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Hypertension artérielle pulmonaire

Hypertension artérielle pulmonaire. Et infection à VIH. Dr Fabrice BAUER – Cardiologue – CHU ROUEN – Mars 2009. Madame H-F, 49 ans. VIH +, coinfectée Hépatite B et C Trithérapie Adressée pour échographie cardiaque DYSPNEE. Examen clinique et complémentaire.

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Hypertension artérielle pulmonaire

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Presentation Transcript

  1. Hypertension artérielle pulmonaire Et infection à VIH Dr Fabrice BAUER – Cardiologue – CHU ROUEN – Mars 2009

  2. Madame H-F, 49 ans VIH +, coinfectée Hépatite B et C Trithérapie Adressée pour échographie cardiaque DYSPNEE

  3. Examen clinique et complémentaire • Stade 3 NUHA (génée dans la vie quotidienne), PM6 min = 350 m • TA 10/6 cm Hg, FC 80/min • Souffle d’IT, OMI

  4. PAPS = 60 mmHg

  5. Cathétérisme cardiaque droit 100 75 50 • PAP = 75/30 (moyenne = 53 mmHg) • PAPO = 10 mmHg • Index cardiaque = 1.56 l/min/m² • Résistances Pulmonaires Totales = 36 UI/m² 0

  6. Epidémiologie • Prévalence estimée entre 0.50 et 0.57% 1-3 • HTAP décrite avec les deux sérotypes du VIH 4 • Age: 33 ans en moyenne (2-56 ans) H/F: 1.2/1 • Peut toucher tous les groupes à risque, mais prédominance des toxicomanes IV : 42-59% 5 • Complication indépendante du degré d’immuno-dépression : taux moyen de CD4 269/mm3 (0-937) 5 • HTAP diagnostiquée 33 mois en moyenne après la séropositivité, mais parfois inaugurale. • Himelman RB et al. Am J Cardiol 1989; 64 : 1396-9. • Speich R et al. Chest 1991; 100 : 1268-71. • Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155 : 990-5. • Niakara A et al. Bull Soc Pathol Exot 2002; 95 : 23-6. • Mehta NJ et al.Chest 2000; 118 : 1133-41.

  7. VIH Prédisposition Génétique ? Médiateurs (cytokines, facteurs de croissance, protéines virales) Substances toxiques (amphétamines, cocaïne, EP de talc)* HTP* HHV8† Physiopathologie * Plusieurs FDR intriqués dans 18% des cas d‘HTAP-VIH: Mehta NJ et al.Chest 2000; 118 : 1133-1141 † Sérologie HHV8 négative: Humbert M et al. Eur Respir J 1998; 11 : 554-559

  8. Cardiopathiescongénitales Connectivites Probabilité de survie HTAP-VIH HTAPidiopathique HTAP-HTP Années Survie globale V. McLaughlin, et al. CHEST 2004; 126:78S–92S

  9. Traitement anti-rétroviral dans HTAP-VIHRôle controversé • Nombreux cas d’aggravation de l’HTAP malgré HAARTRecusani F et al. AIDS 2003, 17: S88-S95 • Prévalence HTAP-VIH augmenterait depuis généralisation des HAARTPugliese A et al. Journal of Infection 2000; 40 : 282-284 • Efficacité de HAART sur HTAP-VIH : résultats controversés • Amélioration de la morbiditéet du pronostic des patientsHTAP-VIH depuis l’ère desHAARTZuber JP et al. Clin Inf Dis 2004; 38:1178–85

  10. Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004; 351:1425-36

  11. Traitement conventionnel • Systématique dans l’ HTAP-VIH comme dans l’HTAP idiopathique : limitation des efforts, anticoagulation orale, diurétiques et oxygène si nécessaire. • Prescription d’ AVK parfois délicate (thrombopénie du VIH, maladie hépatique associée …) • Peu d’intérêt des inhibiteurs calciques car les patients séropositifs répondeurs en aigu sont exceptionnels.

  12. 1 p = 0.01 0,8 0,6 Epoprostenol (n=20) Survie cumulée 0,4 Tt conventionnel (n=40) 0,2 0 Temps (mois) 0 12 24 36 48 Injection i.v. continue de prostacycline (epoprostenol) • Amélioration clinique, fonctionnelle, hémodynamique • Amélioration de la survie • Contraintes ; Effets secondaires ; Risque infectieux (cathéter à demeure) Nunes H et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167: 1433-9.

  13. Antagoniste des Récepteurs de l’Endothéline (bosentan) • Traitement oral, deux prises par jour • Amélioration spectaculaire des symptômes (classe fonctionnelle NYHA), des capacités à l’effort (test de marche de 6 mn), de l’hémodynamique (KT et Echo) et de la qualité de vie • Tolérance similaire à celle observée dans HTAP idiopathique (transa.) • Pas d’interaction avec HAART • Résultats à long terme encourageants Sitbon O. et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212-7.

  14. Registre : Patients VIH > 18 ans, vus en consultation Exclusion si pathologie cardio-pulmonaire ou anémies connues Suspecter Questionnaire de dyspnée Diagnostics différentiels:NFS, Rx thorax, EFR … Patients dyspnéiques (NYHA II, III, IV) Echo Doppler Cardiaque Dépister Exclusion cardiopathies gauches Suspicion HTAP (algorithme) Confirmer Cathétérisme cardiaque droit HTAP pré-capillaire confirmée Évaluer Test au NO et test de marche des 6 mn Dépistage de l’HTAP-VIHEtude ItinerAIR VIH

  15. Conclusion HTAP-VIH (1) • L’HTAP est une complication rare mais grave conditionnant le pronostic des patients séropositifs pour le VIH : enjeu important. • L’HTAP-VIH survient dans tous les groupes à risque indépendamment du degré d’immunodépression. • Importance du dépistage pour un diagnostic précoce • Symptômes (dyspnée) / Echocardiographie /KT cardiaque droit • Approche multidisciplinaire (ItinerAIR-VIH)

  16. Conclusion HTAP-VIH (2) • On dispose actuellement de traitements permettant d’espérer une amélioration du pronostic de la maladie • Bosentan oral (Tracleer®) en première intention pour les classes fonctionnelles III (IV ? ; II ?) • Epoprostenol i.v. (Flolan®) en cas d’échec ou formes graves (classes IV) • Nouveaux traitements à évaluer (analogues stables de la prostacycline, sildenafil …) • Rôle exact du traitement antirétroviral ?

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