Encefalitis por Herpes Humano 6

1. Lugo, Maricel A. Bertone Uña, Ana L. Encefalitis por Herpes Humano 6

2. Las infecciones virales emergentes pueden ser definidas: como enfermedades que han infectado a nuevos anfitriones, se han extendido en nuevas zonas geográficas, han cambiado características de su patogénesis, o son causados por agentes no definidos previamente como patógenos. Taylor y colaboradores (2009), identificaron 1415 especies de organismos infecciosos como patógenos para el ser humano. De este grupo, 175 organismos fueron considerados como emergentes, y de estos el grupo taxonómico más importante fue el de los virus y priones que se correspondía con el 44 % del total, siendo los virus el grupo con mayor riesgo relativo. Infecciones Virales Emergentes del SNC

3. Factores asociados: • El aumento del contacto entre los seres humanos y animales salvajes • Transmisión por vectores • Cambios climáticos • Condiciones asociadas a los huéspedes: • Inmunodeficiencias asociadas a HIV/SIDA, • Quimioterapias por cáncer, • Terapias para evitar el rechazo de transplantes, • Terapias para el tratamiento de desordenes autoinmunes. Infecciones Virales Emergentes del SNC

4. Olival y Daszak (2005): el 39% de la enfermedades virales emergentes producen síntomas neurológicos severos, entre los que se incluye la encefalitis Infecciones Virales Emergentes del SNC Meningitis/Encefalitis

5. Infecciones Virales Emergentes del SNC Meningitis/Encefalitis Virus del Nilo: • En 2002 y 2003, 3000 casos confirmados de enfermedad neuroinvasivas • Relevancia • 1 de cada 150 individuos infectados desarrolla la forma neuroinvasiva. Patógenos Emergentes: Toscana Virus • Tropismo por el SNC • Propagación

6. Infecciones Virales Emergentes del SNC Meningitis/Encefalitis JE Virus Encefalitis japonesa Causa de 30000 a 50000 casos y de estos 10000 a 15000 muertes anuales. Mortalidad aguda reportada 8 %, con un 57 % de supervivencia con secuelas neurológicas de moderadas a severas. Patógenos Emergentes:

7. Infecciones Virales Emergentes del SNC Meningitis/Encefalitis Enterovirus 71 Aislado por primera vez en 1969 Manifestaciones clínicas se observan predominantemente en niños. Rebrotes de E71. Las manifestaciones neurologicas incluyen meningitis aseptica, encefalitis, paralisis flacida aguda, tambien existen reportes de cerebilitis, sindrome opsoclonus-mioclonus, sindrome de Guillain-Barre y mielietis transversa. Patógenos Emergentes:

8. El estado inmunosupresor • Difícil diagnóstico • incluyendo la atenuación de los signos y síntomas de la infección relacionada a la inmunosupresión, • el rechazo de transplante • los efectos tóxicos asociados a la terapéutica • Infección, derivada del donante, del receptor, adquirida en la comunidad o intrahospitalaria. • Los donantes son pesquizados : HIV, sífilis, herpes virus (herpes simplex, varicela zoster, EBV, citomegalovirus) y virus de hepatitis B y C pero no para VN, virus de la rabia, LCMV. Infecciones Virales Emergentes del SNC Nuevos nichos para viejos agentes:

9. Infección parenquimatosa del cerebro que se asocia de forma casi invariable a una inflamación meníngea, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas y anatomopatólogicas Encefalitisdefinición

10. Agentes etiológicos Las encefalitis virales constituyen el grupo etiológico más amplio Experiencia en nuestro país: enterovirus, paramixovirus, herpes, virus relacionados a fiebres hemorrágicas (virus Junín y la fiebre hemorrágica argentina) Encefalitis

