HİPERTANSİYON ve AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE YAPMALI?

1. HİPERTANSİYON ve AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE YAPMALI? Prof. Dr. Selim Yalçınkaya Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 27.04.2005 Antalya

2. ESH / ESC: Kan Basıncı Sınıflaması JNC 7: Kan Basıncı Sınıflaması Grup Sistolik Diyastolik Normal<120 ve <80 Prehipertansiyon 120 – 139veya80 – 89 Evre 1 hipertansiyon 140 – 159 veya 90 – 99 Evre 2 hipertansiyon > 160 veya >100 Grup Sistolik Diyastolik Optimal <120 <80 Normal 120 – 12980 – 84 Yüksek – Normal 130 – 139 85 – 89 1. Evre hipertansiyon (hafif) 140 – 159 90 – 99 2. Evre hipertansiyon (orta) 160 – 179 100 –109 3. Evre hipertansiyon (şiddetli)>180 >110 İzole sistolik hipertansiyon >140< 90

3. Avrupa Kılavuzu - 2003 • “Pre hipertansiyon” tanımını desteklemez • Yüksek normal tanımı diğer risk faktörleri olanlarda “hipertansiyon”, olmayanlarda “normal” kabul edilebilir

4. Yüksek-Normal KB 4 yıllık izlemdeHT gelişme oranı(<65 yaş) Hasta sayısı 4 yılda HT gelişme oranı *(95% CI) KB Optimal (<120/80 mm Hg) 4067 5.3% (4.4-6.3) Normal (120-129/80-84 mm Hg) 2399 17.6% (15.2-20.3) Yüksek-normal (130-139/85-89 mm Hg) 1778 37.3% (33.3-41.5) *Hipertansiyon:140/90 mm Hg Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

5. Yüksek-Normal KB 4 yıllık izlemdeHT gelişme oranı(65 yaş) KB Hasta sayısı 4 yılda HT gelişme oranı *(95% CI) Optimal (<120/80 mm Hg) 432 16.0% (12.0-20.9) Normal (120-129/80-84 mm Hg) 545 25.5% (20.4-31.4) Yüksek-normal (130-139/85-89 mm Hg) 624 49.5% (42.6-56.4) *Hipertansiyon:140/90 mm Hg Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

6. KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR, Sekonder HT sebeplerini ara, Hedef organ hasarını araştır, Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk faktörlerini ve hipertansiyon ile ilişkili klinik durumları araştır. Klinik Değerlendirme

7. Prognozu belirlemek için riskin sınıflandırılması 10 Yıllık Kardiyovasküler Risk (Framingham data)

8. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

9. DASH Diyeti Dietary Approaches to Stop Hypertension NEJM. 1997 Önerilen Kısıtlanan • Meyve-sebze • Az yağlı süt ürünleri • K, Ca, Mg • Orta derecede protein • Yağ, doymuş yağ Diyetin az tuzlu olması riski daha da azaltır NEJM Ocak 2001

10. ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (A) Birkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHg (Yüksek Normal Hipertansiyon) Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü Mutlak riski sınıflandırın Düşük Çok yüksek Orta Yüksek Girişim gerekmez Kan basıncını yakın takip edin İlaç tedavisine başlayın İlaç tedavisine başlayın

11. ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (B) Birkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHg (1. ve 2. Derece Hipertansiyon) Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü Mutlak riski sınıflandırın Düşük Çok yüksek Orta Yüksek Kan basıncı ve RF’lerini 3-12 ay izleyin Kan basıncı ve RF’lerini en az 3 ay izleyin İlaç tedavisine başlayın İlaç tedavisine başlayın SKB < 140 ya da DKB < 90 ise, İzlemeye devam edin SKB > 140-159 ya da DKB > 90-99 ise, İlaç tedavisine başlayın veya hastanın arzusuna bırakın SKB < 140 ya da DKB < 90 ise, İzlemeye devam edin SKB > 140 ya da DKB > 90 ise, İlaç tedavisine başlayın

12. ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (C) Birkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHg (3. Derece Hipertansiyon) İlaç tedavisine hemen başlayın Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü

13. ARB ACE-I Hipertansiyon Tedavi Hedefleri BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ VE MONOTERAPİ Yaşam tarzı değişikliği Tiyazid Uzun etkili Ca blokeri Beta-bloker* Alfa-bloker * 60 Yaş üzerinde ilk basamak tedavisinde önerilmemeli

14. Antihipertansif Seçiminde Zorlayıcı Endikasyonlar JNC 7

15. ESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimi

16. ESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimi

17. JNC 7: Yenilikler ve Temel Mesajlar • Hastaların büyük bir çoğunluğunda hedef kan basıncı değerlerine ulaşabilmek için iki veya daha fazla antihipertansif ilaca gereksinim olabilir. • Eğer kan basıncı hedeflenen değerin 20/10 mmHg üzerinde ise, tedaviye birisi tercihen tiyazid grubu diüretik olmak üzere iki ajanla başlanmalıdır.

