Manejo farmacológico de los Trastornos de Personalidad

1. Manejo farmacológico de los Trastornos de Personalidad Dra. Nour Benito Olas Dr Miguel Medel Psiquiatría HFBC

2. Introducción • Tradicionalmente los T de p se han tratado con psicoterapia y se considera que ésta es la modalidad de tratamiento más apropiada • En pacientes más severos, el uso de fármacos se usa para controlar los síntomas que interfieren en el funcionamiento global del paciente y que suelen ser un obstáculo para el trabajo psicoterapéutico • Prevalencia del 10-13% (Lendzen y cols, 97) • El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un T de P • El 15% de los hospitalizados ingresan básicamente por problemas causados por un T de P (Koenigsberg y cols, 85)

3. …Introducción • Un elevado porcentaje de delincuentes 70-85%, • 60-70% de alcohólicos, • 70-90% de abusos de sustancias: presentan además t de p (Jordan,96)

4. …Introducción • En los 90, el principal enfoque de los trastornos de la personalidad recomendó que el tratamiento farmacológico debía utilizarse con moderación, transitoriamente, a dosis bajas y con bajas expectativas • ''Así como no hay ninguna píldora que enseñe noruego, es poco probable que se altere el carácter con pastillas''(Vaillant y Perry, 1985). • Desde entonces, las cosas han cambiado un poco…

5. …Introducción • En ciertas dimensiones de la personalidad, tales como la impulsividad y agresividad, se han demostrado correlatos neurobiológicos, como se refleja en las anomalías endocrinológicas, medidas electrofisiológicas y de neuroimagen • Brambilla et al., 2004; Goodman et al., 2004; Houston et al., 2004; Juengling et al., 2003; Levitt et al., 2004; Minzenberg et al., 2006; Nueva et al., 1997; Nueva et al., 2004; Ogiso et al., 1993; Oquendo et al., 2005; Ru ¨ sch et al., 2003; Russ et al., 1999; Simeon et al., 1992; Soderstrom y Forsman, 2004

6. Diagnóstico • Histórico : • Hipócrates y la teoría de los humores • Kretschmer y Sheldon asociación de constitución física a enfermedades mentales • K. Schneider y los 10 subtipos de “personalidades psicópaticas” • Complejo : • La definición general de Trastorno de Personalidad y sus categorías ha sido un “consenso” (DSM) • Por lo tanto sujeto a dificultades, variaciones de la conducta y cultura, diagnóstico múltiple, relación con otros diagnósticos

7. El Diagnóstico • Es Clínico • Contamos con : • Cuestionarios : Dan puntuaciones estandarizadas para dimensiones psicométricas de la Personalidad (MMPI) • Instrumentos de evaluación para los modelos clínico-biológicos como el Temperament and Character Inventory (TCI) de Cloninger y cols • Entrevistas estructuradas para el diagnóstico categorial de los T de P, siguiendo los criterios DSM , SCID II

8. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad • A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: • 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) • 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) • 3. actividad interpersonal • 4. control de los impulsos • B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. • C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. • E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. • F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

9. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV • GRUPO RARO-EXCENTRICO • Trastorno paranoide • Trastorno esquizoide • Trastorno esquizotípico • GRUPO DRAMATICO-EMOCIONAL • Trastorno antisocial • Trastorno límite • Trastorno histriónico • Trastorno narcisista • GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO • Trastorno por evitación • Trastorno por dependencia • Trastorno obsesivo-compulsivo

10. Trastornos del grupo A (raro/excéntrico) • Incluye trast. Paranoide, esquizoide y esquizotípico • Tr. Esquizoide presenta patrón general de distanciamiento en las relaciones sociales y en una restricción de la experiencia emocional en el plamo interpersonal • Tr. Esquizotípico: déficits en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento • Tr. Paranoide: suspicacia y desconfianza general hacia los demás

11. Trastornos del grupo B (dramático/emocional) • Tr. Antisocial: desprecio y violación del derecho de los demás • Tr. Límite: inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad , junto a notable impulsividad • Tr. Histriónico: emotividad generalizada y excesiva, comportamiento de búsqueda y de atención • Tr. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía

12. Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso) • Tr. Por Evitación: inhibición social, sentimientos de inadecuación, hipersensibilidad a la evaluación negativa • Tr. Por Dependencia: necesidad excesiva de que se ocupen de el, sumisión, temor de separación • Tr. Obsesivo Compulsivo, marcada preocupación por el orden, perfección y control, a expensas de la espontaneidad y flexibilidad

13. Un paciente puede presentar mas de un tipo de trast. De personalidad: crítica a división categorial al DSM IV • Mayor utilidad para análisis de tratamiento farmacológico es un enfrentamiento con un análisis dimensional de los t de p

14. DEFINICIONES : • RASGO: patrón duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca del ambiente y de sí mismo, que se expresa en un amplio rango de contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones categoriales, las que son muy discutibles • DIMENSION: unidad fundamental, básica, de la personalidad desde la cual es posible derivar otros aspectos de la misma