11. Causas virales de encefalomielitis aguda Encefalitis equina del este, oeste y venezolana Encefalits de St. Louis, del Oeste del Nilo, Japonesa Paperas, Sarampión Coriomeningitis linfocitaria, Lassa, Junín Enterovirus, Poliovirus, Echovirus, Cocksakie, VHA Rabia, Ébola, adenovirus HIV, Herpes Simplex 1 y 2, Varicela-Zoster, CMV , VEBarr, Herpes humano 6 Encefalitis • Causas no virales de encefalomielitis aguda • Micoplasmapneumoniae • Listeria monocitogenes • Legionellapneumóphila • Brucelosis, • Borreliaburgdorferi (Enf. de Lyme) • Bartonellahenselae • Rickettsias • Nocardia, Tuberculosis, Sífilis • Clamidia, Leptospirosis • Histoplasma, criptococo, Naegleria, Acanthamoeba • Toxoplasma, Plasmodium, Tripanosomiasis • Vasculitis, carcinomas, reacciones medicamentosas

12. Ali I. Ibrahim (2005) y col., Prevalence of Herpes Simplex Virus (Types 1 and 2), Varicella-Zoster Virus, Cytomegalovirus, and HumanHerpesvirus 6 and 7 DNA in Cerebrospinal Fluid of Middle Eastern PatientswithEncephalitis Encefalitis 32 pac. HSV 3 pac. VZ 3 pac. CMV o HHV6 2 pac. Coinfectados HS/CMV o HS/HHV6 Encefalitis 106 pac. LCR 1 pac. VZ Meningitis 11 pac. 52% 1-5 días 28% 6-10 días 22% > 11 días

13. Son virus grandes, su genoma es ADN bicatenario e infectan células después de la mitosis y células que no se dividen. • Estructura del virion: están compuestos de una cápsideicosaédrica, rodeada por un tegumento y cubierta por una envoltura. El tegumento es característico de los herpesvirus. Herpes VirusGeneralidades

14. Replicación del ADN: Aunque las partículas virales contienen ADN bicatenario lineal, este ADN se vuelve rápidamente circular en las células infectadas sin integrarse (episomal). Se cree que esta estructura circular del genoma es la que forma el sustrato para la replicación del ADN viral. Herpes VirusGeneralidades

15. Es la infección improductiva y reversible de una célula por un virus que es capaz de replicarse. Herpes VirusLatencia Propiedades: • Evadir la respuesta inmune del huésped • Ser capaces de depositar su genoma en células donde podrá mantenerse limitada o nula la expresión de los genes bajo estricta regulación. • Comprende tres etapas: establecimiento, mantenimiento, y reactivación.

16. Herpes simplex 1 y 2, Varicela Zoster, Herpesvirus humanos 6 y 7, CMV, Herpesvirus humano 8, EBV • Herpesvirus, especialmente el virus herpes simple (HSV), el virus de la varicela zoster (VZV), y el herpesvirus humano 6 (HHV-6), desempeñan un rol importante como agentes causales de meningitis o encefalitis. Herpes VirusClasificación

17. Son beta herpesvirus, grupo al que también pertenece el CMV • Son linfotrópicos y neurotrópicos. • El HHV 6 es un virus panlinfotrópico que infecta células T , NK, y células del SNC. • Dos variantes genéticas con entre un 65-95% de homología en la secuencia nucleotídica, denominadas (HHV6A and HHV6B) • Causa exantema súbito en la niñez asociado a convulsiones febriles (HHV6B), • También pueden causar encefalitis en niños y adultos inmunocompetentes. Herpes HUMANO TIPO 6

18. En 1994 se describió el primer caso de encefatilitis fatal por HHV6 en un paciente transplantado con celulas madre hematopoyéticas. • Las manifestaciones clínicas incluyen un comienzo agudo (1-3 días) con amnesia y un estado confusional y convulsiones. En varios casos se ha observado hiponatremia causada por un síndrome de secreción inadecuada de hormona anti diurética. • Se observan imágenes características en la resonancia magnética nuclear con anormalidades bilaterales focales en la zona temporal • Característica del LCR: pleocitosis linfocitica leve (1-41 células/ mm3) y un leve aumento de las proteínas (media, 48 mg/dL). DNA viral detectado por PCR. Herpes HUMANO TIPO 6

19. Asociado a la habilidad de virus para evadir la respuesta inmune del huésped Depleción de los linfocitos CD4+ vía apoptosis, Represión de la expresión de los CD3 en células T (in vitro) Disminución de la expresión de IL-2 causando una menor proliferación de linfocitos en sangre periférica Disminución de la generación de especies reactivas del oxigeno por parte de los monocitos infectados Otro de los mecanismos descriptos es una disminución transiente de la respuesta de las células T, en particular de las células natural killer y de la producción de IFN en pacientes inmunocompetentes con meningitis/encefalitis. Herpes HUMANO TIPO 6MECANISMO FISIOPATOLOGICO