18. 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Klinik çalışmalarda hedef kan basıncına ulaşmak için kullanılan antihipertansif ilaç sayısı UKPDS (<85 mmHg-diyastolik) ABCD (<75 mmHg-diyastolik) MDRD (<92 mmHg-MAP) HOT (<80 mmHg-diyastolik) AASK (<85 mmHg-diyastolik) Antihipertansif ilaç sayısı AJH 2001;14:8S-11S

19. Kombinasyon Tedavisi Diüretikler Beta-blokerler ACE-I Alfa blokerler Ca Antagonistleri ARB ESC 2003

20. MRFIT 160+ 140-159 120-139 SKB, mmHg <120 DKB, mmHg Age adjusted CHD death rates per 10/000 person-years by level of SBP and DBP for men screened in theMRFIT JNC 7: Yenilikler ve Temel Mesajlar • 50 Yaşın üzerindeki kişilerde, KVH risk faktörü olarak SKB DKB’ dan daha önemlidir.

21. Tedaviye Dirençli Hipertansiyon • Maksimum dozda ve 3 ayrı gruptan antihipertansif • ilaç alan hastada tedaviye cevabın yetersiz olması • durumudur ( > 200 / 110mmHg) • Ekarte edilmesi gereken durumlar: • Hastanın ilaçlarını eksik, yanlış alması veya hiç almaması • Kullanılan ilaçların ters etkileşimi • Antihipertansif dışı ilaçların ters etkileşimi • Kronik alkolizm • Sekonder hipertansiyon yapan bir neden olması

22. AKUT HİPERTANSİF ATAK • Yüksek Kan basıncı ile birlikte progresif veya olası hedef organ hasarı vardır • Hipertansif kriz; • Hipertansif “emergency” (acil tedavi gerektiren hipertansiyon) veya • Hipertansif “urgency” (acele tedavi gerektiren hipertansiyon) olarak ikiye ayrılır.

23. Hipertansif Kriz • Hipertansif kriz, tüm medikal acillerin dörtte birinden fazlasını oluşturur. • Hipertansif hastaların %1’inden azında hipertansif kriz gelişir. • Hastaların % 24’ü acil tedavi gerektiren hipertansiyon (emergency); • %76’sı acele tedavi gerektiren hipertansiyon (urgency) ile başvururlar.

24. Hipertansif Kriz Acele tedavi gerektiren hipertansiyonlularda en sık başvuru yakınmaları; • Baş ağrısı (%22), • Epistaksis (% 17), • Baygınlık hissi ve psikomotor ajitasyondur (%10) Acil tedavi gerektiren hipertansiyonlularda ise; • Göğüs ağrısı (27%), • Dispne (%22), ve • Nörolojik defisit (%21)’tir.

25. Hipertansif Kriz Hipertansif aciller ile ilgili saptanan uç organ hasarları ise; • Serebral infarktüs (%24), • Akut pulmoner ödem (%23), • Hipertansif ensefalopati (%16), • Serebral hemoraji’dir (% 4.5).

26. Hipertansif Kriz • Hastanın aciliyetini belirleyecek unsur salt kan basıncı yüksekliği değil, daha çok hedef organ hasarının bulunup bulunmayışıdır. • Uygulanacak tedavinin şekli ve hızı buna göre belirlenir.

27. Acil Hipertansiyon Şiddetli hipertansiyonu olan bir kişide; • Beyin, • Böbrek veya • Kalp gibi hayati organlarda, akut veya devam eden bir hedef organ hasarının bulunmasına hipertansif acil denir.

28. Acil Hipertansiyonun Klinik Özellikleri

29. Acil Hipertansiyon Klinik örnekleri; • Hipertansif ensefalopati, • İntrakraniyal hemoraji, • Kararsız angina veya • Akut miyokard infarktüsü, • Pulmoner ödeme yol açan akut sol kalp yetmezliği, • Dissekan aort anevrizması veya • Eklampsidir.

30. Acil Hipertansiyon • Kan basıncının hızla, dakikalar ya da saatler içerisinde düşürülmelidir (normal sınırlara indirmek gerekmez). • Hastanın yoğun bakıma alınması ve kan basıncının sürekli monitorize edilmesi ve parenteral ilaç tedavisi gereklidir.

31. Acele Tedavi Gerektiren Hipertansiyon • Şiddetli hipertansiyon + DKB 120 mmHg’nın üzerinde olan, ancak hedef organ hasarı bulunmayan kişilerde acele tedavi gerektiren hipertansiyon söz konusudur. • Klinik örnekleri; şiddetli hipertansiyona, • Papil ödemi, • Başağrısı, • Nefes darlığı, • Periferik ödemin eşlik etmesidir.

