Obstetrik Tanı

1. Obstetrik Tanı Doç. Dr. Tevfik Güvenal Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. Obstetrik tanı • Öykü • Obstetrik muayene • Tanısal testler • Normal gebelikte yapılanlar • Riskli gebeliklerde yapılanlar • Prenatal tanı testleri

3. ÖyküKimlik bilgileri • Adı ve soyadı • Yaşı • Doğum yeri • Eğitimi • Mesleği • Evlilik durumu • Eşinin yaşı • Adresi • Telefon numaraları

4. Menstruel öykü • Son adetinin başladığı gün • Siklus uzunluğu • Günlük kan kaybı miktarı • Menstrual siklus paterni • regular • doğal yadakontraseptifle başlatılmış • En son kullanılan kontraseptif metod • Tahmini doğum tarihi

5. Obstetrik öykü 1 • Canlı doğum - 24 haftadan büyük canlı doğum • Ölü doğum - 24 haftadan sonra doğmuş ölü doğum • Abortus - 20. haftadan önce gebeliğin sonlanması

6. Gravidity Parity Gebelik sayısı= Canlı ya da ölü doğum sayısı + diğer gebelikler (spontan abortus, terminize edilmiş gebelik, ektopik gebelik, mol hidatidiform) 500 gr üzerinde doğan bebek sayısı Obstetriköykü 2

7. Doğum/abortus tarihi Gebelik komplikasyonları Gebelik haftası Doğum süresi Doğum şekli Doğum komplikasyonları Bebeğin kilosu Bebeğin durumu Puerperium Bebeğin beslenme şekli doğru ise kaydedilir kaçıncı hafta kaç saat spontaneous/forceps/suction/caesarean canlı, ölü, neonatal ölüm callı, ölü, neonatal eksitus anne sütü, mama Obstetrik öykü 3 Herbir gebelik için kaydedilecekler

8. Diabetes Hipertansiyon Kardiakbozukluklar Anemi Tiroid hastalığı Tromboembolikolaylar Uriner sistem infeksiyonu STD’s (sexually transmitted disease) TB Kan transfüzyonu Ameliyatlar pelvik operasyon jinekolojik işlemler Neoplastik hastalık Psikiatrik bozukluk Geçirilmiş tıbbi ve cerrahi sorunlar

9. Aile öyküsü • Hastanın yakınlarında; • Diabetes • Hipertansiyon • Pre-eklampsi • İkiz • Genetik olarak taşınan hastalık • Konjenital anomali • Tüberküloz

10. İlaç ve alkol kullanma öyküsü • Şu anda? • Eskiden? • En son kullanılan kontraseptif yöntem(özellikle hormonal) • Kullanılan ilacın • adı, kullanım süresi, içeriği, dozu, neden kullanıldığı, süresi • Allerjiveaşırı duyarlılık

11. ÖyküÖzel ayrıntılar • Planlı bir gebelik mi? • Gebelik öncesi folik asit desteği var mı?

12. Semptomlar Amenore (genellikle sekonder) Bulantı Sık idrar yapma Memede hassasiyet Tests Gebelik testi Beta HCG Bulgular Memede renk değişikliği Vaginal mukozada morumsu renk Uterusta büyüme ve servikste yumuşama Erken gebelik teşhisi

13. Uterus büyüklüğü • Gebeliğin ilk trimesterinde vajinal muayene ile uterus palpe edilirken daha sonraki trimesterlerde abdominal olarak muayene edilir. • Bimanual muayene 16. haftadan önce önem taşır • 18-35. haftalar arasında fundus yüksekliği gebelik haftası ile korelasyon gösterir • Fundus 20. haftada umblikusa kadar ulaşır

14. Leopold manevraları • Birinci manevra • Fundusta hangi fetal kısmın bulunduğuna bakılır.

15. Leopold manevraları • İkinci manevra • Fetusun duruşunun anne eksenine göre durumu araştırılır. • Sırtın hangi tarafta olduğuna bakılır.

16. Leopold manevraları • Üçüncü manevra • Fetusun prezentasyonuna bakılır. • Bir el fundusta iken diğer elin baş ve dört parmağı arasında simfiz pubisinin hemen üzerinde prezente olan kısım aranır.

17. Leopold manevraları • Dördüncü manevra • Doğum eylemi başladıktan sonra bakılır. • Pelvise giren kısım tesbit edilerek simfizden taşma olup olmadığı saptanır.

