Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów

1. Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów Telemost Sopot-Wrocław 18 września 2010

2. Telemost SOPOT Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Wrocław Konferencja Lekarzy Rodzinnych „Porozmawiajmy o zdrowiu”

3. Grupa Robocza Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz Konsultant Krajowy w dziedzinie ReumatologiiPrezes Polskiego Towarzystwa ReumatologicznegoKierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie lek. med. Włodzimierz Bołtruczuk Koordynator projektuLekarz RodzinnyCzłonek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)Członek Zarządu Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Prezes Podlaskiego PZLP PZPrezes Podlaskiego POW KLRwP dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz Lekarz RodzinnyWiceprezes ds. Naukowych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i PielęgniarstwaŚrodowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku dr n. med. Sławomir Jeka ReumatologLekarz RodzinnyKierownik Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych ChoróbTkanki Łącznej Collegium Medicum w Bydgoszczy lek. med. Piotr Kozar Lekarz RodzinnyReumatologCzłonek grupy Tutorów Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)‏ lek. med. Jacek Krajewski Lekarz RodzinnyPrezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie dr n. med. Marian Sułek Reumatolog Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie

4. Program sesji 11:00-12:30 • Otwarcie sesji-dr Włodzimierz Bołtruczuk (Wrocław) • Wprowadzenie -Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii-prof. Witold Tłustochowicz (Sopot) • Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów-dr n. med. Sławomir Jeka (Sopot) • Oddziały referencyjne w Reumatologii-wstępne założenia, dyskusja-prof. Maria Majdan (Sopot) • Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów-dr Jacek Krajewski (Wrocław) • Wystąpienie-Marek Twardowski, Wiceminister Zdrowia(Wrocław) • Dyskusja

5. SOPOT Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego

6. Wprowadzenie prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii

7. Badanie QUEST – RA Sokka T et al. Ann Rheum Dis 2007; 66; 1491 - 1496

8. Jak osiągnąć remisję ? 1/. Wczesne uchwycenie objawów choroby przez lekarza rodzinnego 2/. Wczesne rozpoznanie choroby przez reumatologa 3/. Wczesne, agresywne - stosownie do potrzeb, leczenie farmakologiczne rozpoczęte nie później jak w 3 miesiącu od wystąpienia objawów 4/. Kontynuowanie leczenia przez całe życie chorego

9. Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów dr n. med.Sławomir Jeka

10. Film www.biziel.pl/index.php?it=117_k

11. Program Wykrywania wczesnego zapalenia stawów Sławomir Jeka

12. Skąd pomysł na ten program? • Inspiracją do stworzenia i realizacji naszego Programu były powstałe już w USA i Wielkiej Brytanii EarlyArthritisOutpatientsClinic (E.A.C) i EarlyArthritisHospital czyli poradnie i szpitale wczesnego zapalenia stawów oraz program wykrywania wczesnego zapalenia stawów w szpitalu St. Bartholomew’s (Barts) w Londynie.

13. Kryteria skierowania

14. Główne cele programu

15. Schemat programu Badanie USG (3 miesiące) Kontynuacja wywiadu w E.A.C

16. Badania diagnostyczne w programie E.A.C

17. Badania diagnostyczne w naszym programie

19. Kolejność dostępności badań

20. Przykładowe ceny • USG stawów: jedna lokalizacja np 1 staw kolanowy ok.60zł • Przeciwciała antyCCP:50-100zł(zależnie od metody i ośrodka) • TK:300-500zł te procedury opłaca bezpośrednio płatnik czyli NFZ ale tylko w warunkach ambulatoryjnych i nie może skierować LR • MR:500-700zł jw ale brak w kraju pracowni wyposażonych wcewy do badania drobnych stawów kończyn górnych i kończyn dolnych

21. Problem z dostępem do specjalisty Liczba wykształconych specjalistów: Specjaliści wyjeżdżający z kraju i w wieku po emerytalnym: Specjaliści aktywni zawodowo w kraju: Specjaliści są skupieni w dużych miastach!!! • Program pokonuje i te bariery – pacjent z każdego zakątka naszego regionu jest analizowany online i nie musi na pierwsza wizytę pokonywać często zbędnie dalekiej odległości i oczekiwać w długich kolejkach. • Program online ma szanse podobnie jak wcześniej telemedycyna , która już dawno sprawdziła się w kardiologii czy radiologii. Dlaczego nie wykorzystywać nowych technik informatycznych i w reumatologii?

