CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3R

1. CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3R “Una classificazione è un modo di vedere il mondo in un determinato momento” N.Sartorius Direttore OMS Ginevra

2. FORMULAZIONE DIAGNOSTICA • Raccoglie tutte le scoperte del processo diagnostico in un mosaico ideale • Comprende l’esame dei problemi del bambino in termini di vulnerabilità organica, di storia di sviluppo, di dinamiche familiari o di problemi relazionali • Rappresenta un tentativo di riconoscere e di descrivere i sintomi dei disturbi mentali, di ricostruirne la loro evoluzione, di spiegarne i molteplici aspetti cognitivi e affettivi della specifica situazione del singolo individuo • Permette di collegare il caso individuale ad altri casi simili sulla base di fattori biologici, psicologici e sociali (diagnosi categoriale)

3. Storia della nosografia psichiatrica infantile 1952 DSM I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 1965 tentativi sistematici condotti da A.Freud • 1967 ICD 8 (International Classification of Disorders) • 1978 ICD 9 • 1980 DSM III • 1987 DSM III-R • 1988 Classificazione Francese (pubblicata nella versione definitiva nel 1991) • 1992 ICD 10 • 1994 DSM IV e CD 0-3 • 2005 CD 0-3R

4. STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE 0-3 • 1977 si costituisce il Centro Nazionale Statunitense per i Programmi di Clinica Infantile, che si chiamerà successivamente “ZERO TO THREE” • 1987 su costituisce l’Unità Operativa formata da clinici e ricercatori, nel campo della salute mentale del bambino piccolo, di diverse professionalità e provenienza (Stati Uniti Canada e Europa): psichiatri, psicologi, pediatri, assistenti sociali, ostetriche ecc. con l’obiettivo di raccogliere informazioni sulla primissima infanzia con problemi di tipo clinico che necessitava di diagnosi ed intervento. Si avvia così una banca dati che servirà come base per la discussione dei casi e per l’identificazione di pattern di problemi comportamentali ricorrenti. • 1987-1990 si formulano le categorie diagnostiche su cui converge il consenso

5. STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE 0-3 • 1990-1994 l’Unità Operativa include altri partecipanti, rappresentanti una grande varietà di discipline, ed il lavoro prosegue perfezionando e ampliando il numero ed i tipi di setting diagnostici. • 1994 la Classificazione Diagnostica 0-3 viene pubblicata negli Stati Uniti e successivamente tradotta in varie lingue europee ed asiatiche. • 1996 la Classificazione viene presentata al Congresso Mondiale della WAIMAH (Associazione Mondiale per la Salute Mentale del Bambino Piccolo) • 1997 la Classificazione viene pubblicata in italiano • In Italia, e non solo, la Classificazione inaugura un’era in cui il bambino piccolissimo è degno di attenzione per i suoi bisogni e per le proprie caratteristiche (non più solo come adulto che diventerà) • DSM IV-TR • 2005 La Classificazione viene Revisionata DC 0-3 R

6. LA CLASSIFICAZIONE 0-3R • Categorizza i pattern emotivi e comportamentali che rappresentano le deviazioni più significative dello sviluppo “normale” nei primi anni di vita. • Le categorie diagnostiche sono di tipo descrittivo, cioè registrano pattern di sintomi e di comportamenti presenti nel bambino. Alcune categorie implicano la presenza di potenziali fattori etiologici (es. il disturbo pot-traumatico da stress), altre la presenza di processi disfunzionali (es. il disturbo della regolazione); ma allo stato attuale delle conoscenze non è possibile affermare con certezza la corrispondenza etiologica, nonostante grandi progressi scientifici in tal senso, ed è possibile solo affermare che è stata osservata un’associazione tra sintomi e processi.

