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ACIDENTES DE TRABALHO: CONCEPÇÕES E ANÁLISE. ACIDENTE DE TRABALHO. ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado. ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado. ACIDENTE DE TRABALHO: acidente que ocorre durante o trabalho. INDIVÍDUOS.
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ACIDENTES DE TRABALHO: CONCEPÇÕES E ANÁLISE
ACIDENTE DE TRABALHO ACIDENTE:acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado. ACIDENTE:acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado. ACIDENTE DE TRABALHO:acidente que ocorre durante o trabalho.
INDIVÍDUOS ATIVIDADE MATERIAIS AMBIENTE FÍSICO AMBIENTE SOCIAL ANALISAR UM AT É COMO ABRIR UMA CAIXA PRETA
AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL Obra: ampliação das instalações de uma confecção com área nova de 2.500m2 Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função de mestre de obras Soterramento: muro tomba sobre região dorsal do trabalhador Lesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, além de contusões e escoriações
1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO Tirar o nível para fazer uma broca de concreto na fundação do prédio 2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala, quando o muro tomba sobre ele. 3 – DESCRIÇÃO DOS FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE DESCRIÇÃO DO ACIDENTE 1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO “Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto na fundação do prédio 2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE Acidentado dentro de uma vala, junto a um muro de 2,0m de altura, rente ao qual há um talude de 1,80m. Percebe que o muro está cedendo. Grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala. O muro tomba sobre ele.
Local modificado após retirada do corpo do acidentado e antes da chegada da polícia técnica
Parte do muro não demolido Localização da parte do muro que caiu e esmagou o tórax do trabalhador Muro demolido com retro-escavadeira para dar acesso ao terreno
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem supervisão técnica. Passagem de veículos: vibrações Período chuvoso. Muro com fundação rasa, sem brocas.
Muro com 2.0m de altura Talude com 1,80m Parte do muro que não ruiu DESTROÇOS REMOVIDOS IMEDIATAMENTE APÓS O AT
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS • Obra clandestina sem alvará de construção / sem recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica) • Responsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia engenheiro responsável • Inexistência de diário da obra impossibilidade de verificar se arquiteta estava ou não acompanhando a obra • Administradora da obra a própria direção da confecção • Construtoras envolvidas quatro localizadas fora de Botucatu e possuindo engenheiros (desconhecidos dos trabalhadores)
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS • Empresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele) • Ausência de coordenação entre as empresas contratadas • Ausência de supervisão de engenharia • Acidentado percebe situação de risco e procura empresa que o contratou (Z) precisa escorar • Contrato da empresa Z com proprietária da obra não prevê escoramento quem vai pagar o escoramento? • OBRA CONTINUA SEM ESCORAMENTO
COMPONENTES DA CAIXA PRETA • INDIVÍDUO pedreiro / mestre de obra; reconheceu o perigo e solicitou escoramento. • ATIVIDADE construção da fundação de um prédio • AMBIENTE FÍSICO descrito, inclusive mudanças • AMBIENTE SOCIAL envolvimento de cinco empresas, sem coordenação, sem responsável técnico (descrito em aspectos organizacionais) • MATERIAIS equipamento de verificação de nível
ACIDENTES DO TRABALHO • Acontecimentos súbitos que envolvem liberação de energia • Fenômenos complexos, gerados pela interação de numerosos fatores, vários deles presentes na situação de trabalho muito antes da ocorrência do AT • Previsíveis, embora não se saiba: • quando ocorrerão • quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos ... • Na grande maioria dos casos, preveníveis • Apresentando resultados: • inesperados • Indesejados • INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DO SISTEMA
CONDUÇÃO DA ANÁLISE Normalmente não ocorrem acidentes Para acontecer algo não habitual aconteceu. COMO EFETUAR A ANÁLISE? • Obtendo a descrição da atividade habitual e REAL em execução • No local em que o AT aconteceu • Entrevistando o maior número possível de pessoas compreensão abrangente do AT • Documentando: fotos, registros escritos, atas de CIPA etc.
Situação real de trabalho sem AT ORIGENS Situação real de trabalho com AT CONDUÇÃO DA ANÁLISE Abrir a caixa preta Identificar mudanças em cada componente sem AT e com AT MUDANÇAS OU VARIAÇÕES
SITUAÇÕES FRÁGEIS O próprio acidentado pode não saber o que mudou em relação à execução habitual de seu trabalho. ACIDENTE ESPERANDO PARA ACONTECER Situações de trabalho nas quais as exigências da atividade ultrapassam as capacidades humanas do trabalhador
REDE DE FATORES EM INTERAÇÃO SÓCIO-TÉCNICA MULTICAUSAL IMEDIAÇÕES DO POSTO DE TRAB. UNICAUSAL INDIVÍDUO CONCEPÇÕES DE ACIDENTES ABORDAGEM “ESTRUTURA CAUSAL” DOS AT Monteau & Pham, 1990
SUB-SISTEMA TÉCNICO • Ambiente • Máquinas • Produtos • Etc ZONA DE INCERTEZAS POSITIVAS SUB-SISTEMA SOCIAL • Trabalhadores • Qualificações • Cultura da emp. • Relações pessoais • e hierárquicas ... NEGATIVAS PRODUÇÃO Variabilidade interna INTERAÇÕES PERTURBAÇÕES • Panes • Acidentes • Atrasos ... SISTEMA SÓCIO-TÉCNICO
COMPORTAMENTO DO ACIDENTADO • Último fator precedendo o AT: geralmente fator referido como comportamento do acidentado • Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevante para a prevenção de novos AT PARA A PREVENÇÃO interessa buscar as origens do comportamento do acidentado e identificar as fragilidades do sistema. O AT revela que as capacidades de controle do sistema foram excedidas.
ERRO HUMANO A análise centrada no erro humano não explica as relações entre o erro e o ambiente social no qual ele ocorreu, sob influência e, mesmo, condicionado por tal ambiente. O erro não é tanto causa de um acidente, mas conseqüência de outros fatores presentes na organização, geralmente distantes e diversos daqueles diretamente envolvidos no acidente.
OBJETIVOS DA ANÁLISE Melhorar o conhecimento dos riscos na situação de trabalho e identificar suas origens, visando eliminá-los ou neutralizá-los. PREVENÇÃO
CULTURA DE PREVENÇÃO DE CIMA PARA BAIXO NA HIERARQUIA Respeitar e exigir respeito às normas legais, SEMPRE Informar os trabalhadores sobre os riscos, TODOS Capacitar os trabalhadores p/ trabalhar com segurança SEMPRE Capacitar os trabalhadores na identificação de riscos Não punir falhas ou erros Manter relações humanas cordiais
PREVENÇÃO: ETAPAS • Listar medidas de prevenção • Selecionar medidas listadas (critérios) • Implantar medidas selecionadas • Avaliar impacto das medidas implantadas
MEDIDAS: CRITÉRIOS • neutralizar / eliminar risco(s); • não criar novo(s) risco(s); • ter estabilidade ao longo do tempo; • ser aplicável a várias situações; • não aumentar as exigências para o operador; • não interferir com a produtividade; • ter prazo de implantação compatível com o risco; • apresentar relação custo / benefício adequada.
PREVENÇÃO: RESULTADOS DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA/TAXA DE FREQÜÊNCIA DOS ACIDENTES MUDANÇA NO PERFIL (TIPOLOGIA) DOS ACIDENTES