Recepty a dokumentacja medyczna w świetle kontroli NFZ

1. Recepty a dokumentacja medyczna w świetle kontroli NFZ ze szczególnym uwzględnieniem leczenia przewlekłego

2. Podstawy prawne ordynowania produktów leczniczych • Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 45 • Rozporządzenie MZ z 17.05.2007 r. – Recepty lekarskie. • Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 5, 34 – 38, 40

3. Rozporządzenia MZ z 22.12.2010 r. • Wykaz leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokość odpłatności za leki uzupełniające. • Wykaz chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. • Limity cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

4. Rozporządzenia MZ • z dn. 24.01.2011 r. - Wykaz leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne, wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe, ilość leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa, oraz sposób obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego. • z dn. 10.12.2004 r. - Kryteria kwalifikacji leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, do grupy objętej wspólnym limitem ceny.

5. Podstawy dokumentowania ordynowania produktów leczniczych • Ustawa z dn. 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art. 24-26 • Rozporządzenie MZ z dn. 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania • Rozporządzenie z dnia 6.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

6. Podstawy prawne kontroli • Ustawa z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 64 • Ustawa z dnia 2.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej Rozdział 5, art. 77 ust. 2 – w zakresie nieuregulowanym w tym rozdziale, art. 78-83 • Rozporządzenie MZ z dn. 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych

7. Zarządzenie Nr 23/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli – o ile jest inkorporowana do umowy z NFZ • umowa

8. Skutki kontroli negatywnej • Rozporządzenie MZ w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej § 4, 12, 29 -31

9. Projekty • Ustawa o działalności leczniczej - wejdzie w życie 1 lipca 2011 r. z wyjątkami • Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – wejdzie w życie 1 stycznia 2012 z wyjątkami

10. Wybrane definicje ustawowe • USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych • Art. 5 9) lek - produkt leczniczy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271); 10) lek podstawowy - produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla przywracania lub poprawy zdrowia, spełniający warunki bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności kosztowej; 11) lek recepturowy - produkt leczniczy sporządzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej; 12) lek uzupełniający - produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leku podstawowego;

11. 14) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej34) świadczenie opieki zdrowotnej - świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące; • 35) świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie; • 36) świadczenie specjalistyczne - świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej; • 37) świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze;

12. Kompetencja lekarza • Art. 45.  Lekarz może ordynować : • produkty lecznicze, które są dopuszczone do obrotu w Rzeczypospolitej Polskiej na zasadach określonych w odrębnych przepisach, oraz • wyroby medyczne, wyposażenie wyrobów medycznych, wyroby medyczne do diagnostyki in vitro, wyposażenie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro oraz aktywne wyroby medyczne do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679. • wystawiać recepty na leki osobom o szczególnych uprawnieniach do świadczeń opieki zdrowotnej ( o których mowa w art. 43-46 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej … na zasadach określonych w tej ustawie) • w uzasadnionych przypadkach lekarz może ordynować produkty lecznicze dopuszczone do obrotu w innych krajach, z jednoczesnym szczegółowym uzasadnieniem w dokumentacji medycznej. • 3. Minister właściwy do spraw zdrowia po zasięgnięciu opinii Prezesa NFZ oraz Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określi, w drodze rozporządzenia ….(Recepty lekarskie) … uwzględniając konieczność prawidłowej realizacji zadań kontrolnych oraz przepisy … ustawy.

13. Definicja przedmiotu kompetencji • Art. 2 pkt 32) ustawy prawo farmaceutyczne produkt leczniczy - substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne; • ordynowanie – podawanie lub przepisywanie produktów leczniczych w formie recepty lub wystawianie zleceń na zapotrzebowanie w zakresie przedmiotów ortopedycznych i pozostałych wyrobów medycznych

14. Choroby przewlekłe • Wyczerpujący katalog – Rozporządzenie MZ Wykaz chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, • Wyłączna odpowiedzialność lekarza za wystawienie recepty z błędami formalnymi, w tym :

15. Niezbędne dane do wystawienia recepty • jeżeli co najmniej jeden z przepisanych leków lub wyrobów medycznych ma być wydany za opłatą ryczałtową, za częściową odpłatnością lub bezpłatnie, zwanych dalej "refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi. § 3 rozporz. Recepty lekarskie

16. Kod uprawnień – choroby przewlekłe • e) kod uprawnień dla pacjentów chorujących na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy, w postaci znaku "P", a w przypadku pacjentów chorujących na schorzenie epidermolysis bullosa w postaci znaku "P-EB"; jeżeli pacjentowi nie przysługują te uprawnienia, wpisuje się w odpowiedniej rubryce („choroby przewlekłe”) recepty znak "X",

17. Norma czasowa • §8. 1. Osoba wystawiająca receptę może przepisać jednemu pacjentowi jednorazowo maksymalnie: 1) bez potrzeby podawania na recepcie sposobu dawkowania, z zastrzeżeniem § 6 ust. 1 pkt 5 lit. b i c: a) dwa najmniejsze opakowania leku lub wyrobu medycznego b) 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami, c) 100 sztuk pasków diagnostycznych, d) ilość doustnego środka antykoncepcyjnego niezbędną do sześciomiesięcznego stosowania; 2) podając na recepcie sposób dawkowania - ilość leku lub wyrobu medycznego większą niż określona w pkt 1, niezbędną pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania. … 3.  … trzy recepty na kolejne miesięczne kuracje, określając dzień, od którego może nastąpić realizacja.