18. Fundusun değerlendirilmesi  • Fundus yüksekliği gebelik büyüdükçe artar • Fundus ölçülerek gebelik haftası tahmin edilebilir

19. Simfiz-fundus yüksekliği • Simfizde yukarı doğru ölçülür • Ölçüm cm cinsinden söylenir

20. Teknik • Kadın sırtüstü uzanır • Pubis simfizi bulunur • Bu noktaya mezronun sıfırı konulur • Uterusun karındaki yeri bulunur • Bu şekilde iki mesafe ölçülür Mezro Alt uç pubis simfizi Parmak hafifçe bastırır Uterus Karın duvarı

21. Simfiz-fundusyüksekliğikartı • Gebelik haftasına öre fundus yüksekliği grafikten bulunur

22. Fundal yükseklik • 12.haftada pubikkemiğin hemen üzerinde • 16.haftada pubik kemikle umbilicus arasında • 20. haftada umbilicusta • 28. haftada umbilicuslaksifoid arasında • 34 . haftada ksifoidin hemen altında

23. Normal gebe takibi • 28. haftaya kadar ayda bir • 28 - 36 haftalar arası iki haftada bir • 36. haftadan sonra her hafta

24. Riskli gebe takibi • Normal gebelere göre takip en az iki kat fazla yapılır. • Evde veya hastanede yatak istirahati gerekebilir. • İlaç tedavilerine ihtiyaç duyulabilir. • Erken doğum gerekebilir. • Sezaryen oranı yüksektir.

25. Fetal fonksiyonlar • Fetal tonus (>10 hafta) • Fetal hareket (>10 hafta) • Fetal solunum (>26 hafta) • Fetal kardiyak varyabilite (>30 hafta)

26. El Doppler Cihazı • Ultrasonografiden sonra fetal kardiyak aktiviteyi gebeliğin 12. haftasından sonra gösterebildiğimiz bir cihazdır. • Annenin fetal hareketleri hissetmesi 18. gebelik haftasından sonra multiparlarda ve 20. gebelik haftasından sonra primiparlarda mümkündür.

27. Muayene • Gebelik tanısı elle muayene ile ilk olarak gebelik 6 haftayı geçtikten sonra uterusun büyüdüğü, yuvarlaklaştığı ve yumuşadığının anlaşılması ile tanınır. • Gebelik 3 ayı tamamladıktan sonra uterus pelvis dışına çıkar ve batından hissedilmeye başlar. • Gebelik 20 haftayı tamamladığında uterus göbek hizasındadır. • Gebelik 36 haftayı tamamladığında ksifoide yaklaşmış olur.

28. Gebelik takibi • Gebeler ilk kontrolden başlanarak sürekli iki gruba ayrılmaya çalışılır. • Normal gebe • Riskli gebe • Doğum açısındanda doğum kararı verildiğinde • normal doğum • riskli doğum • ayrımı yapılır. • Riskli gebelik ve riskli doğum anne ve/veya bebek açısından morbidite ve mortalite oranının artması anlamına gelir.

29. Gebelik tipleri • Kimyasal gebelik • Sadece maternal kanda hCG ölçümü ile tanı konabilen gebeliktir. • hCG trofoblast aktivitesi olmayan kişilerde <5 mIU/mL düzeyindedir. • Fertilizasyondan itibaren gebeliğin 9. gününde hCG yükselmeye başlar. • Henüz gebelik semptomları yoktur.

30. Gebelik tipleri • Klinik gebelik • Aşağıdaki yöntemlerle tanısı konur: • Ultrason • Vajinal veya abdominal yolla yapılan elle muayene • Doğum, düşük, veya ektopik gebeliklerde hastadan çıkartılan organ ve dokularda trofoblast ve gebeliğe ait diğer yapıların bulunması

31. İdrar gebelik testleri • Basit olarak bir damla idrar kullanılarak idrarda hCG olup olmadığının araştırılmasıdır. • Kalitatif bir yöntemdir. • Gebelik testi olarak bilinir. • Eczanelerde kendi kendine evde yapılabilecek formları satılmaktadır. • Gebelik 5 haftayı tamamladığında pozitif sonuç verebilirler.

