Abordagem clínica dos Derrames Pleurais Parapneumônicos

1. Abordagem clínica dos Derrames Pleurais Parapneumônicos Simone Miranda Rio de Janeiro 2007

2. Incidência do DPP • 12 a 33 % dos derrames líquidos • 40% dos pacientes com pneumonia • 11% dos DPs em UTI Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

3. Fisiopatologia pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltora em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização

4. Diagnóstico • Clínico • Métodos de Imagem • Laboratorial

5. Anamnese Quadro gripal Queda do estado geral Febre Calafrios Tosse c/ ou s/ expectoração Hemoptóicos Dor torácica Existência co-morbidades Exame Físico Restrição ventilatória Dispnéia Cianose ↓FTV Macicez à percussão Creptações locais e atrito pleural Clínico Diagnóstico

6. Métodos de Imagem • Rx de tórax • Ultra-som • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética Diagnóstico

7. Rx de tórax • Pequenos volumes • Consolidação pneumônica • Loculações (após 2 semanas) • Desvio do mediastino • Alargamento dos espaços intercostais (formas crônicas) Diagnóstico

8. Imagem clássica (“parábola”) Decúbito lateral ( Laurell ) Rx de tórax Diagnóstico

9. Ultra-Som • Pequenos derrames anecóico ou ↓ ecogenicidade • Conteúdo, densidade septações ou debris • Ponto de toracocentese TRANSUDATO Diagnóstico EXSUDATO até EMPIEMA

10. Ressonância Magnética • Características do sinal • Diagnóstico diferencial de transudato X exsudato Diagnóstico

11. Tomografia Computadorizada • Identifica particularidades • Auxilia no diagnóstico diferencial • Identifica linfadenopatia Diagnóstico

12. Laboratorial • Escarro • Sangue • Líquido Pleural Diagnóstico

13. Líquido Pleural • Características • Citologia • Bioquímica • Imunologia • Bacterioscopia e Cultura Diagnóstico

14. Líquido Pleural • Características Amarelo-citrino Concentrado Espesso, claro, esverdeado Pus Odor fétido Diagnóstico

15. Líquido Pleural • Elevação do número total de leucócitos ( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL) • Predominância franca de neutrófilos ( > 60%) Diagnóstico

16. Bioquímica DLH 3x valor sérico > 1.000 UI/dL Glicose < 60mg/dL pH < 7,2 (atividade exsudativa) < 7,0 (empiema) Imunologia PCR-t > 4mg/dL Elastase PMN (PMN-E) > 230mg/L Fator Necrose Tumoral-α > 10pg/ml IL-8 > 4.000pg/ml Líquido Pleural Diagnóstico Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

17. Líquido Pleural • Bacterioscopia e culturas - Análise bacterioscópica tem baixo rendimento - Agentes anaeróbios (17 a 76%) - Agentes aeróbios S. pneumoniae (36%) S. aureus E. coli K. pneumoniae H. influenzae Diagnóstico Civen, R et al.. Clin Infect Dis, 20:S224-229, 1995

18. Organismos isolados no DPP Light, RW. Pleural Diseases, 3rd ed.(p.133), Baltimore, Williams & Williams, 1995

19. Diagnóstico diferencial • Embolia Pulmonar • Pancreatite aguda • Tuberculose Pulmonar • Abscesso subfrênico • Sd. Dressler

20. Classificação dos Derrames Parapneumônicos RW LightA new classification of parapneumonic effusions and empyemaChest, Aug 1995; 108: 299 - 301. • Não-significativos (<10mm) • DP típico não-complicados (ou não loculados, com pH.7,2, glicose >40mg dL e Gram e cultura -) • DP complicados • limítrofes • simples • complexo e empiema • empiema simples • empiema complicado

21. Classificação dos Derrames Parapneumônicos • Immediate drainage is not required for all patients with complicated parapneumonic effusions HA Berger and ML Morganroth Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor. Chest, 97:731-735, 1990. • Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta- analysis JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona 85001, USA. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708,1995.

22. Classificação dos Derrames Parapneumônicos • Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions* An Evidence-Based Guideline Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College of Chest. * From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr. Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr. Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein). Chest, 18:1158-1171, 2000.

23. BTS guidelines for management of pleural infection Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee. Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28. Características dos Derrames Parapneumônicos

24. Alternativas terapêuticas • Antibióticos • Toracocentese terapêutica • Drenagem pleural • Fibrinolíticos • Pleuroscopia • Toracotomia e decorticação • Drenagem aberta e Pleurotomia

25. Antibióticos • Ideal: Estabelecimento do diagnóstico bacteriológico • Empírico: • Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das pneumonias • Penetração adequada no espaço pleural • Aminoglicosídeos podem ser inativos no empiema • Recomendações do Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes Tratamento

26. Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes

27. Toracocentese terapêutica • Menos invasiva, porém discutível • 25-94% de sucesso no tratamento do empiema • ACCP: Paciente categoria 2: DP< que a ½ do HT gram e cultura negativa, pH≥7,2 piora na evolução clínica com tratamento conservador Tratamento Storm, HKR et al. Thorax, 47: 821-824, 1992

28. Drenagem Pleural • Tratamento de escolha nos DPP volumosos • Gram e cultura positivos • pH< 7,2 • Empiema franco • DPP recidivado após toracocentese inicial • Quadro clínico instável Tratamento J Bras Pneumol.2006;32(supl 4):S190-S196

29. Orientação diagnóstica e terapêutica Pneumonia com suspeita de DP DP ausente ou < 10mm DP > 10mm Reavaliar Observação Toracocentese Pus ou Gram/cultura + ou pH < 7,2 Conclusão Líquido claro e Gram/cultura - e pH > 7,2 S E M R E S P O S T A Drenagem Pleural Observação e toracocentese de repetição Fibrinolíticos R E S P O S T A Pleuroscopia Toracotomia Vargas, FS et al. Derrame Pleural. São Paulo: Roca, 2004.