MEREL Annelyse DESAR DESC réanimation médicale 2 ème année Février 2011 Grenoble

1. MEREL Annelyse DESAR DESC réanimation médicale 2ème année Février 2011 Grenoble

2. INTRODUCTION/ RATIONNEL • Emergence de BMR affecte le devenir des patients en réa Kollef MH et al, Ann Intern Med 2001 • 2 facteurs clés : • Pression sélective des ATB • Mesures insuffisantes pour contrôler l’infection Diminution de la consommation d’ATB Arrêt des prescriptions inappropriées d’ATB • En réanimation: • Introduction d’ATB limitée aux infections bactériennes vraies • Diminution du temps d’exposition aux ATB

3. INTRODUCTION/ RATIONNEL • Etudes comparant 2 durées d’ATB : Mais… site d’infection bien défini • Autre approche : PEC guidée par l’association clinique + biomarqueur • Avantages : durée d’ATB en fonction de la réponse du patient Chastre J et al. JAMA 2003. el Moussaoui R et al. BMJ 2006. Micek ST et al. Chest 2004. Singh N et al. AJRCCM 2000.

4. INTRODUCTION/ RATIONNEL • PCT = hormone précurseur de la calcitonine = marqueur spécifique des infections bactériennes sévères Distinction inflammation/infection Sens=88% Spé=81% (Simon et al 2004) • Hors réanimation : diminution de l’utilisation des ATB / infections respiratoires basses • Christ-Crain et al, Lancet 2004 et AJRCCM 2006 • Briel M et al, Arch Int Med 2008 • Stolz D et al, Chest 2007 • Schuetz P et al, JAMA 2009 • Kristoffersen KB et al, Clin Microbiol Infect 2009

5. INTRODUCTION/ RATIONNEL • En réanimation : • Nobre V et al, AJRCCM 2008 • Hochreiter M et al, Crit Care 2009 • Stolz D et al, Eur Respir J 2009

6. BUT DE L’ETUDE • But de l’étude : prouver le bénéfice du dosage de la PCT afin d’aider le clinicien à introduire, continuer ou arrêter l’ATB. • Objectifs : • stratégie basée sur PCT  diminution de la consommation d’ATB • non infériorité de la stratégie en terme de devenir des patients

7. MATERIEL ET METHODES • Etude multicentrique, randomisée • Etude française • Inclusion de juin 2007  Mai 2008 • 7 réanimations dans 5 CHU + 1 CHG = 140 lits • Critères inclusion : • Suspicion d’infection bactérienne à l’admission ou pendant le séjour en réa • Pas d’ATB préalable ou durée ATB< 24h si intervalle entre admission et inclusion<12h

8. MATERIEL ET METHODES • Critères d’exclusion : • Âge< 18ans • grossesse • Durée séjour prévisible < 3j • Greffe moelle ou neutropénie post-chimiothérapie • Infections avec recommandations d’ATB à long terme (endocardite, infection ostéo-articulaire, médiastinite, abcès cérébral ou hépatique, prostatite chronique, infection BK, pneumocystose, toxoplasmose) • Faible chance survie (SAPS II > 65 points) • LATA

9. MATERIEL ET METHODES • Randomisation par ordinateur • 2 groupes : PCT / contrôle • Groupe PCT : • Dosage PCT à l’admission, à chaque suspicion d’épisode infectieux jusqu’à J28 et journalier si ATB • Algorithme décisionnel prédéfini (introduction, poursuite et arrêt des ATB) • Groupe contrôle : • ATB basés sur les recommandations actuelles (approuvées par les cliniciens)

10. MATERIEL ET METHODES • Groupe PCT :

11. MATERIEL ET METHODES • Précisions : • Pour les 2 groupes : introduction, poursuite, arrêt et type d’ATB à la discrétion du clinicien • Imprécision du dosage PCT: 10% si PCT≤ 0,20µg/L 6% si PCT≥ 0,30 µg/L • PCT: réactifs identiques dans tous les laboratoires • Intervalle < 2h entre prélèvement et résultat PCT

12. MATERIEL ET METHODES • Définitions : • Ttt ATB adéquat pour une infection documentée: activité in vitro contre 1 ou plusieurs pathogènes responsables de l’infection • Rechute: signes cliniques d’infection + croissance bactérienne au niveau d’un 2ème prélèvement du site d’infection à 48h ou + après l’arrêt des ATB • Surinfection: signes cliniques d’infection + isolement d’1 ou plusieurs pathogènes ≠ de ceux identifiés lors du 1er épisode • Bactéries résistantes : Pyo Ticar R, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas, SARM, Enterobactérie avec céphalosporinase de haut niveau, Enterobactérie BLSE

13. MATERIEL ET METHODES • Objectifs principaux: • Mortalité J28 et J60 • Nombre de jours sans ATB (inclusion  J28) • Objectifs secondaires: • % patients avec rechute ou surinfection (J1 J28) • Nombre de jours sans VM (J1 J28) • SOFA score • Durée séjour en réanimation et à l’hopital • Nombre de jours d’exposition pour chaque ATB/ 1000 patients-jour • Durée ATB/site d’infection • % d’émergence BMR (J1 J28)

