APP: Dépistage des troubles sensoriels Vaccinations

APP: Dépistage des troubles sensorielsVaccinations Dr Roxana Diehl Dr Olivier Mory

Cas Clinique: Jules • Vous êtes jeune Pédiatre installé dans le 16ème arrondissement de Paris, et vous allez faire le suivi de Jules • C’est le premier enfant de la famille. La grossesse s’est déroulée sans problème particulier. L’accouchement a été eutocique ; les suites de couches ont été simples. • PN: 3250 g, T : 50 cm, PC : 35 cm

Question : • Quels antécédents simples devez-vous rechercher pour organiser son suivi ? • Si ces antécédents existent, que devez-vous prévoir, à quelle échéance ?

Réponses • - ATCD de luxation congénitale de hanches - examen clinique systématique des hanches à la recherche d’instabilité = au cours des examens systématiques - échographie des hanches à 44 SA d’âge corrigé, soit environ 1 mois de vie • - ATCD de surdité familiale - OEA ou PEA et examen ORL précoce - suivi ORL • - ATCD de strabisme dans les ascendants directs ou troubles de la vue précoces - Consultation ophtalmologue systématique à 9 mois

Question • Vous voyez Jules très régulièrement. • A 2 mois : • Décrivez l’examen ophtalmologique que vous effectuez. • Comment calculeriez-vous sa ration alimentaire théorique si Jules était alimenté au biberon?

Réponses Question • examen des globes oculaires : taille et symétrie • aspect des pupilles : rondes, même taille réactives à la lumière, • reflexe photomoteur ? • étude de la lueur pupillaire : leucocorie  rétinoblastome ? • fixation de l’objet +++ • étude de la poursuite oculaire : œil de bœuf, • test de l’écran : occlusion alternée

Examen Médical du 2ème Mois

Dépistage des troubles sensoriels: Introduction • Les déficiences sensorielles, privant l'enfant de relations normales avec son environnement, entravent son développement mental +++ • elles doivent être corrigées donc dépistées le plus tôt possible.

Dépistage troubles sensoriels • Nouveau carnet de santé • Mise en place de tests sensoriels: • OPH: • Nombre • Retentissement sur développement psycho moteur et mental • Auditifs: • Acquisition du langage • Débute dès les 1er mois de vie • Dépistage précoce +++  rétablir la relation de l’enfant avec son environnement • But: dépister les anomalies dont la prise en charge précoce améliore le pronostic

Interrogatoire OPH • Recherche de signes anormaux ( parents) ? • Malformation de la région oculopalpébrale • Leucocorie • Strabisme • Photophobie • Larmoiement • Mouvements oculaires anormaux

Examens de dépistage chez le nourrisson • Inspection oculaire: • Ptosis obturant l’axe visuel • Microphtalmie • Colobome • Opacité cornéenne • Leucocorie • épicanthus

Fixation et reflets cornéens • Fixation possible dès les 1er mois de vie • Objet contrasté (œil de bœuf, objet rouge éclairé) • Source lumineuse non éblouissante placé à 80 cm • Reflet de la lumière en DD du centre et symétrique • Centré, stable et maintenue: système « CSM » • Défaillance dans ce système = défaut visuel de l’œil impliqué • Strabisme ?

Examen de la vision chez le nouveau né • Examen souvent difficile • Réflexe photomoteur vif et rapide • Attraction du regard vers une source lumineuse douce • Réflexe de fermeture des yeux à l’éblouissement • Instabilité oculaire • Dépistage de troubles sérieux nécessitant un traitement rapide: • Cataracte , glaucome

Examen de la vision Nourrisson- 1er mois • Réflexe de fixation présent • Réflexe de poursuite complété par le réflexe conjugué de la tête et des yeux • Acuité visuelle impossible à évaluer à cet âge

Examen de la vision Nourrisson- 1er mois • Oeil larmoyant sans anomalie de taille des globes oculaires : • Obstruction du canal lacrymal ? • Mais toute anomalie de taille ou d’aspect doit être vérifiée par l’ophtalmologiste Grande cornée trouble glaucome congénital Lueur pupillaire anormale: Cataracte

Examen de la vision Nourrisson- 1er mois • Toute déviation bloquée des yeux • avis OPH • Toute indifférence à la lumière et à l’entourage est suspecte !

 Attention piège ! • Indifférence complète à la lumière et à l’entourage • Associé de plus avec • des mouvements anormaux et incoordonnés des globes oculaires voire un Nystagmus • Le signe digito-oculaire de Franceschetti: • Phosphènes provoqués  signe d’une Cécité centrale

Question • À 5 mois lors de votre examen clinique, que faite vous de plus qu’à 2 mois pour l’examen ophtalmologique ?  l’étude des reflets pupillaires à la recherche d’un strabisme

Dépistage du strabisme • Fréquence: 3 à 4 % des enfant < 5 ans • Nécessité d’un dépistage et traitement précoce avant le développement d’une amblyopie fonctionnelle • Ne s’arrange pas avec l’âge ! • Évident, pfs intermittents ou latents • Faux strabisme  épicanthus • Primitifs le plus svt mais pfs secondaires +++ • FO: rétinoblastome, choriorétinite , malformations, atrophie optique

Reflets Cornéens

Oculomotricité extrinsèque • Étude des mouvements oculaires dans différentes positions • < 3 mois: mouvements mal coordonnés • > 4 mois: mouvements de convergence et de poursuite acquis • Paralysie oculomotrice: • Un œil ne peut aller dans une des directions du regard • Axes visuels tantôt parallèles tantôt non parallèles • Amblyopie ?