15. MODELOS DIMENSIONALES EYSENCK (1990-1): • Neuroticismo • Extraversión • Psicoticismo CLONINGER(1987): • Búsqueda de novedades • Evitación del daño • dependencia de la recompensa COSTA Y Mc CRAE (1988) • Neuroticismo • Extraversión • Apertura a la experiencia • Afabilidad • Conciencia

16. VENTAJAS DE UNA APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD • Facilita la investigación neurobiológica, ya que las dimensiones se correlacionan mejor que los rasgos con los hallazgos neurobiológicos • Facilita los estudios psicofarmacológicos en los trastornos de personalidad • Facilita los estudios genéticos ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables

17. Modelo Dimensional • Cloninger y cols. proponen una estructura multidimensional de la Personalidad, las características de la P se expresan en un gradiente continuo • Se basa en estudios empíricos (psicología evolutiva, psicometría, genética y neurobiología de la conducta) • Extrae una propuesta explicativa de la Personalidad que integra aspecto psicométricos y biológicos.

18. Modelo Dimensional de Cloninger Distingue : • Temperamento : • Predisposición emocional estable, manifiesta en la conducta desde las primeras etapas de la vida y no sufre modificación con la vida (lo que se hereda). El sustrato neurobiológico es el sistema límbico. • Componentes : • Funcionan de manera independiente y determinan la conducta ante señales específicas • La evitación del daño : relacionada con la actividad serotoninérgica (hipocampo, núcleos del rafe) • Búsqueda de novedad : relacionada con una baja actividad de la vías dopamininérgicas (mesolímbicas) • Dependencia de la recompensa : relacionada al apego, podría estar mediada por oxitocina. • Persistencia : relacionada a la hipoactividad noraderenérgica

19. Cloninger, definiciones: • El carácter : • Es lo que hacemos con nosotros mismos intencionadamente, a partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone de valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y el entorno. • La autodirección : Refleja la visión de las personas acerca de su eficacia individual para alcanzar sus logros (autoestima) • Cooperación : Refleja en que medida el sujeto se ve como integrante de una sociedad (altruismo, tolerancia) • Autotrascendencia : Indica la medida en que uno se siente parte del Universo. Recoge actitudes como el misticismo y el pensamiento mágico, se relaciona con la capacidad del sujeto de tolerar la ambigüedad e incertidumbre

20. El T de P como un Desorden Sindromal • Definido por desregulación del temperamento y carácter maladaptativo • Síntomas • Cognitivos - perceptuales • Desregulación afectiva • Descontrol de impulsos • Dificultades interpersonales

21. SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991) AGRUPACION DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD RELACION CONEL EJE I DIMENSIONES SISTEMAS DE NEUROTRANSMISION TRASTORNOESQUIZOFRENICO RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA DOPAMINERGICA COGNITIVA PERCEPTUAL - TRASTORNOAFECTIVO - TRASTORNO EN EL CONTROL DE IMPULSO COLINERGICO SEROTONINERGICONORADRENERGICO REGULACION DEL AFECTO CONTROL DE IMPULSO AFECTIVO / IMPULSIVO SEROTONINERGICONORADRENERGICO DOPAMINERGICO GABAERGICO RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD TRASTORNOPOR ANSIEDAD ANSIEDAD

22. ¿Por qué tratarlos? • Por definición, estos tr causan considerables problemas a quienes los padecen, a menudo sufren y sus relaciones con otros les causan sufrimiento, estableciendo relaciones problemáticas con el resto de la sociedad • Porque a menudo causan problemas para los demás y causan un gran costo (social, económico,laboral,familiar,desempleo,etc). Presentan tasas elevadas de accidentes, visitas a urgencias, hospitalizaciones médicas • Objetivo central del tratamiento es el eje I

23. Tratamiento de los Trastornos de Personalidad • La farmacoterapia tiene un importante papel coadyuvante, sin embargo para mantener y prolongar mejoras en su funcionamiento general y problemas interpersonales, se necesita psicoterapia prolongada. (American Psychiatric Asociación, 2001) • El tratamiento del T de P sigue siendo de alcance limitado. En general, el resultado puede ser descrito como un leve grado de alivio de los síntomas (París, 2005) • Hay limitaciones inherentes a esta literatura que hacen que muchos de los resultados disponibles sean ambiguos y difíciles de aplicar a situaciones de la vida cotidiana: métodos de dg, comorbilidad, abandono de tto, gravedad , etc

24. Farmacoterapia en Trastorno de Personalidad • El tratamiento farmacológico puede modificar la expresión de las dimensiones de la P (fundamento teórico) • Necesario por alta morbilidad y mortalidad asociada • 75 % hospitalizados intentos suicidas • 3%-9,5% suicidios • Comorbilidad Eje I ( 24%-87%) • La presencia de un TP con trastorno del eje I predice peor respuesta a los tratamientos estándar • Conductas agresivas