7. Importanza della CD 0-3R La classificazione è basata sulla discussione di dati relativi a casi clinici e sull’accordo tra esperti in materia. Dal momento che si tratta di una cornice teorica in evoluzione, non è esaustiva di tutte le possibile condizioni psicologiche o di tutti i disturbi; essa costituisce invece una prima guida nella formulazione delle diagnosi e nella pianificazione degli interventi, oltre a rappresentare un quadro di riferimento per le comunicazioni scientifiche (linguaggio comune) e per la progettazione di future ricerche. Data l’ampiezza del Sistema Classificativo 0-3R è estremamente improbabile che un unico clinico sia in grado di valutare da solo ogni area di funzionamento del bambino e della famiglia e della loro interazione.Vanno sempre incoraggiate perciò le valutazioni e le discussioni di gruppo.

8. Sistema di Classificazione La Classificazione Diagnostica 0-3R propone un sistema di classificazioneMultiassiale. La CD 0-3R è intesa come un completamento ad altri sistemi classificativi e quindi non prevede categorie diagnostiche per ogni tipo di disturbo mentale o di sviluppo, le quali possono essere codificate, con sistemi diversi, es.DSM IV, all’interno della CD 0-3R. Grazie all’utilizzo del CD 0-3R il clinico può avere una diagnosi in itinere “ working diagnosis” basata sulla comprensione più completa possibile del bambino e delle condizioni della famiglia. Le categorie diagnostiche non devono essere utilizzate per etichettare un bambino e fissare il disturbo, ma per individuare le difficoltà di adattamento e di sviluppo del bambino e programmare strategie di intervento potenzialmente più efficaci. Il profilo che ne risulta metterà in evidenza i fattori che contribuiscono a determinare le difficoltà del bambino e anche le aree d’intervento in cui è necessario focalizzare l’azione “terapeutica”.

9. Elementi chiave della CD 0-3R Per effettuare la diagnosi: • l’osservazione diretta del bambino •    l’osservazione diretta della relazione del bambino con il/i caregiver/s •    l’osservazione diretta della relazione del bambino con l’osservatore. Per condurre l’intervento: il sostegno del caregiver.

10. DIAGNOSI MULTIASSIALE • La CD 0-3R prevede 5 livelli o 5 Assi potenzialmente problematici che possono descrivere la salute mentale e le difficoltà di sviluppo del bambino nei primi 3 anni di vita. • Nell’Asse I si sceglie la diagnosi Primaria cioè quella che meglio riflette le caratteristiche cliniche più rilevanti del disturbo, ricordando che la diagnosi deve essere intesa come una guida all’intervento. Si possono codificare qui anche diagnosi espresse con il DSM IV. • Se non esiste una diagnosi appropriata in Asse I, ma il disturbo principale è nell’Asse II, è possibile descrivere la diagnosi primaria in Asse II.  • Nell’Asse II la CD 0-3R prevede la possibilità di codificare disturbi o disfunzioni nella relazione del bambino con il caregiver. Premessa a tale codifica è una relazione disturbata secondo l’applicazione della Scala PIR-GAS (Scala di valutazione globale della relazione genitore-figlio) e solo quando la relazione è valutata sotto i 40 punti alla PIR-GAS si possono codificare disturbi nella relazione in Asse II.

11. DIAGNOSI MULTIASSIALE • Nell’Asse III vengono codificati i disturbi e le condizioni fisiche e mentali associati (incluse le patologie mediche e neurologiche) e/o le diagnosi sullo sviluppo basate su altri sistemi di classificazione e di diagnosi • Nell’Asse IV vengono presi in considerazione i diversi gradi e le diverse forme di agenti psicosociali di stress che esercitano un’importante influenza su un gran numero di disturbi infantili • Nell’Asse V si valuta in che modo l’organizzazione dell’esperienza fatta dal bambino si riflette sul suo modo di funzionare, e si codifica il livello di sviluppo del suo funzionamento emotivo

12. Linee Guida per la scelta di una Categoria Diagnostica Per aiutare il clinico a decidere quale categoria diagnostica assegnare come primaria rispetto ai disturbi presentati dal bambino la CD 0-3 R ha progettato alcune linee guida

13. Sistema di Classificazione • Le linee guida CD 0-3 hano incitato i clinici a scegliere una singola classificazione diagnostica quando possibile. • AL CONTRARIO la CD 0-3R, la cui stesura si è protratta per oltre 10 anni di esperienza clinica, indica che spesso può essere adeguata più di una classificazione diagnostica primaria in Asse 1. In questo modo possono essere presenti contempor.(per es.) un dist. d’ansia da separazione e un dist. di sonno oltre ad un dist. della regolazione dei proc. sensoriali e alla depressione.In tal caso può essere utile evidenziare 2 diagnosi primarie a scopi di pianificazione del trattamento.In ogni caso tutte le diagnosi che incontrano criteri dovrebbero essere elencate.

