ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE

1. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Bassini: �protrusione di un viscere dalla propria cavit�, che dianzi lo conteneva, con invaginamento parziale della loro parete� Ernie interne ed esterne, congenite ed acquisite Esterne: si fanno strada al di fuori della parete addominale Interne: non escono dalla parete addominale: diaframmatiche, retroperitoneali, ecc. Semplici, complicate (irriducibilit�, intasamento, strozzamento, ecc)

2. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Inguinali Crurali Ombelicali Epigastriche o della linea alba Paraombelicali Sotto-ombelicali Spigelio (tra la linea spino-ombelicale ed il margine esterno del m. retto) Peri- e para-inguinali (in corrispondenza degli orifizi vascolari perforanti tra margine esterno del m. retto e la linea di inserzione del trasverso) Diastasi dei muscoli retti Laparoceli

3. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tra le pi� frequenti condizioni morbose Interessa tutte le et�; complicanze pi� frequenti nell�anziano Il sacco erniario � formato dal peritoneo estroflesso dalla porta erniaria, � a contatto col viscere erniato, � piriforme, pu� presentare uno o pi� diverticoli, ha fondo largo e base stretta. E� composto dal colletto, dal corpo e dal fondo. L�ernia pu� essere riducibile o irriducibile. Per flogosi croniche e traumatismi il sacco pu� subire alterazioni reattive che possono dare aderenze col viscere contenuto, ispessimenti, restringimenti

4. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tutti i visceri addominali possono passare in un sacco erniario trascinando o meno l�omento (tranne pancreas, duodeno, retto) Composta o combinata: abitata da due o pi� visceri; eventrazione: gran parte dei visceri addominali L�omento � l�ospite pi� abituale, il tenue � la parte dell�intestino di pi� comune riscontro per la sua mobilit�, pi� rara l�appendice. Una o pi� anse possono essere presenti

5. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE complicanze Strozzamento Intasamento Irriducibilit� Infiammazione

6. STROZZAMENTO Improvvisa, completa irriducibilit� di un viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e funzionalit� Cause predisponenti: sede, et�, volume, sede dell�ernia: donne pi� predisposte, crurali e ombelicali pi� frequenti, adulti e vecchi pi� colpiti Cause determinanti: aumento brusco della pressione endoaddominale senza permettere il naturale ritorno (sforzi muscolari, sforzi per vincere una stipsi ostinata, colpi tossi in vecchi bronchitici, enfisematosi)

7. STROZZAMENTO Patogenesi: ancora non chiara. Le abbondanti fibre elastiche del sacco consentono la sua dilatazione e l�accoglimento del viscere. Cause diverse (traumatismi da cinto, perivisceriti, ecc) possono modificare il contenuto elastico con incarceramento nel sacco. Altri fattori: brusca distensione dell�ansa afferente che schiaccia l�efferente; l�interposizione tra due anse del mesentere; iperdistensione di un�ansa in prossimit� del punto pi� ristretto; ostacoli circolatori nel viscere erniato; briglie aderenziali tra visceri erniati.

8. STROZZAMENTO Anatomia patologica: alterazioni del sacco e dei visceri contenuti Il sacco pu� essere sottile e lasciare trasparire il suo contenuto oppure ispessito, bianco giallastro, edematoso. Il liquido contenuto nel sacco limpido, giallo citrino all�inizio pu� divenire torbido, rosso nerastro, fecaloide in rapporto alle lesioni viscerali I visceri: precoci sono le alterazioni dei visceri strozzati. A carico dell�epiploon: disturbi di circolo con stasi venosa ed edema, infiltrazioni emorragiche, suppurazione, gangrena. Si presenter� cianotico grigiastro, friabile, di odore fetido, con chiazze necrotiche o ascessi

9. STROZZAMENTO L�ansa intestinale strozzata: alterazioni variabili in funzione della durata dello strozzamento. In corrispondenza del cingolo strozzante linea di demarcazione tra zona irrorata ed ischemica. L�ansa presenta all�inizio un anello rosso cianotico, poi grigiastro. Il processo di ischemia, necrosi ed infezione partendo dalla mucosa interesser� la muscolare e la sierosa. Le prime alterazioni sono di tipo vascolare. La stasi venosa porta edema, infiltrazioni emorragiche, trombosi vasali. La compressione arteriosa ed i conseguenti fenomeni ischemici ed infettivi condurr� alla perforazione. Il mesentere si presenta ispessito, rigido, edematoso. A monte del cingolo l�ansa afferente appare spesso dilatata.

10. STROZZAMENTOsintomatologia Raramente sintomi modesti, pi� spesso sintomi imponenti e diagnosi agevole. In genere il pz sa di avere un�ernia ma questa non ha mai dato fastidi, riducibile. All�improvviso, dopo uno sforzo, il pz viene colto da dolore violento in sede erniaria, poi diffuso all�addome, l�ernia diviene irriducibile, dura, tesa, dolentissima. Compare malessere, singhiozzo, nausea, vomito ed il quadro dell�occlusione meccanica. Se � l�epiploon ad essere strozzato i sintomi saranno pi� attenuati.

11. STROZZAMENTO Diagnosi: sul quadro clinico, sul dolore con segni precoci di compromissione dello stato generale, febbre. Rx diretta addome, eco addome, routine ematologica Diagnosi differenziale: orchite in testicolo ritenuto, torsione testicolare Prognosi: sempre delicata, in particolare se anziani, in funzione del tempo di insorgenza e di trattamento Terapia: cruenta, incruenta. Nelle prime ore si pu� tentare la riduzione manuale con borsa di ghiaccio analgesici ed antispastici. Se non riesce o se � passato molto tempo: intervento chirurgico

12. INTASAMENTO Complicanza dovuta all�accumulo e ristagno di materiale fecale in un�ansa intestinale erniata. Vanno pi� spesso incontro gli anziani con ernie voluminose ed irriducibili. Sono pi� esposte le ernie del grosso intestino. Tra le cause predisponenti: stipsi ostinata, atonia o ipotonia intestinale, abnorme accumulo di gas

13. INTASAMENTO Clinicamente: tumefazione voluminosa, coperta da cute normale, di consistenza pastosa, poco dolente, parzialmente riducibile o irriducibile, senza segni evidenti di sofferenza peritoneale. Persistendo l�ostacolo fecale, si andr� progressivamente delineando un quadro occlusivo, con successiva comparsa di fenomeni infiammatori e di strozzamento erniario La terapia � chirurgica

14. IRRIDUCIBILITA� Quando l�eccessivo volume erniario non consente la riduzione nella sua sede naturale e di mantenerla ridotta o quando aderenze fissano il suo contenuto al sacco erniario La prima detta incoercibile � voluminosa ed i visceri perdono il �diritto di domicilio nell�addome. Pi� spesso negli anziani, aumenta progressivamente di volume L�altra dovuta a pregressi fatti infiammatori con aderenze tra la superficie interna del sacco ed il suo contenuto (ernia da scivolamento) pi� frequente nelle ernie del crasso

15. INFIAMMAZIONE Sacco e contenuto erniario possono andare incontro a processi flogistici primitivi o secondari Cause pi� frequenti: traumatica o infettiva. Colpiscono l�intestino, talvolta l�appendice (appendicite erniaria), l�epiploon (epiploite), diverticolo di Meckel (ernia del Littr�)