20. Prevalencia: dentro del contexto del Proyecto Encefalitis California se demostró un aumento estadísticamente significativo en la detección del ADN de HHV6 en el LCR de pacientes con encefalitis en comparación con otras enfermedades neurológicas, y se concluyo que el HHV6 en un patógeno subestimado en los casos de encefalitis Diagnostico: síntomas neurológicos, detección de HHV6 por PCR en LCR y descartar la presencia de otros patógenos causantes de encefalitis. Herpes HUMANO TIPO 6

22. Real Time PCRExtracción del genoma Tecnología basada en la técnica de aislamiento con bolitas magnéticas

23. Real Time PCR El sistema Light Cycler emplea capilares de vidrio de 20 μL para las muestras. Este material y el pequeño volumen facilitan la rápida difusión de los cambios de temperatura Los capilares se introducen en un carrusel que gira a modo de rotor de centrífuga para transmitir los cambios de temperatura y facilitar la homogeneidad de la muestra

24. Real Time PCR

25. Real Time PCR

26. Real Time PCR Agentes intercalantes Son fluorocromos que aumentan notablemente la emisión de fluorescencia cuando se unen a ADN de doble hélice. El incremento de ADN en cada ciclo se refleja en un aumento proporcional de la fluorescencia emitida.

27. Real Time PCR CURVAS DE MELTING •La temperatura es lentamente incrementada desde 40C a 95C, con continuo monitoreo de la fluorescencia. •La fluorescencia será alta a bajas temperaturas cuando el ADN es doble cadena y decrecerá drásticamente a la temperatura de melting. PICOS DE MELTING

28. Real Time PCR Sondas de hibridación específicas Son sondas marcadas con dos tipos de fluorocromos, un dador y un aceptor. El proceso se basa en la transferencia de energía fluorescente mediante resonancia (FRET) entre las dos moléculas Sondas de hidrólisis. Son oligonucleótidos marcados con un fluorocromo dador en el extremo 5’ que emite fluorescencia al ser excitado y un aceptor en el extremo 3’ que absorbe la fluorescencia liberada por el dador. Para que esto ocurra, las moléculas dadora y aceptora deben estar espacialmente próximas.

29. Real Time PCR Sondas FRET. El sistema se compone de dos sondas que se unen a secuencias adyacentes del ADN diana. Una de las sondas lleva un fluorocromo dador en el extremo 3’ y la otra un aceptor en el extremo 5’. Cuando las sondas están hibridadas, los dos fluorocromos están próximos. Al ser excitado, el dador transfiere su energía al aceptor que, a su vez, emite la fluorescencia que detecta el lector del equipo.

30. Real Time PCR • En todos estos sistemas, el incremento de ADN en cada ciclo se corresponde con un aumento de hibridación de las sondas, lo que conlleva un aumento en la misma proporción de fluorescencia emitida. • El empleo de sondas garantiza la especificidad de la, pero su costo es más elevado que el SYBR Green y la optimización de las condiciones de la reacción resulta más difícil.

31. Real Time PCR La técnica de PCR en tiempo real se basa en la medición de una reacción de fluorescencia durante los ciclos de amplificación, de modo que se toma como parámetro de medición el ciclo en que comienza el crecimiento exponencial de la curva de amplificación. Existe una relación inversamente proporcional entre la cantidad de moléculas de ADN de partida y el parámetro denominado Ct (ciclo umbral).

32. Real Time PCR A partir del CT, se extrapolará la unidad de medida que se esté empleando: nº copias/ml, μgrs, UI/ml.

33. Real Time PCR • Las principales ventajas de este sistema son las siguientes: • Amplificación y la detección de forma simultánea, en el tubo cerrado, por lo que se reduce el tiempo de análisis y la posibilidad de contaminación. • La cuantificación no está condicionada por el rendimiento final de la reacción • Cuantificación absoluta y relativa, en función de la optimización que se realice y del objetivo del análisis. • Cuantificación de DNA como de RNA. En este segundo caso, se realizaría con un procedimiento de RT-PCR. • No obstante, la técnica también presenta inconvenientes: • Es elevado el costo de la aparatología y de los reactivos. • Requiere de una minuciosa optimización para lograr resultados reproducibles.

