Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dan BPJS Kesehatan

1. Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dan BPJS Kesehatan Andri Nurcahyanto, SKM, AAK Kabag Pemasaran PT. Askes Cabang Utama Semarang PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Sultan Agung no. 144 Semarang

2. Agenda PT. Askes (Persero)

3. 1 Januari 2014 • BadanHukumPersero • KoordinasidibawahKementerian BUMN • HanyauntukJaminanKesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, PerintisKemerdekaandan Veteran • BadanHukumPublik • KoordinasilangsungdibawahPresiden • MengelolaJaminanKesehatanuntukseluruhmasyarakat Indonesia

4. DASAR HUKUM ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero)

5. PeraturanPemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang PenerimaBantuanIuranJaminanKesehatan PeraturanPresiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang JaminanKesehatan PT. Askes (Persero)

6. 1 Januari 2014 1 Juli2015 Th. 2029 Tahapan Transformasi BPJS PT ASKES BPJS Kes (Jamkes) JPKes BPJS Ketenaga kerjaan BPJS Ketenaga-kerjaan BPJS Ketenagakerjaan (JKK, Jkem, JHT, JP) PT Jamsostek Jam Pensiun & Jam Hari Tua PT TASPEN PT TASPEN Jam Pensiun & Jam Hari Tua PT ASABRI PT ASABRI PT. Askes (Persero)

7. Sistem Jaminan Sosial Nasional PT. Askes (Persero)

8. KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN • Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan • Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

9. Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan PT. Askes (Persero)

10. PENGALIHAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN JAMSOSTEK PKS antara PT Askes dg PT Jamsostek (7 Maret 2013) Surat Edaran Bersama ant. PT Askes dg PT Jamsostek (16 September 2013)

11. Registrasi ulang untuk memastikan sebagai Peserta BPJS Kesehatan

12. KETENTUAN UMUM (PERPRES JK pasal 1 ) • Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. • Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan. • Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. • Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. • Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. • Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

13. Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.

14. KetentuanKepesertaan JKN SesuaiPerpresJaminanKesehatan no 12/2013 1 Jumlahpesertadananggotakeluarga yang ditanggungolehJaminanKesehatan paling banyak 5 orang (KeluargaInti) Peserta yang memilikijumlahkeluargalebihdari 5 orang termasukpeserta, dapatmengikutsertakananggotakeluarga lain denganmembayariurantambahan 2

15. KetentuanKepesertaan JKN (2) SesuaiPerpresJaminanKesehatan no 12/2013 Anggotakeluargasebagaimanadimaksuddalampasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: • Istriatausuami yang sahdaripeserta • Anakkandung, anaktiridan/atauanakangkat yang sahdaripeserta, dengankriteria: • Tidakataubelumpernahmenikahatautidakmempunyaipenghasilansendiri • Belumberusia 21 (Duapuluhsatu) tahunataubelumberusia 25 (Duapuluh lima) tahun yang masihmelanjutkanpendidikan formal

16. TempatPendaftaranPeserta • Melalui Kantor BPJS Kesehatan • Alamatkantorada di www.ptaskes.com • Pilih menu info peserta 1 2 Pendaftaranmelalui web WWW.bpjs-kesehatan.go.id* MelaluiMobile Customer Service * BPJS Cornerdi instansiterpilih 3 Proses pendaftaransudah online denganDUKCAPIL * Sedangdalam proses dandirencanakanmulaiberjalan 1 Januari 2014

17. PendaftaranPeserta • Pendaftaransecaraberkelompok/ Kolektif • MengisiFormulirdaftarisianpeserta • Melampirkanfotopesertadananggotakeluarga 1lembar ukuran 3x4 cm • Suratpengantardari unit kerja 1 • Pendaftaranperorangan/Datanglangsungkekantor BPJS Kesehatan • MengisiFormulirdaftarisianpeserta • Melampirkanfotopesertadananggotakeluarga 1 lembarukuran 3x4 cm • Menunjukkanpersyaratan 2