32. Acele Tedavi Gerektiren Hipertansiyon • Olguların çoğunluğu acil serviste oral ilaçlarla kontrol altına alınabilir, • Hastanın özelliklerine göre 24 saat ile birkaç gün arasında izlenebilir. • Bu kişilerde kan basıncının 24-48 saat içerisinde düşürülmesi gereklidir.

33. Akselere-Malign Hipertansiyon Akselere ve malign hipertansiyon kavramları hipertansiyona bağlı göz dibi bulgularını tanımlamak için kullanılırlar.

34. Akselere Hipertansiyon Evre 3 Keith-Wagener-Barker retinopati bulgularını içerir. Fundoskopik muayenede retinal hemoraji ve eksüdalar vardır.

35. Malign Hipertansiyon Evre 4 Keith-Wagener-Barker retinopati bulguları vardır. Fundoskopik muayenede papil ödemi, intrakraniyal basınç artışına bağlı nörolojik bulgular saptanır.

36. Akselere-Malign Hipertansiyon Fundoskopik bulgular hastaların klinik özellikleri ya da prognozları ile ilgili ayırım yapmaya yardımcı olmaz. Bu nedenle her iki klinik tabloyu “akselere-malign” hipertansiyon tanımı şeklinde birleştirmek daha uygun olur. Bu durum daha çok kronik hipertansiflerde ortaya çıkar.

37. Hipertansif Ensefalopati 1928’de, Oppenheimer ve Fishberg akselere-malign hipertansiyon sırasında görülebilen ensefalopatik bulguları tanımlamak için “hipertansif ensefalopati” terimini önermişlerdir. • Şiddetli Başağrısı, • Mental durumda bozulma vardır. Kan basıncının düşürülmesi ile bulgular normale döner. Ensefalopati daha önce normotansif olup, kan basıncı hızla yükselenlerde (eklampsi gibi) daha sık görülür.

38. Kronik Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon Sağa Kayar Normotansif Hipertansif Serebral kan akımı (ml/gr/dk) 50 100 150 200 Ortalama arter basıncı (mmHg) Strandgaard ve ark. BMJ 1973;1:507-10

39. Tanısal Değerlendirme • Tanısal değerlendirme sırasında hastanın kısa anamnezi alınmalı • Hipertansiyonun süresi • Geçmişteki şiddeti, • Almakta olduğu reçeteli ve reçetesiz tüm tedaviler, • Ko-morbid hastalıklar • Kardiyovasküler ve renal geçirilmiş hastalıklar ilk aşamada sorgulanmalıdır. • Hastanın almakta olduğu antihipertansif tedaviye uyumu değerlendirilmelidir.

40. Tanısal Değerlendirme • Bu sırada kan basıncı monitörize edilmeli veya sık ölçümler alınmalı; • Başağrısı, • Konvülsiyon, • Göğüs ağrısı, • Nefes darlığı, • Ödem gibi nörolojik, kardiyovasküler veya renal semptomlar sorgulanmalıdır.

41. Fizik Muayene • Öncelikle kan basıncı her iki koldan ve gerekiyorsa alt ekstremitelerden ölçülmelidir. • Brakiyal, femoral ve karotis nabızları değerlendirilmeli, sekonder hipertansiyon nedenleri varsa ortaya konmaya çalışılmalıdır. • Fundoskopik muayene ile göz dibi bulguları değerlendirilmelidir.

42. Başlangıç Laboratuvar testleri • Başlangıç laboratuar testleri sınırlı ve hızlı elde edilebilir olmalıdır. • Tam idrar tetkiki, acil biyokimya paneli ve EKG alınmalıdır. • İdrar tetkikinde ciddi proteinüri, eritrosit, silendirler görülebilir. Silendirler renal parankimal hastalığı düşündürmelidir. • Özellikle hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları aritmi riskini arttırırlar.

43. Başlangıç Laboratuvar testleri • Biyokimyasal testler hepatik veya renal fonksiyon bozuklukları hakkında bilgi verirler. • EKG’de iskemi bulguları, sol ventrikül hipertrofisi saptanabilir. • Nabızların eşit alınamaması aort diseksiyonunu düşündürebilir. • Hastada muayene bulguları serebrovasküler iskemi veya hemoraji düşündürüyorsa yada komada ise, serebral CT alınmalıdır.

44. Acil Hipertansiyonun Değerlendirmesi

45. Acele Hipertansiyonun Tedavisi:Oral Ajanlar

46. Hipertansif Acillerin Tedavisi

47. Hipertansif Acillerin Tedavisi

50. Nitroprusside • Eksojen nitratttır • Eritrositlerdeki sülfidril grupları aracılığı ile Cyanide’e metabolize olur • Cyanide karaciğerde hızla thiocyanat’a dönüşür • Yüksek thiocyanate dozları toksisiteye neden olur; • Halsizlik • Bulantı • Oriyantasyon bozukluğu • Piskoz görülebilir