22. System Internetowej Rejestracji Pacjentów w ramach Programu Wykrywania Wczesnego Zapalenia Stawów. POZ/Lekarz Rodzinny Sieć LAN szpitala Założenie konta w systemie Internet Zgłoszenie pacjenta do programu Dostęp do zaleceń medycznych po konsultacji w Szpitalu System Szpitalny części medycznej Internetowa Baza Danych Pacjentów objętych programem Moduł dokumentacji medycznej Reumatolog Poradnia Wszesnego Zapalenia Stawów Moduł wymiany danych Moduł diagnostyki Dostęp do zgłoszonych pacjentów – kwalifikacja do programu Baza Danych Systemu Szpitalnego Inne moduły Dokumentowanie historii choroby - zalecenia

23. Celem programu – jest Pacjent jako podmiot w systemie, ale czy to jedyna korzyść z wdrożenia programu? NIE!!! • Korzysta płatnik czyli NFZ , gdyż ilość niezbędnych porad ambulatoryjnych i hospitalizacji ograniczona jest do minimum po 1 w obu przypadkach, czyli mniejsze koszty • Korzysta ZUS , gdyż ilość płatnych zwolnień tzw. L4 zostaje zmniejszona bo wcześniej wdrożone leczenie to szansa na powrót do zdrowia i pracy; ponadto mniej hospitalizacji weryfikujących słuszność i zasadność świadczeń w czasie niezdolności do pracy i na koniec mniej przyznanych świadczeń rentowych z rehabiltacyjnymi włącznie • Ministerstwo Finansów-powrót do zawodu, pracy czy prowadzenia własnego przedsiębiorstwa to większy wpływ podatków do budżetu państwa • CM UMK – dane które zbieramy posłużą do badań i publikacji naukowych

24. Naszą misją jest misją jest walka z reumatyzmem w imię naszych pacjentów NFZ Lekarze Rodzinni Dyrekcji Szpitala Reumatolodzy

25. Zespół Pracowników Dziękuję za uwagę!

26. Oddziały referencyjne w Reumatologii- wstępne założenia, dyskusja prof. dr n. med. Maria Majdan

27. Oddziały referencyjne w Reumatologii - wstępne założenia, dyskusja Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytet Medyczny, Lublin Sopot 2010

28. Nazwy oddziałów • Wysokospecjalistyczny, Referencyjny Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii lub • Wysokospecjalistyczny, Referencyjny Oddział Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Dyskusja:     Proponowane nazwy: • Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii oraz Oddział Reumatologiczno-Rehabilitacyjny (dla tzw. zwykłych oddziałów)

29. Akceptacja nadania Oddziałowi statusu: Wyznacza: Konsultant Krajowy na wniosek Konsultanta Wojewódzkiego

30. Uprawnione do : • Wczesnej diagnostyki, konsultacji i hospitalizacji; leczenia (w tym leczenie biologiczne w programach i „poza rejestracją”) najtrudniejszych przypadków układowych chorób tkanki łącznej ( reumatoidalne zapalenie stawów o przebiegu agresywnym; toczeń rumieniowaty układowy; twardzina układowa; układowe zapalenia naczyń i inne rzadsze ) • Prowadzenia programów oraz pododdziałów „Wczesnej diagnostyki zapaleń stawów” z możliwością przyjmowania i diagnozowania zakwalifikowanych chorych z wczesnym zapaleniem stawów bez oczekiwania na miejsce • Prowadzenia 6 miesięcznych stażów koniecznych do realizacji specjalizacji w dziedzinie reumatologii( w nowym programie specjalizacji) • Rozliczania procedur reumatologicznych za 68; 85; 120 punktów

31. Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii: • Zatrudnienie co najmniej 3 – 4 (?) specjalistów reumatologów przy czym ordynator i jego zastępca muszą dodatkowo posiadać drugi stopień specjalizacji (lub odpowiednik) z zakresu chorób wewnętrznych • Możliwość tworzenia na terenie Ośrodka (Szpitala) w skład którego wchodzi Wysokospecjalistyczny Referencyjny Oddział Reumatologii zespołów diagnostyczno – terapeutycznych, w skład których będą wchodzili specjaliści różnych dziedzin ( kardiolog, pulmonolog, nefrolog, neurolog, ortopeda itp.), a których zadaniem będzie współprac w diagnozowaniu i leczeniu chorych na układowe choroby tkanki łącznej

32. Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii: 3. Dostęp na terenie Ośrodka (Szpitala) w skład którego wchodzi Wysokospecjalistyczny Referencyjny Oddział Reumatologiczny do sprzętu umożliwiającego wykonanie wysokospecjalistycznych badań diagnostycznych koniecznych do rozpoznania układowych chorób tkanki łącznej oraz niezbędnych we wczesnej diagnostyce zapaleń stawów w tym obligatoryjnie całodobowo do rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej (w tym opcja angioHRCT). 4. Posiadanie sali intensywnego nadzoru z całodobowym dyżurem pielęgniarskim i lekarskim w Oddziale, oraz Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej na terenie szpitala

33. Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii: 5. Przy Oddziale musi być prowadzona Poradnia Reumatologiczna Wysokospecjalistyczna czynna 5 dni w tygodniu; profilowana na: a/ układowe choroby tkanki łącznej b/ leczenie biologiczne w rzs; zzsk; łzs c/ prowadzenie ciężarnych chorych na układowe choroby tkanki łącznej

34. Liczba i lokalizacja • Jeden do dwóch ośrodków w każdym województwie ( zależnie od liczby mieszkańców) • Preferowana lokalizacja: – przy konsultancie wojewódzkim; ośrodki akademickie

35. Głosy w Dyskusji: Oddziałów pediatryczno-reumatologicznych jest tak mało, że będą one wszystkie referencyjne. Dlatego na początek podziału na oddziały wysokospecjalistyczne i zwykłe nie wprowadzałbym w oddziałach reumatologicznych leczących dzieci.

36. Głosy w Dyskusji: •     Za bardzo dobry warunek uważam możliwość tworzenia zespołów wielospecjalistycznych Nie jest dobrze jak oddział reumatologiczny jest oddalony od wszelkich innych oddziałów • Nie wiem jednak czy nie sformułować tego warunku jako umiejscowienie oddziału w szpitalu wielospecjalistycznym ze stale dyżurującymi lekarzami podstawowych specjalności (chirurg, neurolog, kardiolog, itd.) Znam kilka dobrych oddziałów reumatologicznych, w których gdy dochodzi do rozregulowania cukrzycy u chorego to go się wysyła karetką do odległego kilkanaście kilometrów szpitala z oddziałem chorób wewnętrznych •      Posiadanie sali intensywnego nadzoru można zastąpić, jeżeli w ośrodku jest oddział intensywnej terapii

37. Głosy w Dyskusji: • Myślę , że to nie równa się likwidacji oddziałów reumatologicznych leczących zaostrzone schorzenia reumatologiczne raczej daje szanse rozszerzenia opcji reumatologicznych o oddziały wysokospecjalistyczne w zachodniej Europie to są Kliniki typu : Klinika leczenia i diagnostyki określonych chorób Autoimmunologicznych; Kliniki wczesnych zapaleń stawów • Wydaje mi się, niemożliwe ograniczenie tylko do takich Oddziałów leczenia biologicznego- raczej bardziej konsultacje i pomoc w leczeniu biologicznym najtrudniejszych przypadków • Też wydaje mi się, że procedury za 68 punktów powinny być dostępne w oddziałach niereferencyjnych • Myślę, że trzeba ustalić jakiś konsensus, bo inaczej zostanie on narzucony odgórnie a to może być realnie niekorzystne

38. Głosy w Dyskusji: • System leczenia biologicznego kwalifikacja, dostępność ambulatoryjna tego leczenia, monitorowanie okresowe niewątpliwie wymaga dopracowania - wydaje mi się konieczne, żeby w województwach było co najmniej kilka ośrodków prowadzących takie leczenie • Cały ten system wymaga porządnego przemyślenia Z pewnością centra wyspecjalizowane w rozpoznawaniu, leczeniu zaostrzeń, ciężkich kolagenoz typu twardzina, toczeń, układowe zapalenia naczyń, prowadzące ciężarne z kolagenozami są konieczne ale nie kosztem istniejących oddziałów

39. Dziękuję

40. SOPOT , Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Wrocław Konferencja Lekarzy Rodzinnych „Porozmawiajmy o zdrowiu”

41. Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów dr Jacek Krajewski Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie

43. Grupa Robocza Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz Konsultant Krajowy w dziedzinie ReumatologiiPrezes Polskiego Towarzystwa ReumatologicznegoKierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie lek. med. Włodzimierz Bołtruczuk Koordynator projektuLekarz RodzinnyCzłonek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)Członek Zarządu Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Prezes Podlaskiego PZLP PZPrezes Podlaskiego POW KLRwP dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz Lekarz RodzinnyWiceprezes ds. Naukowych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i PielęgniarstwaŚrodowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku dr n. med. Sławomir Jeka ReumatologLekarz RodzinnyKierownik Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Collegium Medicum w Bydgoszczy lek. med. Piotr Kozar Lekarz RodzinnyReumatologCzłonek grupy Tutorów Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP)‏ lek. med. Jacek Krajewski Lekarz RodzinnyPrezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie dr n. med. Marian Sułek Reumatolog Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie

44. Na przewlekłe zapalenia stawów (reumatoidalne zapalenie stawów i tzw. spondyloartropatie, obejmujące kilka jednostek chorobowych) choruje w Polsce około 1% populacji, czyli 380 tysięcy osób. Zapalenia stawów zaczynają się w każdym wieku, ale zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa głównie przed 30. rokiem życia, reumatoidalne zapalenie stawów w 4. i 5. dekadzie życia. W przebiegu naturalnym są to choroby prowadzące do wczesnego inwalidztwa i utraty pracy oraz przedwczesnej śmierci. Pojawienie się nowych sposobów leczenia zapalenia stawów stwarza możliwość uzyskania remisji, czyli ustąpienia objawów choroby i uniknięcia inwalidztwa. Polscy chorzy mają jedne z najwyższych wskaźników aktywności choroby, zdecydowanie odbiegające od pozostałych krajów Europy. W celu uzyskania remisji niezbędne są:• wczesne uchwycenie pierwszych objawów choroby przez lekarza rodzinnego• wczesne rozpoznanie choroby przez reumatologa• wczesne, agresywne - stosownie do potrzeb - leczenie farmakologiczne, rozpoczęte nie później niż w 3-cim miesiącu od wystąpienia objawów

45. Leczenie podtrzymujące remisję powinno być kontynuowane przez całe życie chorego. Kluczowym objawem diagnostycznym przy podejrzeniu zapalenia stawów są nocne bóle stawów obwodowych lub kręgosłupa z ich sztywnością poranną, ustępującą po lekach przeciwzapalnych i/lub po gimnastyce. Klinicznymi objawami nakazującymi skierowanie do reumatologa pacjenta z nocnymi bólami stawów obwodowych są: • wystąpienie obrzęku stawu (stawów)• ewentualnie stwierdzenie przyspieszonego OB lub zwiększonego stężenia CRP Klinicznym objawem nakazującym skierowanie do reumatologa pacjenta z nocnymi bólami kręgosłupa jest wystąpienie tzw. zapalnego bólu pleców. Należy go rozpoznać, jeśli stwierdzone są 4 spośród objawów: • wiek pierwszych objawów poniżej 40. roku życia• skryty początek• poprawa po ćwiczeniach• brak poprawy po odpoczynku• zmniejszenie dolegliwości po wstaniu z łóżka

46. Zmiany radiologiczne występują w późnym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów. Pacjenci z podejrzeniem zapalenia stawów powinni być kierowani do dalszej diagnostyki, nawet przy prawidłowym wyniku badania radiologicznego. Nie należy rezygnować z kierowania do diagnostyki reumatologicznej osób z objawami zapalenia stawów i ujemnym czynnikiem reumatoidalnym. Celem umożliwienia rozpoznania i włączenia leczenia przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian rekomendowane jest utworzenie w każdym województwie ośrodka wczesnej diagnostyki zapaleń stawów, wyposażonego w odpowiednio sprofilowane laboratorium, ultrasonograf z opcją badania stawów i ewentualnie rezonans magnetyczny. Leczenie zapalenia stawów powinno być wdrożone jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania. Powinno być prowadzone we współpracy reumatologa z lekarzem rodzinnym. W ostrym okresie zapalenia stawów obwodowych, po wykluczeniu zakażenia, zalecane jest użycie kortykosteroidów w dawkach wystarczających do opanowania objawów zapalenia. Celowe jest ich podanie dostawowo.

47. Podstawą leczenia zapalenia stawów obwodowych są leki modyfikujące przebieg choroby. Lekiem najskuteczniejszym i najbezpieczniejszym jest metotreksat stosowany w dawkach 20-30 mg/ tydzień. Leczenie to powinno być zastosowane u każdego chorego. W przypadku jego nieskuteczności, bądź uzasadnionych przeciwwskazań, można zastosować leflunomid, sole złota domięśniowo lub sulfasalazynę. Inne leki powinny być stosowane wyjątkowo. Podstawą leczenia zapaleń stawów kręgosłupa są niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w maksymalnych dawkach, ewentualnie wraz z inhibitorami pompy protonowej. W przypadku nieskuteczności powyższego postępowania wskazane jest zastosowanie leków biologicznych. Ze względów bezpieczeństwa i ekonomicznych leczenie to powinno być zarezerwowane dla ściśle zakwalifikowanych chorych i prowadzone w wybranych ośrodkach reumatologicznych. Leczenie farmakologiczne powinno być uzupełnione codzienną rehabilitacją, edukacją chorego, ewentualnie fizykoterapią.

48. DZIĘKUJĘ

49. Wystąpienie Marek Twardowski Wiceminister Zdrowia

50. Podsumowanie dr Włodzimierz Bołtruczuk