TRANSTORNOS DO HUMOR

1. TRANSTORNOS DO HUMOR

2. AVI = anos vividos com uma incapacitação: Uma variável que considera: Prevalência da doença Idade média de início da doença Gravidade da doença Conseqüências da doença, tratada ou não % de pessoas que permaneceram sem tratamento Tempo de incapacitação da pessoa ao longo da vida MAIORES CAUSAS DE INCAPACITAÇÃO NO MUNDO (OMS 1990 Murray e cols. 1996)

3. 1. Depressão Unipolar 10,7% 2. Anemia Ferropriva 4,7% 3. Quedas 4,6% 4. Alcoolismo 3,3% 5. DPOC 3,1% 6. Transtorno Bipolar do Humor 3,0% 7. Anomalias Congênitas 2,9% 8. Osteoartrose 2,8% 9. Esquizofrenia 2,6% 10. TOC 2,2%

4. Classificação Existem diferentes classificações para os distúrbios depressivos, baseados nos seguintes parâmetros: 1. Pela causa: diferenciando a depressão em • Reativa – aparecendo como uma reação ao estresse externo, como a desolação, separação ou perda de ocupação • Endógena – quando os sintomas independem de causas externas • Primária – a depressão por si só é o problema fundamental, ao invés de resultante de uma condição pré-existente • Secundária – causada por outra doença psiquiátrica ou física ou por abuso de medicação ou drogas

5. 2. Pelos sintomas • Neurótica– geralmente decorrente de um acontecimento aflitivo. Alucinações ou delírios estão raramente presentes. • Psicótica– um distúrbio recorrente acompanhado por severas alterações do humor, incluindo alucinações e delírios e frequentemente complicada por uma forte tendência ao suicídio

6. 3. Pelo curso – descrita como • Bipolar – episódios alternados ou simultânea de mania e depressão • Unipolar – quando a depressão ocorre isoladamente, sem episódios associados de mania A severidade da depressão pode ser definida como leve, moderada ou severa; depressão maior ou menor também são termos usados para descrever a severidade. Estes termos podem ser aplicados a qualquer das classificações acima.

7. QUADRO I – Transtornos do humor pelo CID-10 (Códigos F30-39)

8. Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Episódios Depressivos (F32) • Os episódios depressivos típicos, nos três níveis de gravidade (leve, moderado e grave), caracterizam-se pelos seguintes sintomas: - humor deprimido; - perda de interesse e prazer; - energia reduzida levando a uma fatigabilidade aumentada; - atividade diminuída, - visões desoladas e pessimistas do futuro; - idéias de culpa e inutilidade; - sono perturbado; - apetite diminuído.

9. Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Mania (F30) • O humor está desproporcionalmente elevado em relação às circunstâncias do individuo e pode variar de uma jovialidade despreocupada a uma excitação quase incontrolável. • Há aumento de energia, com hiperatividade, logorréia e diminuição da necessidade de sono. • Inibições sociais normais são perdidas. • A atenção não pode ser mantida. • A auto-estima está inflada e grandiosidade ou idéias superotimistas são livremente expressas. • Podem ocorrer sintomas psicóticos

10. Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Distimia (F34.1) • Depressão do humor muito duradoura. • Começa no início da vida adulta e dura vários anos, às vezes indefinidamente. • Os sintomas não são tão graves como em episódio depressivo. • Os pacientes se preocupam e se queixam, dormem mal e sentem-se inadequados, mas são capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia.

11. Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Ciclotimia (F34.0) • Instabilidade persistente do humor, envolvendo numerosos períodos de depressão e elação leves. • Podem ocorrer períodos intercalados de humor normal e estável. • Começa no início da vida adulta e segue um curso crônico. • As oscilações do humor são usualmente percebidas pelo indivíduo como não relacionadas aos eventos de vida.

12. Transtornos do humor pelo DSM-IV

13. Critérios para o Diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior (DSM IV)

14. REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA DEPRESSÃO UNIPOLAR E BIPOLAR Bipolar Unipolar “Normal” Estado Mental Maníaco “Normal” Depressivo Tempo

15. Neurotransmissores e Depressão

16. Diagnóstico diferencial da depressão 1. Luto 2. Condições médicas e medicamentos(sem síndrome depressiva) 3. Transtornos do Humor T. Depressivos (depressão maior, distimia e depressão sem outra especificação) T. Bipolares (Bipolar I, Bipolar II, ciclotimia, bipolar sem outra especificação) Outros transtornos do Humor - Decorrente da condição médica geral - Decorrente do uso de substâncias 4. Outros Transtornos Mentais - Delirium - Demência - Relacionados ao álcool - Transtorno esquizoafetivo - Esquizofrenia - Transtornos de ansiedade - Transtornos somatoformes - Transtornos alimentares - Transtornos de ajustamento