14. ASSE I: Diagnosi Primaria 100. Disturbo Post-traumatico da stress 150. Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento 200.Disturbi dell’affettività 210.Disturbo da Lutto Prolungato 220.Disturbi d’ansia nell’infanzia 221. Dist. Da Separazione 222. Fobia Isolata 223. Ansia Sociale 224. Ansia Generalizzata 225. Altri dist. D’ansia (NOS) 230. Depressione infantile 231. Tipo 1.Depressione Maggiore 232. Tipo 2.Depressione NOS 240. Disturbo misto nella componente espressiva delle emozioni 300. Disturbo di adattamento

15. ASSE I: Diagnosi Primaria 400.Disturbi della regolazione del Processo Sensoriale 410. Ipersensibile 411.Tipo A: Pauroso/Cauto 412.Tipo B: Oppositivo/Provocatorio 420.Iposensibile/Non Responsivo 430.Alla ricerca di stimolazioni sensoriali/Impulsivo 500.Disturbo del sonno 510.Disturbo dell’addormentamento 520.Disturbo del mantenimento del sonno

16. ASSE I: Diagnosi Primaria 600.Disturbi dell’Alimentazione 601. Dist. dello stato di Regolazione 602.Dist. della Reciprocità con il Caregiver 603.Anoressia Infantile 604.Avversione verso il cibo di certa consistenza o caratteristica 605.Associato a condiz.Mediche Concomitanti 606.Con Traumi nel tratto Gastrointestinale

17. ASSE I: Diagnosi Primaria 700.Disturbi della relazione e della comunicazione 710. Disturbo Multisistemico dello Sviluppo (MSDD) 800. Altri Disturbi (Non codificati in CD 0-3R ma presenti nei sist. Class. Quali DSM-IV-TR o ICD 10) 

18. Asse II: Classificazione della Relazione L’Asse 2 dovrebbe essere utilizzato solo per diagnosticare le difficoltà di relazione di una certa entità. I disturbi della relazione genitore-bambino sono caratterizzati da interazioni genitore-bambino caratterizzate da percezioni, atteggiamenti, comportamenti e affetti disturbati di uno o di entrambi i partner della coppia. Il genitore, sin dall’inizio, può entrare in relazione con il bambino in funzione delle proprie dinamiche di personalità che comprendono proiezioni o difese. Queste possono interagire con specifici pattern del bambino, determinando difficoltà o disturbi relazionali. Per fare diagnosi occorre tenere conto del comportamento osservato nella relazione della diade e del modo in cui il genitore, durante l’intervista clinica, descrive la propria esperienza soggettiva con il bambino.

19. Asse II: Classificazione della Relazione Nell’osservare e descrivere la relazione il clinico deve tenere conto di 3 parametri: • le caratteristiche dell’interazione • il tono affettivo, • il coinvolgimento psicologico. L’asse 2 va considerato dopo avere applicato la scala di valutazione globale della relazione genitore-bambino (PIR-GAS): q    un punteggio inferiore a 40 suffraga una diagnosi in asse 2 di difficoltà gravi e persistenti nella diade. q    un punteggio fra 40 e 70 descrive difficoltà che non sono così gravi da diventare disturbo.

20. SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DELLA RELAZIONE GENITORE-FIGLIO (PIR-GAS)Parent-Infant Relationship Global Assesment Scale Per usare questa scala non è necessario essere a conoscenza dell’origine dei problemi relazionali: essa infatti rileva il pattern della relazione e non l’importanza del fattore di stress. Se è presente qualche forma di maltrattamento essa acquista la precedenza sulle altre classificazioni della relazione. C’è una nuova versione della PIR-GAS che chiarifica la precedente: 81-100 Relazione adattiva (Ben Adattata o Adattata) 41-80 Caratteristiche a Tratti di disturbi (Perturbata o Significativamente perturbata o Ansiosa o Disturbata) 0-40 Disturbi di Relazione (Disorganizzata o Gravemente Disorganizzata o Gravemente deteriorata o Maltrattamento)  La scala deve essere applicata dopo più osservazioni (minimo 3 volte)

21. ASSE II: Classificazione del disturbo della Relazione • PIR-GAS 91-100 Ben adattata 81-90 Adattata 71-80 Perturbata 61-70 Significativamente Perturbata 51-60 Angosciata 41-50 Disturbata 31-40 Disorganizzata 21-30 Gravemente Disorganizzata 11-20 Gravemente Deteriorata 1-10 Documentati Maltrattamenti • Si utilizza la Checklist sulla Relazione con il Caregiver (RPCL)

22. ASSE II: Checklist dei Problemi della Relazione (RPCL)

23. Asse II: Classificazione della Relazione IPER-COINVOLGIMENTO Il genitore spesso interferisce, domina il bambino, fa richieste non appropriate, può vivere periodi di ansia, depressione,collera e comportarsi con il bambino trattandolo come un pari o come un partner di coppia e ciò può comportare scarsa definizione dei limiti generazionali; inoltre non considera il bambino come un individuo distinto da sè, con bisogni propri. Il bambino può apparire dispersivo, sottomesso, con abilità motorie insufficienti, può esprimere rabbia e pianto.

24. Asse II: Classificazione della Relazione IPO-COINVOLGIMENTO Il genitore è insensibile e/o non in sintonia con i segnali del bambino, ha un comportamento incoerente verso il bambino rispetto a ciò che dice verbalmente, ignora, rifiuta o è incapace di soddisfare le richieste di conforto del bambino, non è in grado di funzionare da “specchio” in cui si riflettono gli stati interni del bambino, non protegge sufficientemente il b. dal pericolo, nella discussione con gli altri il genitore può essere inconsapevole dei segnali e dei bisogni del bambino. La storia relazionale del genitore può essere stata caratterizzata da carenze sul piano emotivo e/o da trascuratezza sul piano fisico. Il genitore e il bambino sono spesso per conto proprio o stabiliscono solo contatti intermittenti, l’affettività sia del genitore, sia del b. sono caratterizzate da isolamento e tristezza, coartate, piatte e l’iterazione appare priva di piacere e incapace di suscitare piacere. Il bambino può essere frequentemente malato, non sottoposto a visite mediche regolari, trascurato nell’igiene del corpo e dei vestiti, può presentare problemi di crescita non organici.

25. Asse II: Classificazione della Relazione RELAZIONE ANSIOSA-TESA Il genitore ha una sensibilità estremamente alta ai segnali del bambino, è spesso iperprotettivo, tocca il b. in modo goffo e teso,, c’è scarsa sincronia tra genitore e bambino, ha umore ansioso e sbaglia ad interpretare il comportamento e lo stato emotivo del b. rispondendo in modo inadeguato. Sia il genitore, sia il b. sono iper-reattivi l’uno nei confronti dell’altro. Il b. può essere molto accondiscendente o ansioso nei confronti del genitore. RELAZIONE ARRABBIATA/OSTILE Il genitore può essere insensibile al b., può toccarlo in modo brusco, può schernirlo o prenderlo in giro.La relazione trasmette al clinico un senso di rabbia e di ostilità. Il genitore può percepire la dipendenza del figlio come una richiesta eccessiva e irritarsi per i bisogni espressi dal bambino. Il b. può essere pauroso o aggressivo o avere comportamenti di evitamento verso il genitore; può avere preferenza per i comportamenti concreti piuttosto che per quelli che sviluppano la fantasia.

26. Asse III:Disturbi e Condizioni Fisiche e Mentali associati • E’ possibile includere in questo asse le diagnosi effettuate utilizzando altri sistemi classificativi quali il DSM IV o l’ICD 10 o altre classificazioni specifiche utilizzate da Logopedisti/e, Fisioterapisti/e o Psicomotricisti/e o insegnanti di sostegno o altro personale sanitario. • Lo scopo è quello di annotare ogni caratteristica si utile a disegnare il quadro complessivo del mondo vitale e relazionale del bambino.