Oculomotricité extrinsèque • Strabisme: • Axes visuels non parallèles, déviation constante • Tout trouble oculomoteur doit faire rechercher une cause organique: rétinoblastome ?

Amblyopie ? Occlusion alternée ou test de l’écran • On cache alternativement les deux yeux • Avec la main • Occlusion de l’œil amblyope bien supporté • Occlusion de l’œil sain déclanche est mal supportée.

Amblyopie :Signe de la Toupie • L’attention de l’enfant est attiré par un objet : • du côté non amblyope  Seul les yeux tournent pour fixer l’objet • du côté de l’œil amblyope  l’enfant doit tourner la tête pour le fixer avec l’autre oeil

Vision binoculaire • Amblyopie  vision binoculaire • Stéréotest de Lang: • Des points gris apparemment dispersés au hasard laissent voir des dessins si la vison binoculaire est normale

Question • Quels sont les vaccins obligatoires qui doivent être réalisés à cet âge : • D, T Polio • Quels sont les vaccins recommandés souvent associés aux précédents: • Coqueluche, Haemophilus b, hépatite B, anti pneumocoque,

Question : • La mère vous demande un certificat d’aptitude à la vie en collectivité car elle désire l’inscrire en crèche. • Pouvez vous le faire? Argumenter

Faut il faire le BCG ? • Décret N° 2007- 1111: • Abandon de la revaccination et des tests tuberculiniques post vaccinaux depuis 2004 • Suspension de l’obligation vaccinale pour: • Les enfants de < 6 ans à l’entrée en collectivité • Recommandation forte de vaccination le + tôt possible pour les nourrissons/enfants à risque élevé • IDR Tuberculinique maintenu avant vaccination sauf pour les Nrs 3 mois

Qu’est ce qu’un nourrisson /enfant à risque élevé de tuberculose ? • enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse • enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays • enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays • enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) • enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane • enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux

Pays de forte endémie tuberculeuse • le continent africain dans son ensemble ; • le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; • les pays d’Amérique Centrale et du Sud ; • les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS ; • dans l’Union européenne: • Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie

Nombre de Cas de Tuberculose en France

QCM 1 • Les vaccins: • Assure une prophylaxie passive • Assure une prophylaxie active • Peuvent être avec des germes entiers • Peuvent être avec des protéines • Peuvent être avec des polysaccharides

Définition • Préparation antigénique • Immunoprophylaxie active • Protection différée et durable

QCM 2 • Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants: • Coqueluche • Polio oral • Polio injectable • Rubéole • Tétanos

QCM 3 • Choisissez les vaccins inertes: • Diphtérie • Rougeole • Oreillons • Grippe • Hépatite B

Classification • Vaccins vivants • BCG • Polio po • Rougeole • Ourlien • Rubéole • Varicelle • Amarile

Classification • Vaccins inertes bactériens • Complets: coquelucheux • Fractionnés: anatoxines tétanique (toxines détoxifiées) diphtérique polysaccharides: Hib (Ag capsule) pneumo méningo A-C autres: coquelucheux acellulaire

Classification • Vaccins inertes viraux - Complets: polio inactivé hépatite A grippal rabique - Fractionnés: hépatite B

Vivants: après une dose, protection proche de celle d’une infection naturelle, accélérée (2 semaines) et prolongée • Inertes: plusieurs doses successives pour une réponse immunitaire

QCM 4 • Après une vaccination: • La réponse primaire assure une protection rapide et durable • La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM • Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag

Réponse primaire: 1er contact avec l’Ag • Ascension différée et lente des Ac (IgM) • Pic à 2-4 semaines, faible • Réponse secondaire: tout contact ultérieur avec le même Ag • Ascension rapide (jours), importante et durable des Ac (IgG) • Ex: vaccination par anatoxines

QCM 5 • Vaccination contre-indiquée si: • Fièvre • Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne • Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse • Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie

Contre-indications • Générales: • Fièvre • Maladies infectieuses en cours d’évolution • Propres aux vaccins vivants: • Grossesse (si vaccination, pas d’indication d’ITG) • Maladie maligne évolutive (sauf BCG) • Déficit immunitaire (SIDA, corticothérapie, chimiothérapie) – BCG contre-indiqué si déficit immunité cellulaire • Injection Ig dans les 6 semaines qui précèdent

Contre-indications • Propres à chaque vaccin: • Coqueluche: • encéphalopathie évolutive convulsivante ou non • forte réaction consécutive à une injection antérieure: convulsion, fièvre supérieure ou égale à 40 °C, état de choc survenus dans les 48 heures après l'injection. • Allergie aux protéines de l’œuf: grippe, fièvre jaune (rougeole, oreillons) • Allergie à l’un des constituants du vaccin • Hépatite B: atcd familiaux de sclérose en plaque  Non

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