriopatíapostvaricela • Estenosis focal arterial inexplicada en niños con infarto cerebral arterial. • Incluye concepto arteriopatia cerebral transitoria • Requiere 2 neuroimagenesangiográficas para su diagnóstico. • Asociada a infección viral ¿activación inmunológica? • 30% AVC arterial • Migración viral desde ganglio trigémino hasta arterias cerebrales. • Contexto cuadro agudo o previo • Recurrente • Curso monofásico  regresión de la estenosis

  20. Arteriopatias Enfermedad de moyamoya y síndrome de moyamoya Disección arterial cervicocefálica • Estenosis progresiva A. Carótida interna intracraneal distal y sus ramas • Desarrollo de vasos de Moya-Moya • Peak 5- 40 años • Fenómenos isquémicos gatillados por hiperventilación , llanto , tos • Recurrente • Ruptura intima de una arteria • Extravasación de sangre desde lumen a espacio virtual. • Compresión local, embolia distal, propagación coagulo. • Signos clínicos falsa localización. • Subdiagnosticado • Síntomas previos • Antecedente trauma

  21. Arteriopatias anemia de células falciformes Vasculitis • Riesgo por persistente daño endotelial, hipoxia, anormal adherencia de eritrocitos falciformes e inflamación por daño 2º reperfusión. • El 11% de los pacientes tendrá un infarto cerebral clínicamente significativo a la edad de 20 años • más frecuente en niños mayores de 14 años • arteritis de Takayasu, de células gigantes, poliarteritisnodosa, enfermedad de Kawasaki y vasculitis 1º del SNC. • Bilaterales con compromiso de arterias proximales y distales.

  22. Cardiopatías • 30% • Mas frecuente cardiopatías complejas • Aumentan riesgo : -endocarditis -arritmia -anemia -miocardiopatía • Gatillantes : -cirugía -ECMO -cateterismo • Riesgo máximo 72 hrs post quirúrgico • Edad de presentación menor

  23. Trastornos protrombóticos 1 o más identificados en niños con infarto arterial condiciones protrombóticas adquiridas como lupus eritematoso, púrpuras, síndrome nefrótico Kenet G, Lütkhoff LK, . Impact of thrombophiliaonrisk of arterial ischemicstrokeor cerebral sinovenousthrombosis in neonates and children: a systematicreview and meta-analysis of observationalstudies. Circulation. 2010 Apr 27

  24. Infección Infección aguda Antecedente infección IRA alta A Infección SNC MENINGITIS IRA VIRAL OR 2,8 PARVOVIRUS B19, CITOMEGALOVIRUS, MYCOPLASMA PNEUMONIAE, ENTEROVIRUS, VIH Amlie-Lefond C, Bernard TJ, Sebire G, et al. Predictors of cerebral arteriopathy in childrenwith arterial ischemicstroke: results of the International PediatricStrokeStudy. Circulation2009

  25. Infección: mecanismo acción Pavlakis SG, Levinson K. Arterial ischemicstroke: commonriskfactors in newborns and children. Stroke. 2009

  26. Infección 1993–2007 California La hipótesis de que trauma reciente en la cabeza / cuello y la infección aguda son FR ACV isquémico en niñez.

  27. Los diagnósticos infecciosos más comunes: • IRA ( 33 %) • Otras infecciones virales( 26 %) • OMA ( 19 %) • gastroenteritis aguda ( 17 % ) Infecciones menores Más RR que infecciones mayores Infecciones menores arteriopatia Infecciones mayores

  28. Estudio TAC Bajo costo Gran utilidad en periodo agudo Descarta hemorragias Permite realizar Diagnóstico diferencial Es limitado en lesiones muy recientes y de fosa posterior 84% FN Sensibilidad < 50% Cárdenas JF, Rho JM, Kirton A. Pediatricstroke. ChildsNervSyst (2011)

  29. Estudio RNM Mas sensible ( > 50%) Permite diagnosticar cuadros hiperagudos y de fosa posterior Secuencia en difusión permite evaluar isquemia minutos despues de su inicio (sensibilidad 90%)

  30. Estudio Angioresonancia Sencilla / no invasiva Buena en detección de vasculopatía de ACI y ACM Más dificultades para detección de vasculopatía de pequeños vasos

  31. Diagnóstico diferencial

  32. Enfoque

  33. Enfoque

  34. Manejo Objetivos • Limitar tamaño de la lesión • Mejorar pronóstico • Prevenir recurrencia

  35. Tratamiento • No existen estudios randomizados en niños • Terapias son extrapoladas de adultos • No existe consenso B. Simma& I. Höliner& J. Luetschg

  36. Tratamiento

  37. Recurrencia • 5-19% AIS, > 60% Anemia falciforme • 11% clínicamente silenciosos • Predictores de recurrencia: • Patología vascular (Moyamoya) • Múltiples factores de riesgo • Anemia falciforme

  38. Tratamiento a largo plazo • Objetivo: evitar recurrencia • Aspirina 1-5mg/kg/dia ha sido utilizada para prevención secundaria en pediatría (sin estudios controlados) en arteriopatía • Antocoagulación: cardiopatías y disección arterial extracraneal • En anemia falciforme: transfusiones sanguíneas crónicas, hidroxiurea, transplante de medula ósea. • Moyamoya: cirugía de revascularización

  39. Pronóstico • La sobrevida es mucho mayor que en los adultos • mortalidad accidente vascular infantil es alta, En países desarrollados, corresponde a una de las diez principales causas de mortalidad en menores de 18 años. • 10 y 25%  mortalidad • 25%  recurrencia • 66%  déficits neurológicos persistentes, convulsiones y problemas del aprendizaje y del desarrollo Tsze DS, Valente JH. PediatricStroke: A Review. EmergMedInt. 2011

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