18. PendaftaranAnggotaKeluargaLainnya • TambahananggotakeluargadariPekerjaPenerimaUpah (PPU) • Keluargatambahandari PPU terdiridari: • Anakke 4 danseterusnya • Orang tuakandung (Ayah dan/atauIbu) • Mertua 1 Besaraniuransebesar 1% darigajiatauupah orang/bulan Keluargatambahandari PPU terdiridarikeponakan, kerabat lain, asistenrumahtanggadanlainnya, ditetapkansesuaimanfaat yang dipilih: 2 Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

19. FormulirDaftarIsianPeserta • Formulir 1 : PPU danPensiunan PNS, Veteran dan PK • Formulir 2 : PBPU danBukanpekerja • Formulir 3 : Tambahananggotakeluarga • Formulir 4 : Perubahan data

20. Contoh DIP Formulir 1 PPU danPenerimaPensiunan, PK dan Veteran (Iuranpersentasi)

21. Contoh DIP Formulir 2 PBPU danBukanPekerjaIuran (Iuran nominal)

22. Contoh DIP Formulir 3 Tambahananggotakeluarga

23. Contoh DIP Formulir 4 Perubahan data

24. HakdanKewajibanPeserta BPJS Kesehatan HakPeserta • Mendapatkankartupesertasebagaibuktisahuntukmemperolehpelayanankesehatan • Memperolehmanfaatdaninformasitentanghakdankewajibansesuaiprosedurpelayanankesehatansesuaidenganketentuan yang berlaku • Mendapatkanpelayanankesehatan di fasilitaskesehatan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan • Menyampaikankeluhan/pengaduan, kritikdan saransecaralisanatautertuliskekantor BPJS Kesehatan

25. HakdanKewajibanPeserta BPJS Kesehatan KewajibanPeserta • Mendaftarkandirinyasebagaipesertasertamembayariuran yang besarannyasesuaidenganketentuan yang berlaku • Melaporkanperubahan data peserta, baikkarenapernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindahalamatataupindahfasilitaskesehatantingkat I • MenjagaKartuPesertaagar tidakrusak, hilang, ataudimanfaatkanoleh orang yang tidakberhak • Mentaatisemuaketentuandantatacarapelayanankesehatan

26. Iuran

27. BESARAN IURAN NON PBI • Catatan: • Batas atasupah (ceiling wage) untukpekerjapenerimaupahswastaditetapkan2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawahupahadalah UMK dimasing-masingkabupaten

28. IdentitasPesertaJaminanKesehatan UU No 24/2011 TentangBadanPenyelenggaraJaminanSosial Pasal 13 Dalammelaksanakantugassebagaimanadimaksuddalampasal 10, BPJS berkewajibanuntuk : Memberikannomoridentitastunggalkepadakepadapeserta PeraturanPresiden No 12/2013 TentangJaminanKesehatan Pasal 12 Setiappeserta yang telahterdaftarpada BPJS Kesehatanberhakmendapatkanidentitaspeserta Identitaspesertasebagaimanadimaksudpadaayat (1) paling sedikitmemuatnama, dannomridentitaspeserta

29. ContohDesainKartuPeserta Sebelum kartu BPJS tercetak maka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta dapat menggunakan Kartu JPK Jamsostek yang saat ini ada

30. MANFAAT JKN * RJTP, RITP, RJTL dan RITL sertapelayanankesehatan lain yang ditetapkanMenteri Pasal22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun2004 PT. Askes (Persero)

31. Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKN • PelayananAmbulanmerupakanpelayanantransportasipasienrujukandengankondisitertentuantarFasilitasKesehatandisertaidenganupayaataukegiatanmenjagakestabilankondisipasienuntukkepentingankeselamatanpasien. • PelayananAmbulanhanyadijaminbilarujukandilakukanpadaFasilitasKesehatan yang bekerjasamadengan BPJS ataupadakasusgawatdaruratdariFasilitasKesehatan yang tidakbekerjasamadengan BPJS Kesehatandengantujuanpenyelamatannyawapasien. • Ketentuan mengenai persyaratan dan tata cara pemberian pelayanan ambulan ditetapkan dengan Peraturan BPJS Kesehatan

32. MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF • PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN • penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. • IMUNISASI DASAR • Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. • KELUARGA BERENCANA • meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. • SKRINING KESEHATAN • diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. • Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri • Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

33. MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22 PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN • RAWAT JALAN • Administrasipelayanan • Pemeriksaan, pengobatandankonsultasispesialistikolehdokterspesialisdansubspesialis; • Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis • Pelayananobatdanbahanmedishabispakai; • Pelayanan alat kesehatan implant • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis • Rehabilitasi medis • Pelayanan darah • Pelayanankedokteranforensik klinik (orang hidup) • Pelayananjenazah di fasilitaskesehatan (RITL di RS) • RAWAT INAP • Perawatan Inap non Intensif • Perawatan Inap di Ruang Intensif • Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: • Administrasipelayanan • Pelayananpromotifdanpreventif. • Pemeriksaan, pengobatandankonsultasimedis • Tindakanmedis non spesialistik, baikoperatifmaupun non operatif • Pelayananobatdanbahanmedishabispakai • Transfusidarahsesuaidengankebutuhanmedis. • Pemeriksaanpenunjangdiagnostiklaboratoriumtingkatpertama. • Rawatinaptingkatpertamasesuaidenganindikasi

34. PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN PT. Askes (Persero) • Padakondisikehamilan normal ANC harusdilakukandifaskestingkatpertama. • Penjaminan persalinan adalahbenefitbagipeserta BPJS Kesehatandantidakadabatasanjumlahpersalinan yang ditanggung • Persalinan normal diutamakandilakukandifaskestingkatpertama • Penjaminanpersalinan normal difaskesrujukantingkatlanjutanhanyadapatdilakukandalamkondisigawatdarurat • Yang dimaksudkondisigawatdaruratpersalinan adalahperdarahan, kejangpadakehamilan, ketubanpecahdini, gawatjanindankondisi lain yang mengancamjiwaibudanbayinya

35. PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yangtimbul akibat penyakit Katastropik  Tidak ada Iur Biaya PT. Askes (Persero)

36. Prinsip Coordination Of Benefit(Koordinasi Manfaat) Peserta yang dapat di-COB-kan adalah Peserta yang mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari haknya. Pelayanan di Faskes yang belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan, dapat dilakukan COB BPJS Kesehatan sebagai ‘penanggung utama’ tetapi tidak harus sebagai ‘pembayar pertama’ BPJS Kesehatan menanggung sesuai hak kelas Peserta, sesuai tarif Ina CBG’s Benefit yang di-COB-kan adalah pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

37. Lanjutan... Untuk kecelakaan lalu lintas, BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua, yaitu hanya menjamin sisa dari biaya yang sudah dijamin oleh PT Jasa Raharja. Bila peserta mempunyai Asuransi tambahan, maka Asuransi Tambahan sebagai penjamin ketiga. BPJS Kesehatan tidak melayani klaim perorangan (reimbursement perorangan) untuk Peserta yang mempunyai Asuransi Tambahan PT. Askes (Persero)

38. Coordination of Benefit (COB) dengan PT Jasa Raharja (Persero) • SeluruhpendudukIndonesia adalahpesertaasuransikecelakaanlalulintas • BPJS sebagaisecondary payer,menjamin selisihantaratarifIna CBG’s sesuaihakkelaspesertadikurangiplafon yang sudahdijaminolehJasa Raharja. • Kasus kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh Jasa Raharja adalah KLL yang sesuai dengan kriteria Jasa Raharja • Surat Penjaminan Jasa Raharja berupa Guarantee Letter yang diterbitkan setelah mendapat laporan berupa surat keterangan dari pihak kepolisian (tidak semua surat keterangan dari pihak kepolisian dapat diterbitkan Surat Penjaminan Jasa Raharja

