Utilidad de una escala de valoración sencilla para detectar a los pacientes diabéticos con riesgo elevado de úlceras en

1. Utilidad de una escala de valoración sencilla para detectar a los pacientes diabéticos con riesgo elevado de úlceras en los pies Leese GP, Reid F, Green V, Mcalpine R, Cunningham S, Emslie-Smith AM et al. Stratification of Foot Ulcer Risk in Patients With Diabetes: A Population-Based Study. Int J Clin Pract 2006; 60: 541-545. Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz

2. La amputación es una de las complicaciones más graves de la diabetes. • Habitualmente esta precedida por una ulceración que evoluciona mal. • Hay varia escalas escalas que permiten detectar a los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar esta complicación, pero: • suelen ser complejas y • no se suelen utilizar en la práctica clínica habitual.

3. Objetivo • Elaborar una escala sencilla para la valoración del riesgo de desarrollar una úlcera en los pies en pacientes diabéticos.

4. Diseño • Estudio de cohortes. • Se construyó una escala con 5 criterios: • Ausencia de sensibilidad al monoflamento en 2 de los 10 puntos explorados (cabeza de los 1º, 2º, 3º y 5º metatarsianos y en el dedo gordo). • Ausencia de los pulsos pedios y tibiales posteriores en alguno de los dos pies. • Deformidad de los pies (imposibilidad de calzarse con unos zapatos comúnes comprados en una zapatería normal). • Imposibilidad para revisarse o alcanzarse los pies por problemas visuales o físicos de otro tipo. • Antecedentes de ulceración previa.

5. Diseño • Los pacientes se clasificaron en: • Bajo riesgo: ninguno de los criterios (64%). • Riesgo medio: 1 criterio (23%). • Riesgo alto: ≥2 criterios (13%). • Se incluyeron los pacientes con diabetes incluidos en un registro de diabetes regional. • Los médicos que hicieron el examen eran los que atendían al paciente habitualmente. • 50 pacientes fueron examinados el mismo día por dos examinadores diferentes para probar la fiabilidad. • Variables de resultado: • presencia de una ulceración en el pie y • mortalidad total.  

6. Resultados • Se valoró el riesgo de ulceración en 3.526 de los 8.923 pacientes diabéticos del registro (40%). • No hubo diferencias en las características principales entre los participantes y los pacientes que no fueron examinados: • Edad media: 64 años. • El 92% eran diabéticos tipo 2. • Duración media de la enfermedad: 9 años. • HbA1c media: 7,5%.

7. Resultados • Concordancia entre los dos observadores: 48/50 (κ=0,95). • El punto en el que se dieron las discordancias fue en la valoración de los pulsos pedios. • Tiempo medio de seguimiento: 1,7 años. • Los resultados fueron similares en los pacientes en los que el seguimiento fue más largo. • Desarrollaron úlceras 166 pacientes (4.7%)

9. Resultados Las úlceras fueron 83 veces mas frecuentes en el grupo de alto riesgo y 6 veces en el grupo de riesgo moderado. El valor predictivo negativo de una valor de bajo riesgo fue 99.6% (99.5%-99.7%)

10. Resultados

11. Conclusiones • Los autores concluyen que una escala sencilla es efectiva para predecir el riesgo de ulceración en los pies de los pacientes diabéticos en la consulta habitual. • Puede ser útil para ofrecerles a los pacientes de alto riesgo cuidados especiales (podología, ortesis, etc.) dirigidos a prevenirla.

12. Comentario • La escala que se analiza en este trabajo es fácilmente utilizable en consultorio: • es sencilla y • utiliza datos que se obtienen rutinariamente en los pacientes diabéticos. • Además es muy rentable en la detección de los pacientes con alto riesgo de sufrir ulceras: • el valor predictivo negativo de los que no tenían ningún factor de riesgo fue del 98%, • lo que permite concentrar los esfuerzos preventivos en aquellos con mayor riesgo.

13. Comentario • El riesgo de ulceras aumenta: • con la duración de la diabetes, • si el control glucémico no es adecuado y • en presencia de complicaciones cardiovasculares, renales o retinianas. • Los pacientes con alto riesgo: • deben ser examinados con más frecuencia en la consulta, • se les debe aconsejar que los revisen con regularidad, • se deben tratar por un podólogo los callos y • deben utilizar un calzado adecuado.

14. Comentario • Las amputaciones no traumáticas en los países desarrollados: • son unas 15-30 veces más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos y • además en éstos se dan a edades más tempranas. • En la mayoría de los casos, la amputación viene precedida por una lesión ulcerada en el pie (pie diabético). • La etiopatogenia de éste se cree que es triple: • la disminución de la sensibilidad ocasionada por la neuropatía diabética hace que la planta del pie esté expuesta a una mayor presión, • que conduce a una ulceración cuya curación se ve dificultada por: • los problemas vasculares y • la frecuente infección secundaria de la misma.