27. Asse IV:Agenti psicosociali di stress L’impatto dell’evento traumatico dipende da 3 fattori: • La severità dello stress (intensità e durata, l’esordio improvviso, la frequenza e l’imprevedibilità della ricorrenza) • Il livello di sviluppo del b. (età cronologica, storia socio emozionale, vulnerabilità biologica allo stress, la resistenza dell’io) • La disponibilità e la capacità dell’adulto nel dare protezione e nell’aiutare il b. a fronteggiare il fattore stressante

28. Asse IV:Agenti psicosociali di stress La classificazione CD 0-3R ha predisposto una checklist che facilita il clinico a: • individuare i possibili fattori stressanti per il b. • a segnare l’età del b. all’esordio dello stress, • a segnare l’intensità del fattore stressante • a segnare la durata del fattore stressante

29. Asse IV: Agenti psicosociali di stress Checklist sui Fattori Stressanti (occorre riportare l’età -in mesi- in cui l’evento si è verificato e commenti inclusi la durata e la severità dell’evento stressante)

30. Asse V: Livello di sviluppo del funzionamento emotivo Si utilizzano 2 paramentri: 1) valutazione della qualità di gioco del bambino e della sua relazione con ciascuna delle persone che hanno un ruolo significativo nella sua vita (caregiver) e poi con l’esaminatore. Per fare tale valutazione si chiede a ciascuno dei caregiver (es. madre e padre singolarmente) di giocare con il bambino nel modo in cui sono soliti farlo, senza interruzioni, per circa 10 minuti. 2) valutazione del livello di funzionamento globale del bambino. Per fare tale valutazione si deve utilizzare l’osservazione diretta del bambino e della sua relazione con gli adulti, ma si devono anche raccogliere informazioni sul suo funzionamento a casa e in contesti differenti. Nella valutazione si accetta la prestazione migliore del bambino anche se questa non è sempre presente in modo consistente con tutti gli adulti che si prendono cura di lui (best performances).

31. Asse V: Funzionamento emotivo Sociale Griglia Su 6 capacità del bambino, in relazione ad ogni caregiver esaminato, si esprime un punteggio corrispondente al livello raggiunto (appropriato, vulnerabile allo stress, immaturo, inconsistente, appena presente, non raggiunto, non applicabile per l’età): • Attenzione e regolazione • Formazione delle relazioni ed impegno reciproco • Comunicazione intenzionale a due vie • Gestualità e problem solving complesso • Uso di simboli per esprimere pensieri ed emozioni • Collegamento dei simboli in modo logico: uso del pensiero astratto

32. Asse I: 100.DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS • Descrive un continuum di sintomi manifesti in un bambino che ha vissuto uno o più eventi traumatici o uno stress intollerabile o persistente. • Non vi è il criterio temporale (correlazione temporale tra evento e sintomi) nella diagnosi, ma i sintomi devono persistere per almeno un mese • Viene espressa la necessità della tempestività dell’intervento, pena il protrarsi frequente del disturbo.

33. Asse I: 100.DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Per fare diagnosi il clinico deve rilevare tutti i 5 criteri seguenti: • Esposizione all’evento • Presentazione di almeno uno dei seguenti sintomi: • Gioco post-traumatico compulsivo, non simbolico e non ristoratore • Riferimenti frequenti all’evento in contesti non ludici • incubi ripetuti • angoscia espressa con il linguaggio o con il comportamento all esposizione al ricordo del trauma • riproduzioni inconsapevoli dell’evento da parte del bambino (flashbacks o dissociazioni • Alterazione degli scambi sociali (almeno 1 dei seguenti sintomi: aumento del ritiro sociale, restrizione degli affetti, diminuzione marcata di interesse ad attività a giochi, a scambi sociali, evitamento di luoghi, attività, persone correlate al trauma) • Comparsa, dopo il trauma di segni di aumentata ansia (ipervigil, diff. di concentraz.etc) • Tutti i criteri persistono per almeno 1 mese