17. Doenças e Medicamentos que podem Causar Depressão • Doenças Neurológicas Doença cerebrovascular Tumores frontais Epilepsia (principalmente de lobo temporal) Doença de Huntington Doença de Parkinson Doença de Alzheimer Paralisia Supranuclear Progressiva Hemorragia Subaracnóide • Endocrinopatias Hiper e Hipotireoidismo Síndrome de Cushing Diabetes Mellitus Doença de Addison Hiperparatireoidismo Hipopituitarismo

18. Neoplasias Carcinoma de pâncreas Carcinoma de pulmão Carcinoma de útero Tumores do SNC Doenças Infecciosas AIDS Encefalite Gripe Hepatite Mononucleose Pneumonia viral Sífilis terciária

19. Outras Doenças Alcoolismo Anemia Dor Crônica Infarto Agudo do miocárdio Insuficiência renal crônica Intoxicação por metais pesados Lúpus erimatoso sistêmico Medicamentos Anti-hipertensivos (reserpina, metildopa, diuréticos) Antiinflamatórios não-esteróides Benzodiazepinas Betabloqueadores (especialmente propanolol) Cimetidina Contraceptivos orais Corticosteróides Desequilíbrio eletrolítico Levodopa

20. Doenças e Medicamentos que podem Causar Mania Doenças Neurológicas Epilepsia (especialmente do lobo temporal esquerdo) Traumatismo craniano Esclerose múltipla AVC (especialmente hemisfério direito e tálamo) Endocrinopatias Hipertireoidismo Síndrome de Cushing Doença de Addison Neoplasias Gliomas Meningiomas Metástases talâmicas

21. Doenças Infecciosas Criptococose Encefalite Gripe Sífilis terciária • Outras Doenças Alcoolismo Anemia Hemodiálise Encefalopatia hepática, fase inicial Doença de Wilson • Medicamentos Álcool Alprazolam Anfetaminas Captopril Corticosteróides Alucinógenos Isoniazida Levodopa Simpaticomiméticos

22. GRUPOS DE ANTIDEPRESSIVOS DISPONIVEIS NO MERCADO BRASILEIRO, FORMAS DE APRESENTAÇÃO (VIA ORAL) E FAIXAS DE DOSES TERAPÊUTICAS Nomes ApresentaçãoFaixa de doses(mg)Terapêuticas (mg/dia) Genérico Comercial Tricíclicos Imipramina Tofranil 10:25 75-300 Tofranil Palmoato 75:150 75-300 Amitriptilina Tryptanol 25 75-300 Clorimipramina Anafranil 10:25 (A) 75-300 Anafranil SR 75 75-300 Nortriptilina Pamelor 10:25:50:75 50-150

23. Nomes Apresentação Faixa de doses (mg) Terapêuticas (mg) Genérico Comercial Inibidores de Recaptação Fluoxetina Prozac 20 20-80 ParoxetinaAropax 20 20-50 SertralinaZoloft 50 50-200 Inibidores da MAO TranilciprominaParnate 10 20-80 MoclobemidaAurorix 100:150 300-600 Sais de Lítio Carbonato de lítio Carbolitium 300/450 -* Carbolim 300 -*

24. LITEMIA IDEAL mEq/l Fase aguda ...................................... 0,8 – 1,4 Fase profilática................................ 0,6 – 1,0 Faixa ideal de litemia com amostra de sangue colhida 12 horas após a última tomada, a partir do 10º dia de tratamento.

25. LITEMIA (mEq/l) Quadro Clínico – Toxicidade 1,5 a 2,5 mEq/l Sintomas de náusea, tremores finos e diarréia. 2,5 a 3,5 mEq/l Anorexia, vômito, diarréia, reação distônica. sedação excessiva, ataxia, polidipsia, poliúria. > 3,0 mEq/l Intoxicação grave, coma e morte. Níveis elevados de litemia, acima de 1,5 mEq/l podem conduzir a quadros de intolerância e intoxicação desde leve a grave.

26. ANTICONVULSIVANTES UTILIZADOS COMO ESTABILIZADORES DO HUMOR NOME DOSE PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS Carbamazepina 300-1600mg/dia Tonturas, sonolência, ataxia, visão borrada, diplopia, cefaléia, tremores, boca seca, náuseas, constipação, febre e parestesias. Oxacarbamazepina 900-2.400mg/dia Cansaço, cefaléia, sonolência e vertigens. Clonazepan 4-84mg/dia Dose dependente: ataxia, tontura, sonolência, fadiga, sialorréia. Lamotrigina 150-250mg/dia Ataxia,cefaléia, diplopia, distúrbios gastrointestinais, rash cutâneo (macopapular), sonolência, tontura. Gabapentina 900-1.800mg/dia Ataxia, fadiga, sedação, tontura. Valproato 700-3.000mg/dia Desconforto do TGI, náuseas, ganho ou perda de peso, elevação das transaminases, distúrbios menstruais e agranulocitose. Topiramato 50-600mg/dia Ataxia, déficit cognitivo, sonolência, tontura, diarréia, parestesias, náuseas e emagrecimento.

27. CRITÉRIOS PARA INDCAÇÃO DE ECT COMO TRATAMENTO DE PRIMEIRA ESCOLHA Quando: 1. Há necessidade de uma melhora rápida e consistente, seja por complicações clínicas ou psiquiátricas. 2. Os riscos de outros tratamentos são maiores do que os riscos da ECT. 3. Existe uma história prévia de resposta pobre à drogas o ou boa resposta à ECT em episódios anteriores à doença. 4. O paciente prefere esse tipo de tratamento.

28. CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE ECT COMO TRATAMENTO DE SEGUNDA ESCOLHA Quando, na vigência do uso adequado de psicofármacos quanto à dose e ao tempo de duração, ocorrer: 1. Ausência de resposta terapêutica adequada. 2. Efeitos colaterais graves inevitáveis ou maiores do que aqueles que podem ser provocados pela ECT. 3. Deterioração do quadro clínico- psiquiátrico.

29. CONDIÇÕES PARA AS QUAIS A ECT É EFETIVA 1. Transtorno depressivo maior: especialmente em quadros com extrema lentificação do pensamento e da ação, acompanhado de queixas físicas, alucinações e delírios (melancolia), elevado risco de suicídio e refratariedade ao tratamento farmacológico. 2. Episódios maníacos: pacientes com resposta pobre aos psicofármacos (comumente os cicladores rápidos), quando há riscos de suicídio, de homicídio ou de morte do paciente por exaustão física. 3. Transtorno esquizofrênicos: principalmente na catatonia (excitação ou estupor), em episódios com sintomas afetivos proeminentes e nos primeiros surtos agudos de quadros esquizofrênicos paranóides. 4. Psicose atípicas e reativas: em psicose puerperais em quadros reativos prolongados e resistentes a tratamentos convencionais.

30. Algoritmo de tratamento da depressão bipolar LEVE OU MODERADA GRAVE PSICÓTICA Estabilizador do Humor (EH) Isoladamente EH + Antidepressivo EH+ Antidepressivo + Antipsicótico Eletroconvulsoterapia (ECT) EH + Antidepressivo ECT

31. Efeitos colaterais dos antidepressivos Droga Efeitos colaterais mais freqüentes tricíclicos boca seca, obstipação, tontura, tremores, náusea, sedação, sudorese, retenção urinária, visão turva, ganho de peso ISRS* náusea, diarréia, agitação, cefaléia, insônia, anorexia, disfunção sexual venlafaxina náusea, sonolência, tontura, boca seca, sudorese nefazodone sonolência, náusea, tontura, boca seca mirtazapina sonolência, fadiga, boca seca, obstipação, tremor, visão turva, diminuição do apetite bupropiona agitação, convulsões com doses elevadas *ISRS = inibidores seletivos de recaptação da serotonina.

32. Curso esquemático de um episódio de depressão maior. Seis resultados são possíveis: resposta, remissão, recidiva, recuperação, recorrência e refratariedade? Remissão Recuperação Progressão da doença Recidiva Recorrência Resposta Normalidade Depressão Refratariedade Aguda Continuação Manutenção Fases do tratamento

33. Fatores que dificultam o diagnóstico do transtorno depressivo no contexto médico Tendência a tratar sintomas depressivos como reações normais à condição médica Presença de sintomas físicos do transtorno depressivo que são tratados como sintomas das condições médicas: • diminuição do apetite • emagrecimento • dores • falta de energia • cansaço • alterações do sono • presença de irritabilidade e não de tristeza • lentidão psicomotora

34. Sintomas que fortalecem o diagnóstico de depressão • Piora matinal • Humor não-reativo • Humor qualitativamente diferente • Incapacidade de sentir prazer • Despertar precoce • Perda de interesse por pessoas • Culpa excessiva • Ideação suicida

35. Tratamento do episódio agudo

36. Tratamento do episódio agudo

37. Tratamento do episódio agudo

38. Tratamento do episódio agudo

39. Tratamento do episódio agudo

40. Tratamento do episódio agudo

41. Tratamento do episódio agudo Baseada em Schneider & Olint, 1995.