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PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA EN EL C ÁNCER GÁSTRICO

PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA EN EL C ÁNCER GÁSTRICO. Dr. Manuel Felices Montes FEA Cirug ía General y Apto Digestivo Servicio de Cirugía General y Apto Digestivo Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Introducci ón . El Ca g ástrico es el cuarto tumor más frecuente 600.000 nuevos casos al año

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PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA EN EL C ÁNCER GÁSTRICO

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  1. PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER GÁSTRICO Dr. Manuel Felices Montes FEA Cirugía General y Apto Digestivo Servicio de Cirugía General y Apto Digestivo Complejo Hospitalario Torrecárdenas

  2. Introducción. • El Ca gástrico es el cuarto tumor más frecuente • 600.000 nuevos casos al año • Los 2/3 fallecerán como consecuencia directa de la enfermedad

  3. Introducción. • 65-75% en países en desarrollo • Corea, Japón, Chile, China, Kazakstan y Costa Rica • Más frecuente en varones y de raza negra (15.4 por 100.000 en varones negros y 6 por 100.000 en mujeres blancas)

  4. Introducción. • Disminución de la incidencia a nivel global (30 años) • Disminución de los tumores distales y aumento de los cardiales y proximales • En EEUU, el 32% tienen ganglios afectados en el momento del diagnóstico

  5. Clasificación.

  6. Clasificación. Bormann • Polipoideo o fungoide • Ulcerado • I+II • Infiltrante • Crecimiento superficial

  7. Clasificación TNM.

  8. Clasificación.

  9. Clasificación.

  10. Clasificación

  11. Clasificación. “Early Gastric Cancer”(1962) • Carcinoma de estómago limitado a mucosa y/o submucosa, independientemente de metástasis linfáticas. (Tis y T1) • Supervivencias 80-90% a 5 años • 50% multicéntricos - 5-10% metástasis en el momento del diagnóstico

  12. Comportamiento biológico. • Diseminación por contigüidad. - ”Linitis plástica”. Invasión masica de la submucosa • Tipo difuso: extensión amplia por submucosa (margen de 8 cm) • Tipo intestinal: menor extensión (margen de 4-5 cm)

  13. Comportamiento biológico. • Diseminación linfática. • 40-60% de los pacientes resecados • T1 2-18% • T2 50% • El pronóstico está directamente relacionado con el número de ganglios afectados

  14. Comportamiento biológico.

  15. Comportamiento biológico. • Diseminación hemática. • No tiene relación directa con el grado de afectación de la pared • En orden de frecuencia: - Hígado ……….35-54% - Pulmón………..9-22% - Pleura…………5-8% - Hueso…………1.9% - SNC……………0.5-2% • Diseminación peritoneal. • Hasta 40-50% de aquellos que alcanzan la serosa

  16. Estadificación. • Localización. - EGD - Endoscopia (biopsia) • Crecimiento local (T). - TAC ??? 15-44% - Endo-US 80-92%

  17. Estadificación. • Metástasis ganglionares (N) - TAC helicoidal 25-68%. Criterio de tamaño (> 10 mm) - 21.7% ….. 5-9 mm - 5.1% ….. < 5mm - Laparoscopia (carcinomatosis) 20% - Endo-US 66-87% • Metástasis a distancia (M) - TAC helicoidal (RMN similar)

  18. Tratamiento. 1) Extensión de la resección gástrica 2) Extensión de la linfadenectomía

  19. Extensión de la resección • R0: Resección completa del tumor • Margen de 6-8 cm en Difusos y poco diferenciados. • Margen de 4-5 cm en Intestinales y bien diferenciados. • La total se asocia a más morbilidad (no incrementa la mortalidad en algunas series), estancia y problemas nutricionales y no presenta mejores supervivencias a 5 años. • Gastrectomía total de “necesidad”

  20. Extensión de la resección.

  21. Extensión de la resección.

  22. Extensión de la resección.

  23. Extensión de la linfadenectomía. • Controversia !! • Disparidad de datos Asia y Occidente(tres estudios que relatan mas morbilidad e igual supervivencia) • Linfadenectomía D2 modificada con 15 ganglios resecados (T3 y II -III) Similar morbilidad. (Br J Oncol 2004) • Dificil valoración macroscópica…….Territorio linfático “potencialmente” afecto

  24. Extensión de la linfadenectomía. • D1. Grupos 1-6, Nivel I • D2. Grupos 1-11, Nivel II. La “clásica”, incluía pancreatectomía distal y esplenectomía.

  25. Extensión de la linfadenectomía.

  26. Extensión de la linfadenectomía.

  27. Extensión de la linfadenectomía.

  28. Extensión de la linfadenectomía.

  29. Tratamiento (Resumen)

  30. Ganglio centinela. - Primer ganglio afectado por metástasis, en la ruta de drenaje linfático del tumor.

  31. Ganglio centinela. • Estadiaje correcto.“Upstaging” 30%, inicialmente N0 (Gretschel S, Bembenek A. EJSO 2005; 31: 393-400) • Extensión apropiada de la linfadenectomía (D1 + ) Hasta un 13% de metástasis que no se habían diagnosticado 3) Vías linfáticas aberrantes (5-10%) • Resecciones limitadas (laparoscopia) 5) Tratamiento adyuvante

  32. Ganglio centinela. • No uniformidad en cuanto a la metodología (algunas conclusiones válidas) • No uniformidad en cuanto a la actitud a seguir. • No conclusiones clínicas • Falsos negativos (T1 29%; T2 44% Isozaki. Gastric Cancer 2004; 7: 149-153) - Continúa en estudio

  33. Ganglio centinela.

  34. Ganglio centinela

  35. Selección de pacientes FN por obstrucción linfática Excluir Ganglios clínicamente positivos y tumores avanzados

  36. Selección de pacientes T1, T2- N0 - M0 1) Tumores que no sobrepasan la serosa Endo-US 2) Ganglios regionales clínicamente negativos TAC helicoidal

  37. Tipo de trazador • Colorantes y radiocoloides • En primeros estudios, colorantes • No se han demostrado diferencias entre ambos(Gretschel S, Bembener A. EJSO 2005; 31: 393-400) • Actualmente la mayoría de los estudios usan radiocoloides o ambos (Fn 0%) (Mochiki E. Am J Surg 2006; 9: 197-202) • El tamaño del coloide debe ser 100 nm (Uenosono Y, Natsugoe S. Cancer Lett 2003; 200: 19-24)

  38. Modo de administración • Gran variabilidad • Ningún estudio demuestra la mayor o menor sensibilidad dependiendo del tiempo de espera (Br J Surg 2002; 89: 604-608) • ANTES: - 24 horas antes de la intervención - 16 horas antes de la intervención - 2 horas antes de la intervención • PERIOPERATORIO: - Inmediatamente antes de abrir o tras laparotomía/laparoscopia

  39. Modo de administración • Subserosa (4 cuadrantes) • Submucosa (endoscopia, 4 cuadrantes) • Mejor si se inyectan simultamente por ambas vías (Miyake. Gastric Cancer 2006; 9: 197-202)

  40. Modo de administración • Inyección submucosa vía endoscópica de 2 mL de Tc99 • Inyección subserosa tras laparotomía de 0.2 mL Patent blue 2%

  41. EXAMEN HISTOLÓGICO • SN - 1/2 bisección y examen congelado HE y IHC - 1/2 Bisección y fijación con Formaldehido 10% • NSN Mismo tratamiento HE

  42. Actitud clínica (Tis, T1, T2- N0) Identificación de SN y examen histológico Negativo Positivo Tis Segmentarias o endoscópicas Tis SG+D2 T1 SG + D1+ T1 SG+D2 T2 SG + D1+ T2 SG+D2+QT

  43. GRACIAS!! GRACIAS

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