18. Skutki błędu dla pacjenta §16. 1. Jeżeli na recepcie nie wpisano danych niezbędnych do wystawienia recepty, wpisano je w sposób nieczytelny albo niezgodny z rozporządzeniem, osoba wydająca lek może ją zrealizować w następujących przypadkach: 1) jeżeli na recepcie nie wpisano, wpisano w sposób nieczytelny lub niezgodny z rozporządzeniem: … b) kod uprawnień dla pacjenta, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. e (P lub P-EB)- osoba wydająca lek przyjmuje, że pacjentowi nie przysługują te uprawnienia,

19. Obowiązki dokumentacyjnew kontekście problemu recept - Wg ustawy o prawach pacjenta Art. 25 Dokumentacja zawiera co najmniej: ust. 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia. - Wg ogólnych warunków umów m.in. :

20. Lekarz leczący w poradni specjalistycznej zobowiązany jest do, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. • Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może kontynuować leczenie farmakologiczne świadczeniobiorcy zastosowane przez lekarza w poradni specjalistycznej, jeżeli posiada informację, o której mowa w ust. powyższym.

21. Dokumentacja wg rozporządzenia MZ • Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. •  Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

22. Dokumentacja indywidualna • informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: • opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, • rozpoznanie choroby, problemu medycznego … - nazwa i numer statystyczny według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. • zalecenia, • informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, • informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach.

23. Kontrola recept wg rozporządzenia MZ Recepty lekarskie § 26. 1. Kontrola wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne obejmuje badanie i ocenę prawidłowości działań osób wystawiających recepty, a w szczególności: 1) zgodność danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną; 2) prawidłowość i zasadność wystawienia recepty.

24. Upoważnienie kontrolującego §27. Kontrolę, o której mowa w § 26, przeprowadza się na podstawie imiennego upoważnienia, które zawiera: 1) oznaczenie oddziału wojewódzkiego Funduszu; 2) oznaczenie podmiotu kontrolowanego; 3) podstawę prawną kontroli; 4) przedmiot, zakres i cel kontroli; 5) imię i nazwisko osoby kontrolującej oraz numer jej legitymacji służbowej; 6) datę i miejsce wystawienia upoważnienia; 7) datę ważności upoważnienia; 8) podpis oraz imienną pieczątkę osoby upoważnionej do reprezentowania Funduszu; 9) datę rozpoczęcia i przewidywany termin zakończenia kontroli; 10) pouczenie o prawach i obowiązkach podmiotu kontrolowanego.

25. Miejsce i warunki kontroli §28. 1. Kontrolę przeprowadza się w jednostce, której postępowanie kontrolne dotyczy, … 2. Jeżeli kontrola dotyczy recept i dokumentów udostępnianych przez aptekę, o których mowa w § 29, albo obejmuje praktykę wykonywaną w miejscu wezwania, miejsce przeprowadzenia kontroli ustala Fundusz. 3. Kontrola przeprowadzana jest w obecności: 1)kierownika lub upoważnionego przez niego lekarza, jeżeli dotyczy zakładu opieki zdrowotnej; … 3) lekarza wystawiającego recepty, jeżeli dotyczy indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki lekarskiej.

26. Przebieg kontroli §30. 1.Podmiot kontrolowany umożliwia (obowiązek) sprawny i efektywny przebieg kontroli, a w szczególności: 1) udostępnia do wglądu dokumentację medyczną, recepty oraz inne dokumenty związane z wystawianiem, realizacją i przechowywaniem recept; 2) udziela osobom kontrolującym ustnych lub pisemnych informacji i wyjaśnień w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli. 2. Osoba kontrolująca ma prawo sporządzania odpisów i kopii dokumentów w zakresie związanym z ustaleniami kontroli; koszty wykonania odpisów i kopii nie obciążają podmiotu kontrolowanego.

27. Protokół §31. 1. Po przeprowadzeniu kontroli osoba kontrolująca sporządza protokół. 2. Protokół podpisują: 1) osoba kontrolująca; 2) w imieniu podmiotu kontrolowanego - osoba, o której mowa w § 28 ust. 3. 3. O odmowie podpisania protokołu, przyczynie tej odmowy oraz o złożeniu wyjaśnienia dokonuje się wzmianki w protokole. 4. Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem zgłoszone zostaną umotywowane zastrzeżenia odnośnie do faktów powołanych w protokole, osoba kontrolująca jest obowiązana dodatkowo zbadać te fakty i uzupełnić protokół. 5. Protokół sporządza się w dwóch egzemplarzach: jeden otrzymuje podmiot kontrolowany, a drugi - Fundusz.