14. RESULTATS

15. RESULTATS

16. RESULTATS

17. RESULTATS • Infection à l’inclusion: • Infection documentée microbiologiquement : 213 (69%) groupe PCT 222 (71%) groupe contrôle • infection clinique: 36 (12%) groupe PCT 52 (17%) groupe contrôle • Infection possible: 11 (4%) groupe PCT 7 (2%) groupe contrôle • Infection absente: 47 (15%) groupe PCT 33 (11%) groupe contrôle • Ttt ATB empirique adéquat: 193 (91%) groupe PCT 207 (93%) groupe contrôle

18. RESULTATS • Groupe PCT • 219 épisodes où algorithme non respecté (soit chez 53% patients) • Groupe contrôle: • 146 épisodes où recommandations de la durée ATB non suivies (soit chez 45% patients)

19. RESULTATS

20. RESULTATS

21. RESULTATS

22. RESULTATS

23. RESULTATS

24. RESULTATS

25. DISCUSSION • Chez les patients suspects d’infection, l’ATB guidée par la PCT permet une diminution de l’exposition aux ATB et est non inférieur en terme de devenir des patients. • Groupe PCT :réduction relative de 23% au niveau de l’exposition aux ATB • Résultats obtenus avec une durée d’ATB dans groupe contrôle en accord avec les recommandations • Patients de réanimation avec SAPS II ou SOFA élevés, 40% choc septique, 2/3 patients avec VM  sous estimation probable de la contribution de la stratégie PCT pour diminuer l’exposition aux ATB

26. DISCUSSION • PCT semblerait plus utile pour l’arrêt des ATB que pour exclure une infection • Taux de mortalité > groupe PCT entre J29 et J60 mais décès non liés à une rechute infectieuse • Pas de ≠ pour la durée de séjour mais durée séjour est multifactorielle. (maintien des patients groupe PCT par les cliniciens pour se rassurer?) • Diminution de l’exposition aux ATB surtout dans les 10 1er jours

27. DISCUSSION/ COHERENCE EXTERNE

28. DISCUSSION • Chastre et al, JAMA 2003 : PAVM peuvent être traitées pendant 8jours seulement sans surmortalité mais exclusion des patients immunodéprimés et ceux recevant une ATB inadéquate. Augmentation taux rechute pour PNP P aeruginosa. • PRORATA : PNP pyo, immunodeprimé, ATB inadéquat  ATB pendant 15jours

29. DISCUSSION/ LIMITES DE L’ETUDE • Étude multicentrique mais seulement 8 unités de réanimation • Investigateurs non aveugles après l’inclusion • 10% de patients chirurgicaux, exclusion PNP pyo, immunodéprimé, infection nécessitant ATB à long terme  pas d’extrapolation dans ces populations • 53% patients du groupe PCT pour lesquels l’algorithme est non suivi  affirmation de non infériorité en terme de devenir des patients semble discutable • Seuil idéal de PCT non établi / faux positifs

30. DISCUSSION/ LIMITES DE L’ETUDE • Diminution de la durée des ATB de 3 jours mais non suffisant pour prouver une diminution de l’émergence de BMR • Définitions rechute ou surinfection basées sur des critères microbiologiques sous estimation possibles des rechutes ou surinfections tardives • Pas d’évaluation médico-économique, coût PCT = 10-15€ • Existence de conflits d’intérêt

31. CONCLUSION • Chez les patients suspects d’infection, l’ATB guidée par la PCT permet une diminution de l’exposition aux ATB • La non infériorité en terme de devenir des patients semble discutable. • Absence d’éléments permettant d’affirmer une diminution des BMR

32. MERCI!

33. PCT / Faux positifs- infections bactériennes • Après avoir formellement éliminé un foyer infectieux… • Situations cliniques non infectieuses associées à une augmentation PCT : • Syndrome d’activation macrophagique • Maladie de Kawasaki • Coup de chaleur • Polytraumatisés (premiers jours), défaillance circulatoire • Après injection d’OKT3 en post-transplantation d’organe • Certains carcinomes bronchiques à petites cellules • Cancers médullaires de la thyroïde • Thyroïdite de De Quervain • Premiers jours du nouveau-né (48h) • Fièvre dans les GVH • Grands brûlés • Insuffisance rénale préterminale et hémodialysés (PCT : 0,5 – 1,5 ng/ml) • Accès palustre à Plasmodium Falciparum

34. PCT / Faux négatifs • Dans les 3 – 4h précédant la sécrétion sérique de PCT ⇒ répéter le dosage 12 à 24h plus tard • Infections localisées (abcès des parties molles, médiastinites, appendicite aiguë non compliquée) • Manque de sensibilité dans les pneumonies communautaires et pyélonéphrites aiguës ⇒ Pb du seuil en pathologie infectieuse respiratoire PCT (seuil 0,5ng/mL) sensibilité =61%, spécificité=92% (Martinot et al, 2001) • Infections à bactéries intracellulaires (pneumopathies atypiques, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme) • Antibiothérapie efficace au moment du dosage • La négativité d’un test est directement dépendante du seuil de positivité fixé