39. Lanjutan... • JikapasiendatangkeRumahSakitsudahteridentifikasisebagaikasuskecelakaanlalu lintas(dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jasa Raharja) sebelum pasien pulang, makapenjaminanadalah Rumah Sakit memisahkan tagihan menjadi dua, yaitu: • Tarif sesuai plafon penjaminan Jasa Raharja ke Jasa Raharja • Tarif Ina CBG’s sesuaihakkelaspesertadikurangiplafon yang sudahdijaminolehJasa Raharja ditagihkan ke BPJS • JikapasiendatangkeRumahSakitbelumdapatteridentifikasisebagaikasuskecelakaanlalulintassampai dengan pulang, makapesertadijaminsebagaipeserta BPJS sesuaidenganhaknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS menagihkan ke Jasa Raharja

40. Lanjutan... • Dalamrangkamendapatkankepastianpenjaminanpasienkecelakaanlalulintas, petugas BPJS Center melakukan: • Konfirmasikepadakeluargapasienataupengantarpasien • KoordinasidenganRumahSakitdan/atau • Menghubungi PT JasaRaharja (Persero)/BPJS Ketenagakerjaandan/atau • Pihak lain yang terkait.

41. Coordination of Benefit (COB)dengan PT Jamsostek (Persero)/BPJS Ketenagakerjaan • Untuk kasuskecelakaankerjadan PAK (Penyakit Akibat Kerja) • SuratPenjaminandikeluarkanoleh PT Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan • JikapasiendatangkeRumahSakitsudahteridentifikasisebagaikasuskecelakaankerja atau PAK (dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan) sebelum pasien pulang, maka pasien langsung dijamin oleh Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan sesuai plafonnya yaitu kelas I. • JikapasiendatangkeRumahSakitbelumdapatteridentifikasisebagaikasuskecelakaankerjadan PAK sampai dengan pulang, makapesertadijaminsebagaipeserta BPJS sesuaidenganhaknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS menagihkan ke Jamsostek/BPJS TK

42. ALUR PELAYANAN KESEHATAN Gate Keeper Pasien Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien ! Pasien Gawat Darurat Pasien Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis ya Perlu rawat Inap ya RS RITL Rujukan tidak tidak RJTL Pelayanan 0bat Pasien pulang Pasien pulang

43. PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN • Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; • Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; • Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); • Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); • Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; • Perbekalan kesehatan rumah tangga; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan • Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. • Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; • Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungankerja; • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; • Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; • Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

44. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan PT. Askes (Persero)

45. JARINGAN PROVIDER – KCU SEMARANG Kota Semarang- KabSemarang - KabKendal – Kab Demak – Kab Grobogan √Puskesmas √ Dokter keluarga √ Dokter Gigi Keluarga √ Klinik/ BP Umum RUMAH SAKIT RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug APOTEK Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras LABORATORIUM Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA PMI Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak OPTIK International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu Nusantara Sentral Damai Sadar BETA

46. Askes Center  BPJS Center • Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari : • Layanan Administrasi eligibilitaspeserta • Pemberian informasidanpenanganankeluhan • Koordinasipelayanan • Koordinasiklaim Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RS • Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator • mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, • sebagai pengambil keputusan • PENGHARGAAN : • ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayananadministrasiterintegrasibagipesertadi RS PT. Askes (Persero)

47. KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER http://www.ptaskes.com Hotline Service di setiap Kantor Cabang Penambahan Sarana dan Prasarana (Askes Center di RS, Ambulance, Rgn Rawat Kelas I di RS, dll) Mobile Customer Service KCU SEMARANG 08156579791 PT. Askes (Persero)

48. TERIMAKASIH BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik PT. Askes (Persero)