28. Weryfikacja wyniku kontroli §32. Jeżeli w wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości w wystawianiu lub realizacji recept, Fundusz wydaje zalecenia pokontrolne, zobowiązując podmiot kontrolowany do złożenia w terminie 14 dni informacji o podjętych działaniach dotyczących zaleceń pokontrolnych.

29. Ogólne warunki kontroli wg ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej •  Kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli.

30. w razie potrzeby NFZ może zlecić kontrolę osobie posiadającej wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli, a w przypadku konieczności zbadania lub rozstrzygnięcia określonych zagadnień wymagających specjalnych kwalifikacji - powołać specjalistę w danej dziedzinie. • z przebiegu przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół, który jest podpisywany przez kontrolera i świadczeniodawcę.

31. d.c. • w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu kontroli - na piśmie zastrzeżenia do tego protokołu. • zastrzeżenia do protokołu rozpatruje kontroler w terminie 14 dni - dokonuje ich analizy i w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne, a w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń zmienia lub uzupełnia odpowiednią część protokołu kontroli. • w razie nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części - kontroler niezwłocznie przekazuje na piśmie swoje stanowisko zgłaszającemu zastrzeżenia.

32. d.c. • prawo odmowy podpisania protokołu - w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania pisemne wyjaśnienie tej odmowy. • o odmowie podpisania protokołu kontroli i złożeniu wyjaśnienia kontroler czyni wzmiankę w protokole. • odmowa podpisania protokołu nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu przez kontrolera i realizacji ustaleń kontroli

33. d.c. • NFZ sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające ocenę działalności kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne w razie stwierdzenia nieprawidłowości. • Świadczeniodawca może, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, zgłosić zastrzeżenia podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Zastrzeżenia rozpatruje się w terminie 14 dni. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń niezwłocznie informuje się o tym świadczeniodawcę.

34. Świadczeniodawca jest obowiązany, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń, do poinformowania podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.

35. Kontrola wg rozporządzenia MZw spr. szczegółowego trybu kontroli … • obowiązek NFZ informacji o kontroli planowej najpóźniej w chwili jej faktycznego rozpoczęcia • prawo NFZ do wystąpienia o przygotowanie dokumentów, zestawień i obliczeń • osoba przeprowadzająca kontrolę dokonuje ustaleń stanu faktycznego na podstawie zebranych w toku kontroli dowodów, w szczególności: dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia i oświadczenia.

36. - w razie podejrzenia, że zachodzi niebezpieczeństwo utraty dowodów osoba przeprowadzająca kontrolę zabezpiecza je - osoba przeprowadzająca kontrolę, w toku kontroli, informuje świadczeniodawcę o nieprawidłowościach i uchybieniach utrudniających sprawne przeprowadzenie kontroli

37. Skutki kontroli wg zarządzenia Prezesa NFZ Jeżeli w toku kontroli stwierdzono, że  świadczeniodawca nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ : - wystąpienie o cechach wezwania do zapłaty: • kwotowo określona wysokość kary umownej • wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ na ostatni dzień kontroli, powstałej w wyniku tych nieprawidłowości

38. Termin zapłaty nienależnie przekazanych środków finansowych, o którym mowa w § 28 ust. 1 ogólnych warunków umów; • termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 albo w § 31 ust. 3 ogólnych warunków umów; • Numer rachunku bankowego

39. Skutki kontroli wg umowy i ogólnych warunków umów • Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości • W razie stwierdzenia podczas kontroli naruszeń, które zostały stwierdzone również w kontrolach przeprowadzonych uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio, z zastrzeżeniem § 30 ust. 2.

40. Dyrektor oddziału NFZ określa w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. • W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz. • W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu dyrektor oddziału NFZ ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności.

41. NFZ jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej • Wysokość : - do 2 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych; • do 1 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku … prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa

42. Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają kumulacji, przy czym : • łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego do 3 % kwoty zobowiązania wynikającego z umowy • łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4 % kwoty zobowiązania Funduszu wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy.

43. W przypadku umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej albo o zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi - maksymalna kwota kary umownej odnosi się do kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą.

44. Umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki NFZ może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

45. Podstawa i zakres udostępniania dokumentacji lekarskiej NFZ Art. 26 ust. 3 pkt 2) ustawy o prawach pacjenta : ale - w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru. Art. 64 ust.5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - także udzielania wszelkich informacji i pomocy niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą.

46. 5a. Kontroler może sporządzać lub zażądać od świadczeniodawcy sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów. 5b. Zgodność z oryginałami dokumentów, odpisów i wyciągów oraz zestawień i obliczeń, o których mowa w art. 5a, potwierdza świadczeniodawca lub osoba przez niego upoważniona. W przypadku odmowy, potwierdzenia dokonuje kontroler.