25. Evaluación general para la indicación de psicofármacos • En primer lugar, establecer diagnóstico del tipo de T. de P., y diagnóstico diferencial • Descartar presencia de otros dg del eje I (DSM IV): -Frecuente comorbilidad con Tr. Del ánimo, Tr. De conducta alimentaria, Tr. Por abuso de sustancias -Ésta debe ser tratada en primer lugar

26. EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO • Historia psiquiátrica • Historia de abuso y dependencia de drogas • Historia familiar • Historia médica • Examen físico completo • Exámenes laboratorio **No olvidar efectos de fármacos utilizados en enf. Médicas. Ej, agitación por esteroides (dg diferencial!)

27. Estrategias para la indicación de psicofármacos • Claridad respecto al número de terapeutas y rol de cada uno • Considerar idealización y desvalorización que suelen hacer estos pacientes de sus tratantes • Comunicación abierta y constante en el equipo de trabajo • Discusión de tratamiento con paciente y familia previa indicación del fármaco: razones, objetivos, resultados esperables, efectos adversos • Establecer procedimiento para intentar objetivar cambios y mejoría, como p ej en porcentajes

28. Inicio en dosis mínimas: muy frecuente efectos paradojales, sensibilidad particular a RAM • No olvidar que varios síntomas de los T de P son inconstantes en el tiempo: instruir al paciente para modificar dosis según circunstancias • Común uso arbitrario y olvidos frecuentes

29. PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO(repasando…) • Acuerdo médico – paciente • Información sobre medicamento • Educación sobre dosificación • Objetivación de resultados

30. Determinación de los objetivos del tratamiento farmacológico

31. APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD Nos referiremos, en cuanto al tratamiento a : • IMPULSIVIDAD: agresión impulsiva, autoagresiones, atracones de comida, gastos excesivos, sexo, abuso de sust. • INESTABILIDAD AFECTIVA: edo de ánimo depresivo, ansioso, rabioso, labil o deshinibido, especialmente asociado a situaciones de estrés

32. …APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD • SINT. COGNOSCITIVOS PERCEPTUALES: ilusión, ideas de referencia, disociación, desconfianza y suspicacia, ideas paranoides que pueden asociarse a situaciones de estrés y acompañarse de rabia u hostilidad • ANSIEDAD: ante situaciones de contacto social, al rechazo, crítica y desaprobación

33. Revisión: problemas más frecuentes en investigación y clínica farmacoterapeutica • Presencia simultanea de múltiples TP • Comorbilidad con Dx en Eje 1 • Estado vs Clínica estable dentro de pacientes Borderline • Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo Plazo • Diferentes criterios de inclusión en los estudio • Abandonos ( Drop Out) • Diferentes subtipos de borderlines?? • Temas legales

34. Tratamiento de las dimensiones del Cluster B • Borderlines : • 80% de los trabajos en el área • Evidencia de alguna eficacia para: • Antagonistas D2 tipicos y atípicos • Moduladores de la transmisión serotoninérgica • IMAO • Anticonvulsivantes con acción EA • Litio (discutido)

35. Antipsicóticos • La (parcial) eficacia de los antipsicóticos puede reflejar anomalías subyacentes del sistema dopaminérgico en el DBP • Alteraciones cognitivo-perceptuales (ilusiones, ideas de referencia, ideación paranoide, alucinaciones transitorias, síntomas disociativos, despersonalización) • En Subtipo Esquizotípico y Subtipo Limítrofe o por inestabilidad emocional • Utilidad en Descontrol impulsos (asociado a búsqueda de la novedad)

36. …Antipsicóticos • Altos niveles de metabolitos de la dopamina, tanto en plasma como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Siever et al., datos no publicados). • El papel de la dopamina en el comportamiento y descontrol emocionales de DBP podría ser moderado por conexiones entre el núcleo central de la amígdala y el área ventral tegmental, que a su vez es la principal fuente de vías dopaminérgicas a las estructuras corticolímbicas (Friedel, 2004)

37. Antipsicóticos • Además de la respuesta en los síntomas psicóticos, hay evidencia de mejoría en síntomas ansiosos, obsesivos, afectivos, rabia, ira y en la conducta suicida en comparación al placebo. • Antipsicóticos Atípicos de gran utilidad por el perfil de seguridad • Haldol (Cornelius, 1993), VS Placebo, superior en irritabilidad, pero empeora síntomas afectivos • Flufenazina (Montogomery, 82) VS Placebo,inyecciones Im por 6 meses: disminución en autoagresión, conductas suicidas. • (Battaglia, 1999) Comparación de dosis (1,5 mg vs 12,5 mg/mes): mejor efecto con dosis mayor, pero se plantea si efecto de 1,5 mg/mes, ¿ sería efecto placebo?

38. Olanzapina Abierto+DC-vs.Pla (Zanarini 2001) N=28, