Marzo 2005

1. Aplicación del estudio de la mortalidad en edad reproductiva para mejorar la calidad de la información sobre muertes maternas Marzo 2005

2. Contenido • Introducción • Descripción del método • Los instrumentos • Taller

3. 1. Introducción • Indicador de importancia política • Indicador de calidad de atención • Indicador tradicionalmente subregistrado

4. Calidad del indicador • Inconsistencias en el número de muertes maternas • Inconsistencias en el registro de las causas de Muerte • Inconsistencias en el llenado de la variable 17/20-22 del certificado

5. Corrección de mala clasificación a la fecha • Identificación de las posibles MM a partir del SEED, SAEH • Documentación de cada una de ellas (se solicita a los SESAs) - Certificado de defunción - Registros hospitalarios (hoja o resumen de egreso) - Reportes de los comités de mortalidad - Aclaraciones de los certificantes - Autopsias verbales • Nueva Codificación (CEMECE) y solicitud de información complementaria • Confronta con otras bases de datos (INEGI e instituciones del SNS) • Consistencia: elaborar una nueva base de datos corregida

6. Recuperación de muertes maternas a través de autopsias verbales 2002, Método RAMOS modificado(Reproductive Age Mortality Survey) • Estudio realizado en 9 entidades federativas • 2. Selección de muertes en edad reproductiva (10-49 años), 8,700 • 3. Selección de 46 enfermedades consideradas ” Posibles causas maternas”, 3,480 • 4. En 12% (426) de las defunciones seleccionadas se aplicaron autopsias verbales • Se encontraron 57 muertes maternas (43 obstétricas directas, 2 indirectas y 12 tardías)

7. ¿Cuáles son las posibles causas del mal registro de las MM? • Mala certificación por parte del médico • Mala gestión del certificado de defunción: Muertes maternas de registro extemporáneo • Error de codificación • No comprobación de la posible MM • Ausencia de certificación o de acta de la defunción • Procedimientos de Corrección • Fuentes secundarias: expedientes clínicos, necropsias, estadísticas de mortalidad • 2. Fuentes primarias para corrección indirecta • - Autopsias Verbales • - Encuestas dirigidas

8. Cambios en el certificado de defunción • 20. Si la defunción corresponde a una mujer en edad fértil especifique si la muerte ocurrió durante: • El embarazo ____ • El parto ____ • El puerperio ____ • 43 días a 11 meses después del parto o aborto ____ • No estuvo embarazada durante los 11 meses previos a la muerte ___ 21. ¿Las causas anotadas fueron complicaciones del embarazo, parto o puerperio? Si No 22. ¿Las causas anotadas complicaron el embarazo, parto o puerperio? Si No

9. Causas Total * Aborto Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el emb., parto y puerperio Hemorragia del anteparto, del parto y postparto Otras complicaciones del emb. y del parto Sepsis y otras infecciones puerperales Otras complicaciones del puerperio Muerte obstétrica de causa no especificada Causas obstétricas indirectas VIH/SIDA y embarazo Muertes maternas tardías CIE-10 O00-O08 O10-O16 O20, O44-O46, O72 O21-O43, O60-O71, O73-O75 O85-O86 O87-O92 O95 O98-O99 B20-B24 O96-O97 % 100.0 7.4 32.6 18.1 18.9 3.9 3.9 0.2 14.2 0.4 % 100.0 6.7 31.5 26.3 13.6 3.3 4.2 0.2 13.9 0.3 2002 1,309 97 427 238 248 52 52 3 187 5 21 2003 1,313 86 412 344 183 45 53 4 181 5 26 Principales causas de muertes Maternas, México 2002 y 2003 Fuente: Estudio. El total no incluye las tardías

10. Metodología RAMOS modificada • El método • Los instrumentos • Lista de causas seleccionadas • Guía para el proceso de revisión de cada caso • Guía para la revisión del expediente clínico • Guía para la revisión de la necropsia • Guía para el llenado de la autopsia verbal • Autopsia verbal

11. RAMOSReproductive Age Mortality Survey Es un tipo de estudio de todas las muertes de las mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años o cualquier otro rango de edad adoptado localmente) en donde se identifican las causas de cada muerte y las formas para prevenirla. Generalmente este método se realiza retrospectivamente pero puede ser prospectivo si una población de mujeres en edad fértil es monitoreada y todas las muertes son revisadas en cuanto ocurren.

12. Propósito de este tipo de estudio Los resultados de RAMOS son muy útiles para: • evaluar la magnitud de la mortalidad materna y otras causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva, • destacar la importancia de la carga de las causas maternas • dirigir las necesidades de asesoría para mejorar la calidad de los servicios y prevenir las muertes maternas

13. Datos que se pueden recoger durante el estudio RAMOS • Cuantificación de la mortalidad materna (a través de la identificación de las causas) • Factores de riesgo para la muerte (personales, sociales y de la atención) • Resultado del embarazo • Factores evitables y barreras de acceso a servicios • Impacto en las familias • Evaluación del registro rutinario de las muertes en la comunidad

14. Países que practican RAMOS País Año RMM Reportada Belize 1995 140 China 1995 60 Cuba 1996 24 Egipto 1992-93 170 Guinea Bissau 1989-90 910 Honduras 1989-90 220 India 1992-93 440 Iran 1996 130 Jamaica 1986-87 120 Jordania 1995-96 41 Laos 1989-91 650 Malasia 1994 39 Maldivas 1992-94 390 Rep. de Korea 1995-96 20 Arabia Saudita 1996 23 Sri Lanka 1996 60 Suriname 1991-93 230 Tailandia 1995-96 44 Tunisia 1994 70

15. Proceso de verificación de muertes maternas EnUde Salud CMM Hospitalario o Jurisd. EMB SI Lista decausas posiblemente asociadas a MM CMM verificador estatal Selección de CD según criterios médicos CD mujeres 10-49 años Consolidación de información nacional Fuera de U de Salud AV EMB

16. Los instrumentos 1. Lista de causas posiblemente asociadas a mortalidad materna 46 causas en los siguientes grupos SepticemiasAnemiasTrastornos de coagulaciónHemorragias no especificadaHipovolemia y trastornos hidroelectrolíticosEndocrinopatías secundarias a procedimientosLesiones cerebralesEnfermedades cardiovascularesBronconeumonías e insuficiencia respiratoria PeritonitisInsuficiencia hepática y renalHemorragia genitalEnfermedades inflamatorias de genitales femeninos Abdomen agudo Coma Convulsiones Choque hipovolémico hemorragia NCOP Fiebre de origen no especificado Efectos adversos de anestésicos

17. Los instrumentos 2. Guía para el proceso de revisión de cada caso • Por cada certificado analizado • Para anotar las actividades realizadas acerca del caso • revisión de las causas y otras variables • revisión del expediente clínico, necropsia, etc. • revisión de la autopsia verbal • revisión del dictamen del comité • dictamen final • rectificación o ratificación de las causas

18. Los instrumentos 3. Guía para la revisión del expediente clínico • Por cada certificado analizado que cuente con expediente • Para anotar • los datos de la fallecida y de la unidad de atención • los diagnósticos de ingreso y de defunción • resumen del caso • hallazgos que comprueben o descarten el embarazo, parto o puerperio • la ratificación o rectificación de las causas de muerte

19. Causas no maternas que si son maternas Fem. 34 años. Def. 5/08/2004. Falleció en hospital Causas en el certificado: I a) Anemia aguda por hemorragia interna consecutiva a lesión de la vena cava inferior Respuesta a pregunta 20: Falleció en el puerperio Respuesta a preguntas 21 y 22: en blanco Descripción por el legista: “Complicación”, intención no determinada Causa básica inicial Y600 Complicación de cirugía Resumen clínico: Cesárea por desprendimiento premat. de placenta, complicada por hemorragia; histerectomía en 2a intervención en el 1er hospital. Reintervenida en el 2o hospital con hallazgo de lesión en vena cava. Muere al llegar al 3er hospital en edo. de choque. Nueva causa básica:O459 Desprendimiento prematuro de placenta Y O754 Complicación de cirugía obstétrica

20. Causas no maternas que si son maternas Fem. 20 años. Gesta 3, Para 1 Abortos 1. Def. 28/07/2003. Falleció en el hospital Causas en el certificado I a) Choque hipovolémico Causa Básica inicial: A419 Choque séptico Resumen del caso Hemorragia secundaria a aborto séptico de 15 semanas de gestación, con probable choque mixto. Se practicó histerectomía, falleció 4 horas después de su ingreso al hospital. causa básica:O068 Aborto no especificado complicado con infección

21. Causas no maternas que si son maternas Fem. 18 años. Def. 6-03-03. Falleció en hospital Causas: I a) Falla orgánica múltiple R99X b) Choque séptico A419 c) Sepsis A419 d) Pielonefritis N12X II Neumonía bilateral J189 Pregunta 17 sin respuesta Causa básica N12X El Resumen clínico revela que 24 horas antes se le había atendido de aborto de 20 semanas con revisión de cavidad con las complicaciones mencionadas en el certificado Nueva causa básica:O055

22. Los instrumentos 4. Guía para la revisión de la necropsia • Por cada certificado analizado que cuente con necropsia • Para anotar • los hallazgos relacionados con la posibilidad de embarazo • los diagnósticos anatomopatológicos • la clasificación de la muerte

23. Los instrumentos • 5. Guía para el llenado de la autopsia verbal • Por cada certificado que cuente con autopsia verbal • Para anotar • Los datos del informante y la fallecida • la información sobre la presencia de embarazo • las complicaciones en cada una de las etapas • las complicaciones que llevaron a la muerte • la atención recibida

24. Causas no maternas que si son maternas Fem. 41 años. Gesta 5, Para 4 indígena alto riesgo. 8 controles prenatales sin indicar cita en la última consulta. Def. 8/07/2004. Falleció en casa de la partera. La partera no notificó del caso No se levantó certificado. El juez auxiliar dio fe de la muerte y autorizó la inhumación Resumen de la autopsia verbal y del acta de sesión del comité: Al iniciar el trabajo de parto, antes de ir al Hospital asistió con la partera quien decidió atender el parto. La paciente falleció una hora después del mismo. Sólo indica que presentó dolor en el corazón y falleció causa básica:O759 Complicación no especificada del parto

25. Autopsia Verbal: 27 años Causas de defunción en el certificado I a) Epilepsia Informante: Madre • No. de embarazos: 4 (3 partos). • En las 48 últimas horas antes de morir la mujer: Le dolía la cabeza y tuvo convulsiones. • La mujer estaba embarazada o había estado recientemente: Sí. • En qué momento muere: como 6 ó 7 meses de embarazo. • Atención prenatal: Sí • Resultado de exámenes y ultrasonido de ésta atención: el bebé estaba bien Causa Básica fina: O159: Eclampsia

26. Ejemplo: Caso 3 ¿Qué decía el certificado de defunción: Mujer: 34 años I a) Shock anafiláctico

27. Autopsia Verbal: • Informante: Hermana • No. de embarazos: 4 (3 cesáreas). • En las 48 últimas horas antes de morir la mujer: Presión alta, le dolía la cabeza. • La mujer estaba embarazada o había estado recientemente: Sí. • En qué momento muere: horas después de la cesárea. • Atención prenatal: Sí • Resultado de exámenes y ultrasonido de ésta atención: que tenía anemia, pero que la niña venía bien.

28. Narración familiares: • La informante cuenta que el médico le había dicho a su hermana que era un embarazo de alto riesgo por las tres cesáreas, pero ella quería tener al bebé. • Aparentemente salió bien de la cesárea, se durmió y después de unas horas despertó muy angustiada y con desesperación. • Las enfermeras la iban a bañar para darla de alta, pero en la regadera se desmayó y tardó mucho en despertar. Le dolía mucho el brazo izquierdo y el pecho. Unas horas después dijeron que le iban a poner sangre, pero se desmayo otra vez y murió.

29. Revisión inicial de casos CD 2004 mujeres edad 10-49 MM Definidas MM posibles MM no posibles • Total de casos: • Sólo AV: • No hubo informantes: • Sólo RE: • AV + RE + revisión de necropsia:

30. Resultado de la revisión completa de casos CD 2004 mujeres edad 10-49 MM Definidas MM posibles MM no posibles Muertes maternas recuperadas Muertes no maternas MM Corregidas Cifra y causas

31. Conclusiones El Método RAMOS contribuye al conocimiento de las causas de muerte de las mujeres en edad reproductiva y en especial a las relacionadas con el proceso gestacional Los instrumentos facilitan la recolección de datos para conocer no sólo las causas sino los factores de riesgo y los relacionados con la calidad de la atención También permite detectar los defectos en el registro y establecer recomendaciones para su mejoría