34. 9/1/2011: Paciente mujer de 52 años que ingresa a la guardia con síntomas de delirio y desorientación temporo-espacial. Exámenes: • Imágenes: Tomografía computada • Laboratorio: rutina completa con screening para drogas de abuso, urocultivo, fisicoquímico de LCR Caso clínico

35. 6/2/11: Reinternación Se presenta con síntomas mas pronunciados de delirio, trastornos de la conciencia y desorientación en tiempo y espacio. Exámenes de laboratorio: • Leucopenia: 1200- 250/mm3 • Plaquetopenia: 60000-13000/mm3 • Hiponatremia • Alcalosis metabólica: pH: 7,52-7,56 • PCR: HSV 1 y 2 , CMV, JC, VZ, EBV: todas no detectables • Urocultivo positivo: E. coli • Hemocultivos 2/3: Acinetobactersp • Cultivo de ampolla celulitica de brazo izquierdo positivo: Acinetobactersp • Muguet positivo: levaduras y pseudomicelios Caso clínico

36. 12/2/2011: PCR cualitativa para HHV 6 (plasma): DETECTABLE 18/2/2011 Real Time PCR HHV6 en LCR y plasma: 15208 Copias/ ml y 14292 copias/ml, respectivamente Caso clínico Finalmente se produce el fallecimiento de la paciente

37. La paciente fue definida al ingreso como inmunocompetente al descartarse, transplantes, HIV, trastornos linfoproliferativos, tratamientos con drogas inmunosupresoras. • Existen pocos reportes en la bibliografía de encefalitis por Herpes Humano 6 en pacientes inmunocompetentes. • Considerando el mecanismo fisiopatológico del HHV 6, el estado inmunosuprimido de la paciente fue consecuencia de la infección por este virus y no una situación primaria que predispuso a la infección por el mismo • Por lo tanto, en adultos inmunocompetentes el HHV6 puede comportarse como un patógeno inmunosupresor para evadir la respuesta inmune del huésped, y en los pacientes inmunosuprimidos se comportaría como un patógeno oportunista. • Muchas investigaciones han reportado en pacientes con encefalitis aislamientos negativos por PCR en el LCR. Factores como el tiempo de muestreo del LCR son críticos, especialmente en las lesiones focales, en estadios tempranos de la infección, puede no ser detectable el DNA viral en el LCR. • Dado que el 70% de los adultos tienen evidencia serológica de infección por HHV6, consideramos que en el caso de nuestra paciente la encefalitis fue consecuencia de una reactivación viral y no de una primoinfección. De todos modos para confirmar esta hipótesis deberían haberse realizados análisis serológicos para Ig G y M de HHV6. • Asociación con otras patologías distintas de encefalitis: se ha reportado asociaciones del HHV6 con Esclerosis Múltiple, Epilepsia, Enf. Malignas Hematológicas. Caso clínicodiscusión

