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Admission du patient d’onco-hématologie en réanimation: problématique ?

Admission du patient d’onco-hématologie en réanimation: problématique ?. Saint-Etienne Juin 2009 A.Gentilhomme DESAR L.Grech DESAR Pr Bernardin Réanimation médicale CHUN. I/ Etat des lieux en 2009. Des patients à part… Leur pronostic en 2009. Des patients jeunes. LAL (enfant et >60ans)

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Admission du patient d’onco-hématologie en réanimation: problématique ?

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  1. Admission du patient d’onco-hématologie en réanimation: problématique ? Saint-Etienne Juin 2009 A.Gentilhomme DESAR L.Grech DESAR Pr Bernardin Réanimation médicale CHUN

  2. I/ Etat des lieux en 2009 • Des patients à part… • Leur pronostic en 2009

  3. Des patients jeunes • LAL (enfant et >60ans) • Maladie de Hodgkin (enfant, adulte jeune) • LMC (pic entre 30 et 50 ans)

  4. Des patients graves… …dont la mortalité peut baisser …en ne renonçant pas

  5. Des patients entourés • Implication onco-hématologue • Implication famille ++ (allogreffes) • Implication collectivité ( 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis)

  6. Mauvaise presse 1975-95

  7. Progrès en onco-hématologie • Nouvelles molécules (G-CSF,rituximab..) • Nouveaux protocoles

  8. Progrès en onco-hématologie Patients atteints de LMC en 2003

  9. Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE Progrès en réanimation Mortalité POH/VM

  10. Progrès en réanimation Chest2002 32% survie

  11. Progrès en réanimation IntensiveCare Med. 2003

  12. Progrès en réanimation • Prise en charge des infections opportunistes • Diagnostic moins invasif • Traitements adaptés

  13. Progrès en réanimation Crit care Med 2003

  14. Admissions 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Finalement.. Saint-Louis Azoulay E.

  15. II/ En pratique • Motifs de transfert en réanimation • Qui admettre • Quand admettre

  16. Motifs de transfert en réanimation D Perrotin Réanimation médicale 2009 Ce sont les complications : • Liées à l’affection sous jacente • Toxiques propres aux thérapeutiques • Infectieuses secondaires à l’immunodepression

  17. Qui admettre ? • Toujours évaluer le bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation • Fonction de : • Volonté du patient, de la famille et de la personne de confiance • Comorbidités et état général du patient • Pathologie aigue • Maladie sous jacente et son évolutivité

  18. Qui : pathologie aigue F Blot Eur Journal of Cancer 1997 Etude rétrospective 107 patients avec hémopathie maligne ou tumeur solide Neutropénie à l’admission

  19. Qui : pathologie aigue F Blot Eur Journal of Cancer 1997

  20. Qui : maladie sous jacente SRLF SFH Hématologie 2009 • Hemopathie au stade palliatif  NON • Trt de première ligne  OUI, quelle que soit l’état de gravité • Réponse partielle  ??? • Thérapeutique à haut risque iatrogène

  21. Survie selon le pronostic de l’hémopathie Massion Crit Care Med 2002 Etude observationnelle 84 patients Hémopathie maligne

  22. Survie selon le pronostic de l’hémopathie Massion Crit Care Med 2002

  23. La réanimation « d’attente » • « Attente » avant réévaluation • MAIS pas réanimation « à moitié » • Objectifs • Corriger une errance diagnostique • Préparation psychologique de la famille • Délai pour décision collégiale • Valeur pronostic

  24. La valeur pronostic L Lecuyer Crit Care Med 2007 Etude prospective 188 patients cancéreux Défaillance respi + 1 autre défaillance d’organe

  25. La valeur pronostic L Lecuyer Crit Care Med 2007 Survivants Décédés

  26. Evolution = critère pronostic Massion Crit Care Med 2002 • Variation MODS score à J5 • >=2  mortalité hospi = 29% • <=1  mortalité hospi = 81% • D’où admission large en Réanimation avec réévaluation

  27. Quand admettre ? • Le plus précocément possible •  Objectif : • Thérapeutiques moins invasives ! • EER précoce • Nécessité d’interactions entre les onco-hématologues et les réanimateurs

  28. Une prise en charge précoce G Theiry 2005 J Clin Oncol

  29. Une PEC précoce +++ G Hilbert NEJM 2001 Etude prospective randomisée 52 patients immunodéprimés Infiltrats pulmonaires + fièvre + IRA

  30. Une PEC précoce +++ G Hilbert NEJM 2001

  31. Une PEC précoce +++ E Azoulay Crit Care Med 2001 Etude rétrospective 237 patients d’onco-hématologie avec défaillance respiratoire

  32. Une PEC précoce +++ E Azoulay Crit Care Med 2001

  33. Conclusion Décision difficile à prendre d’où • Evolution majeure du pronostic • Necessité de réflexion collégiale • Privilégier des critères d’admission : • Large avec réévaluation • Précoce (thérapeutique moins invasive, discussion collégiale,…) • Information et consentement du patient, de la famille et de la personne de confiance

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