34. Asse I: 100.DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS In sintesi si possono osservare: • intorpidimento della sensibilità del bambino o blocco o modifica del processo di sviluppo come marcata chiusura, gamma di affetti limitati, perdita temporanea di abilità, decremento-impoverimento delle abilità di gioco. • aumento del livello di attivazione con terrori notturni, o difficoltà ad andare a letto, o notti insonni ripetute, o difficoltà attentive, o ipervigilanza, o risposte startle esagerate. • sintomi, soprattutto aggressività o paure, non presenti prima dell’evento quali aggressività verso coetanei, adulti, animali, ansia di separazione, pessimismo o comportamenti pericolosi per sè, aumento della manipolazione della relazione per avere il controllo di essa, provocazione masochistica, comportamenti sessuali e aggressivi non appropriati per l’età, riproduzioni di reazioni corporee vissute al momento dell’evento ecc.

35. Asse I: 100.DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Ammaniti, nel Manuale di psicopatologia dell’infanzia, riporta i fondamentali eventi traumatici prima dei 48 mesi sotto forma di: aggressioni di animali, incidenti, assistere all’uccisione del genitore, abuso fisico, abuso sessuale, disastri naturali, violenze familiari e sociali, perdite di figure di attaccamento e interventi medici. Non vi sono studi comunitari nei bambini che possano indicare una stima epidemiologica del disturbo. Nelle vittime di traumi nel corso del ciclo vitale sono stati osservati alcuni deficit di base: 1.     Relazioni interpersonali difficili sia con i caregiver sia con i coetanei (attaccamento insicuro, disorganizzato, aggressività con i pari..) 2.     Difficoltà nella regolazione affettiva ( risposte meno flessibili ed adeguate e crisi esplosive di rabbia) 3.     Difficoltà nello sviluppo del Sè in particolare nell’area della comprensione del sè, dell’autostima e dell’efficacia personale. Da ciò l’interrogativo se, un PTSD insorto nei primi anni di vita possa influenzare stabilmente l’organizzazione della personalità verso la sua distorsione.

36. Asse 1:150Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento • Si ha in contesti di deprivazione o di maltrattamento e/o di una persistente e severa trascuratezza genitoriale o di un documentato abuso fisico o psicologico • E’ presente un marcato disturbo del comportamento di attaccamento • Si distinguono 3 pattern: • Inibito o con ritiro emotivo (es. non appare in grado di stabilire interazioni sociali, vigilanza estrema, risposte sociali particolarmente inibite o apatiche,etc.) • Disinibito, indiscriminato (es.assenza di discriminazione sociale, socievolezza esagerata). • Misto (es.risposte sociali contraddittorie o ambivalenti ,risposte di approccio-evitamento)

37. Asse I: 150.Dist. Da Deprivazione/Maltrattamento Secondo Zeanah ed Emde (1994) per valutare un disturbo dell’attaccamento occorre considerare alcuni principi generali: ·        il bambino deve avere raggiunto l’età per sviluppare una preferenza verso una figura significativa ( primo anno di vita) ·        il contesto in cui si iscrive la relazione deve essere sufficientemente duraturo (un recente affido familiare rende difficile la valutazione con entrambi i genitori, sia naturali, sia affidatari) ·        occorre una osservazione diretta del comportamento relazionale, oltre all’anamnesi ·        occorre valutare: la manifestazione degli affetti, la ricerca di conforto, la ricerca di aiuto, la cooperazione, il comportamento esplorativo, il comportamento di controllo, le risposte di riunione dopo una separazione.

38. Asse I: 200DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’ Si tratta di disturbi legati all’esperienza affettiva del bambino ed al suo sviluppo emotivo. Non devono essere presenti nè ritardi di sviluppo gravi, nè significative variazioni costituzionali o maturazionali. (per distinguere questi dai disturbi Multisistemici e dai disturbi della Regolazione). Spesso sono presenti difficoltà di relazione o di interazione adulto-bambino. La diagnosi di disturbo Affettivo deve essere posta quando le difficoltà comportamentali ed affettive del bambino sono generali e non solo osservabili in una singola relazione o contesto o, per dire meglio, quando la relazione problematica con una persona specifica finisce con l’influenzare altre aree del funzionamento del bambino e la relazione con altre persone.

39. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:210Disturbo da Lutto Prolungato I sintomi includono qualsiasi stadio della sequenza: protesta, disperazione, distacco (o congelamento ,descritti da Bowlby 1960) . Devono esserci almeno 3 dei seguenti sintomi per almeno 2 settimane: • pianto e richiamo della persona perduta • rifiuto della consolazione • ritiro emotivo con letargia ed espressione triste e mancanza d’interesse per le attività proposte •   disturbi del comportamento alimentare • disturbi del sonno •  regressioni o perdite di competenze fondamentali (es. perdita del controllo sfinterico, uso di linguaggio infantile) • restringimento della gamma di affetti •     distacco, perdite di memoria selettive anche sul genitore perduto o estrema sensibilità al ricordo della persona scomparsa. Può essere molto difficile da distinguere dal Disturbo post-traumatico da stress: qui c’è maggior tendenza alla letargia, al ritiro e alla depressione e all’apatia, mentre nel Disturbo post-traumatico da stress c’è maggior tendenza alla riproduzione ansiosa dell’evento e di pattern compulsivi.

40. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:220.Disturbo d’ansia nell’Infanzia • Si considera un disturbo d’ansia quando l’ansia è inappropriata rispetto all’età e incongrua rispetto ai tempi ed ai modi in cui avviene la capacità di controllarla. L’ansia può essere grave ed essere associata al mancato sviluppo di quelle funzioni dell’Io che normalmente emergono tra i 2 ed i 4 anni (controllo degli impulsi, capacità crescente di regolazione del tono dell’umore, esame di realtà, senso di sè come entità coesa). • Se il bambino è sotto i 2 anni è raccomandato l’uso del Dist. D’Ansia NOS • Se c’è PTSD ha la precedenza diagnostica. • Devono essere presenti tutti i seguenti criteri: • Ansia ed evitamento delle attività o luoghi o pers. Correlate • Pervasività dell’ansia in 2 o più attività del giorno o in 2 o più relazioni • Incontrollabilità dell’ansia, almeno a volte • Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b. • Persistenza

41. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:221.Disturbo da Separazione Devono essere presenti tutti i 5 criteri seguenti: • Ansia inappropriata, eccessiva ed incontrollabile alla separazione da casa o da tutto ciò a cui il b. è attaccato • Ansia ed evitamento delle attività o luoghi o pers. associate all’ansia o alla paura • Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b. • Il disturbo non può essere diagnosticato in presenza di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo • Il disturbo dura da più di 1 mese

42. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:222.Fobia isolata • Devono essere presenti tutti i 6 criteri: • Paura eccessiva, irrazionale, persistente alla presenza o alla semplice anticipazione di un oggetto o di una situazione • L’esposizione allo stimolo fobico causa una risposta immediata d’ansia quale pianto, grida, panico, congelamento, aggrappamento, scoppi d’ira • Il b. evita la situazione o l’oggetto e va in ansia se essi non sono evitabili • Il comportamento interferisce con il funzionamento familiare o con aspetti dello sviluppo • Si deve escludere: Il dist.Ossess.Compuls. Il dist. Posttraumatico da Stress, il dist.di Separazione, il dist. d’Ansia Sociale • Il dist. Deve durare almeno 4 mesi

43. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:223.Dist. d’Ansia Sociale Devono essere presenti tutti i 6 criteri seguenti: • Importante difficoltà nel controllo dell’ansia o della preoccupazione • L’ansia o la preoccupazione si verificano in 2 o più contesti o in 2 o più relazioni • L’ansia e la preoccupazione sono associate con 1 o più dei seg. Sintomi: • Nervosismo e instabilità • Faticabilità • Difficoltà a concentrarsi • Irritabilità o scoppi d’ira • Tensione muscolare • Disturbi del sonno • Si deve escludere: Il dist.Ossess.Compuls. Il dist. Posttraumatico da Stress, il dist.di Separazione, il dist. d’Ansia Sociale • Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b. • Il disturbo non è imputabile all’uso di farmaci o sostanze e non può essere diagnosticato in presenza di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

44. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:225.Disturbi d’ansia non altrimenti specificati (NOS) • Si tratta di sintomi che non rientrano tra i criteri di una specifica forma d’ansia, ma il disturbo è caratterizzato da ansia o paura nella forma indicata all’inizio della sezione. • E’suggerita la scelta di questa categoria diagnostica nel disturbo d’ansia del bimbo <2anni

45. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:230.Depressione Infantile I sintomi devono essere presenti per un periodo di almeno 2 settimane: umore irritabile e depresso, disinteresse verso le attività, diminuita capacità di protestare, pianto eccessivo, repertorio povero di interazioni e di iniziative sociali, sintomi satelliti quali disturbi del sonno, dell’alimentazione, perdita di peso. Fabrizi considera, nel Manuale di psicopatologia dell’infanzia, che si pensava alla depressione come ad una caratteristica affettiva primaria basata sulla capacità di creare relazioni oggettuali e di pensiero simbolico emergente ad uno-due anni di età. Secondo la teoria psicoanalitica classica i bambini non potrebbero sviluppare la nevrosi depressiva prima di aver sviluppato il Super-io ed il sentimento di colpa.

46. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:230.Depressione Infantile L’attenta osservazione dei bambini ha permesso la descrizione di gravi stati depressivi nel primo anno di vita (Spitz 1946), di grave lutto per la perdita della madre in età precoce (Bolwlby 1960) e di stati depressivi videoregistrati comparsi in bambini già nei primi mesi di vita, in risposta alla frustrazione del contatto interpersonale (Tronick 1978). Si considera che la depressione ha una funzione adattativa in risposta ad eventi stressanti. Perciò, nei casi che essa sia lieve e correlata ad eventi stressanti, si considera il Disturbo di Adattamento (es. stato depressivo in coincidenza con il rientro al lavoro della FdA).

47. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:230.Depressione Infantile Devono essere presenti tutte le 5 caratteristiche seguenti: • E’ evidente un cambiamento d’umore e del comportamento di base • L’umore irritabile/depressione deve essere persistente e per un periodo di almeno 2 settimane • Il disturbo è pervasivo in più di un contesto e in più di una relazione • I sintomi interferiscono e impediscono uno sviluppo adeguato • Il disturbo non è secondario a cause mediche o all’uso di sostanze

48. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:231. Tipo 1: Depressione Maggiore Devono essere presenti, per almeno 2 settimane, 5 dei seguenti sintomi tra i quali deve essere incluso un sintomo tra i primi 2 elencati: • Depressione o tono dell’umore irritabile espressamente verbalizzato dal bambino o osservabile • Marcata diminuzione del piacere e degli interessi • Significativa perdita di peso o non aumento • Insonnia o ipersonnia • Agitazione psicomotoria o ritardo psm • Affaticamento o perdita di energia • Sentimenti di inadeguatezza o di colpa • Calo di concentrazione o di capacità di pensiero • Ricorrenti allusioni a temi di suicidio o di morte

49. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:232. Tipo II: Disturbo Depressivo NOS La diagnosi richiede la presenza di 3 o 4 dei sintomi della depressione maggiore, di almeno un sintomo tra i primi due di essi e i sintomi devono durare almeno 2 settimane

50. Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:240.Dist. Misto nella componente Espressiva delle Emozioni Si tratta di bambini che presentano persistenti difficoltà (per almeno 2 settimane di tempo) nell’esprimere le emozioni appropriate al loro livello di sviluppo; il disturbo è pervasivo su tutti gli affetti e interferisce con il normale funzionamento del bambino . Si può osservare: 1.     Mancanza completa o quasi di emozioni tipiche dell’età: es. assente reazione d’angoscia all’estraneo, assenti emozioni che fungono da segnali d’ansia alla separazione o paura di farsi male. Il bambino può sembrare eccessivamente indipendente o sfrenato. 2.     Comportamenti rigidi nell’espressione degli affetti es. evitamento persistente e generalizzato, oppure opposizione e negativismo persistenti... 3.     Intensità esagerata e inappropriata nell’espressione emotiva. 4.     Inversione dell’affetto es. ridere quando si è tristi.