38. Emerging Viral Infections of the Central Nervous System:Part 1Kenneth L. Tyler, MDDepartments of Neurology, Medicine (Infectious Diseases), and Microbiology, University ofColorado Denver Health Sciences Center, and Neurology Service, Denver Veterans Affairs Medical Center. Arch Neurol. 2009 August ; 66(8): 939–948. doi:10.1001/archneurol.2009.153. Severe Meningoencephalitis Caused by Human Herpesvirus 6 Type B in an Immunocompetent Woman Treated with Ganciclovir. Tobias Birnbaum,1 Claudio S. Padovan,1 Bernd Sporer,1 Tobias A. Rupprecht,1 Harald Ausserer,2 Gundula Jaeger,3 and Hans W. Pfister1. Departments of 1Neurology, 2Psychiatry, and 3Virology, Max von Pettenkofer–Institute, Ludwig-Maximilian-University, Munich, Germany Prevalence of Herpes Simplex Virus (Types 1 and 2), Varicella-Zoster Virus, Cytomegalovirus, and Human Herpesvirus 6 and 7 DNA in Cerebrospinal Fluid of Middle Eastern Patients with EncephalitisAli I. Ibrahim,1 Michel T. Obeid,1 Muhidien J. Jouma,1 Klaus Roemer,2 Nikolaus Mueller-Lantzsch,2and Barbara C. Ga¨rtner2*Department of Clinical Chemistry and Microbiology, University of Damascus, Syria,1 and Department of Virology, University ofSaarland Medical School, Homburg/Saar, Germany LIBRO: Manual de virología humana aplicada. Quarleri, Carrilllo, 2010. Pathogenic Mechanismsof Meningitis/EncephalitisCaused by HumanHerpesvirus–6 inImmunocompetent Adult PatientsDonato Torre,1 Roberta Mancuso,2and Pasquale Ferrante21Section of Infectious Diseases, General Hospital,Cittiglio, and 2Laboratory of Molecular Medicineand Biotechnology, Fondazione Don Gnocchi, Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico, Milan, Italy Human Herpesvirus 6 Infection of the Central NervousSystem: Is It Just a Case of Mistaken Association?Richard J. Whitley and Fred D. LakemanDepartment of Pediatrics, University of Alabama at Birmingham Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real Josep Costa Servicio de Microbiología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. España Patologia estructuraal y finciona;. 5ta ed. Robbins, Cotran, Kumar. 1995. Detection Of Human Herpesvirus-6 In Cerebrospinal Fluid Of Patients With Encephalitis. Karen Yao, M.S.1,3, Somayeh Honarmand, M.S.2, Alex Espinoza, B.S.2, Nahid Akhyani, B.S. 1, Carol Glaser, M.D.2, and Steven Jacobson, Ph.D.1,†. Ann Neurol. 2009 March ; 65(3): 257–267. doi:10.1002/ana.21611. FARRERAS-ROZMANMECICINA INTERNA. VOL II13 ED. 1995 Multiple-Year Experience in the Diagnosis of Viral Central Nervous System Infections with a Panel of Polymerase Chain Reaction Assays for Detection of 11 Viruses Cinnia Huang,1 Dale Morse,2 Brett Slater,1 Madhu Anand,2 Ellis Tobin,3 Perry Smith,2 Michelle Dupuis,1 Rene Hull,1 Rocco Ferrera,1 Blair Rosen,1 and Leo Grady1 1Wadsworth Center and 2Bureau of Communicable Disease Control, New York State Department of Health and 3Upstate Infectious Disease Associates and Albany Medical College, Albany, New York Detection and Typing of Human Herpesvirus 6 by Molecular Methods in Specimens from Patients Diagnosed with Encephalitis or Meningitis Norma P. Tavakoli,1,2* Seela Nattanmai,1† Rene Hull,1 Heather Fusco,1‡ Lela Dzigua,1 Heng Wang,1 and Michelle Dupuis1 Wadsworth Center, New York State Department of Health, Albany, New York,1 and School of Public Health, SUNY Albany, Albany, New York2 Laboratory Diagnosis of Common Herpesvirus Infections of the Central Nervous System by a Multiplex PCR Assay PANAYOTIS MARKOULATOS,1* AMALIA GEORGOPOULOU,1 NIKOLAOS SIAFAKAS,1 ELIAS PLAKOKEFALOS,1 GEORGINA TZANAKAKI,2 AND JENNY KOUREA-KREMASTINOU2 Department of Virology, Hellenic Pasteur Institute,1 and Department of Public Health, National School of Public Health,2 Athens, Greece Human Herpes Virus 6B: A possible Role in Epilepsy? William H Theodore1, Shlomo Shinnar2, William D Gaillard3, Mark S. Wainwright4, Leon Epstein4, and Steven Jacobson5 Evidence of Human Herpesvirus 6 Infection in 4 Immunocompetent Patients with Encephalitis Erin Isaacson,1 Carol A. Glaser,1 Bagher Forghani,1 Zahwa Amad,1 Mark Wallace,2 Robert W. Armstrong,3 Maurice M. Exner,4 and Scott Schmid5 Bibliografía

39. MUCHAS GRACIAS!!!!!