32. En hassas olanlar 10-20 mİÜ/ml hCG’ye duyarlıdır Geçersiz test: Yeni kit ile tekrarlanmalıdır C kontrol T test Negatif Pozitif Geçersiz Tek basamaklı kaset tipi hCG idrar gebelik testi

34. Gebelik tanısı • Gebelik tanısının gebeliğin ilk 7 haftası içinde konulması aşağıdaki yararları sağlar: • Mol gebelikleri ayırt edilmiş olur. • Dış gebelikler ayırt edilmiş olur. • Gebelik yaşı çok doğru bir şekilde belirlenmiş olur.

35. İlk başvuru • Tam kan • Tam idrar • Kan grubu ve Rh • Pap • Rubella • Sifilis • HBsAg

36. Ultrason

37. Ultrasonografi • Klinik gebeliğin ilk bulgusu koryonik kesenin görüntülenmesidir. • Gebelik kesesi bulgusu denilir. • En az 2 mm çapta olmalıdır.

38. Ultrason • Klinik gebeliğin ikinci bulgusu yolk kesesinin görüntülenmesidir. • 5 mm çaptadır. • Gebelik tanısının daha güvenli olmasını sağlar.

39. Ultrason • Klinik gebeliğin üçüncü bulgusu embryonun ve kardiyak aktivitesinin görüntülenmesidir. • En az 2 mm olmalıdır. • Embriyo canlı ise embriyo görüntülenen her gebelikte kardiyak aktivitede gözlenmelidir.

40. Ultrason • SAT’a göre • Gebelik kesesini 4 buçuk haftalık gebelikte • Yolk kesesini 5 buçuk haftalık gebelikte • Embryo ve varsa kardiyak aktivitesini 6 buçuk haftalık gebelikte • görüntüleyebilmektedir. • Ama embryonun kardiyak aktivitesi SAT’a göre 5 hafta 0 günlük gebelikte başlamaktadır.

41. Pseudosac

42. Dış gebelik

43. Discriminatory zone • Hangi hCG düzeyinde gebelik intrauterin ise mutlaka ultrason gebeliği görüntüleyebilmelidir? • hCG 2000 mIU/ml (Birinci uluslararası standart preparasyon tekniği ile) üzerinde ise ultrason intrauterin gebeliğin görüntüleyebilir. • Görüntülememesi dış gebelik olarak yorumlanır.

44. Patolojik gebelikler • Missed abortion • Blighted ovum-anembryonic pregnancy • Embryonrezorpsiyonu • Gebeliğin ilk 7-8 haftası içinde embryo öldüğünde embryo ve yolk kesesi rezorbe olmaya başlar.

45. Patolojik gebelikler • Eğer biz bu gebeliği rezorpsiyon tamamlanmadan görürsek missed abortion tanısı alır. • Rezorpsiyon tamamlandıktan sonra görürsek blighted ovum tanısı alır. • Transvajinal sonografi ile gebelik kesesi >16 mm ortalama çapa sahipse normal gebeliklerde mutlaka içinde canlı embryo gözlenmelidir.

46. Patolojik bulgular • Yolk kesesinin büyük veya küçük olması • Embryonal kardiyak aktivitenin <85 olması • Gebelik kesesinin embryoya oranla büyük veya küçük olması

47. Risk faktörleri • Kötü obstetrik öykü • Kısa boy • Anne yaşının 15’in altında olması • Parity - nulliparity veya grand multiparity • Gebelik boyutlarının SAT göre uyumsuz olması • İstenmeyen gebelik • Düşük sosyoekonomik düzey • Çoğul gebelik • Anormal duruş ya da prezentasyon

48. Gebelik komplikasyonları • Anemi • Gebeliğin hipertansif bozuklukları • Akut yada recurrent üriner enfeksiyon • Sifiliz • Gebelikte vajinal kanama • Preterm doğum • Gonore ve klamidya enfeksiyonu • HIV/AIDS

49. Gebelik takibi • Gebeliğin ilk 10 haftasında (1-10) • Embriyonal dönemdir. • Embriyo henüz yapılanma aşamasında olduğu için anomali araştırmasına gerek yoktur. • Yapılması gereken en önemli iş intrauterin canlı gebeliğin tanısıdır.

50. Gebelik takibi • Gebeliğin ikinci 10 haftasında(11-20) • Fetal dönem başlamıştır. • Fetüsün normal olup olmadığı yani anomali veya enfeksiyon gibi hastalıkları araştırılır. • Fetüsün normal olup olmadığı kararının bu dönemde verilmesi patolojik gebeliklerin sonlandırıldıklarında abortus grubuna girmelerini sağlar. • Abortus anne açısından sistemik veya psikolojik olarak daha az zararlıdır.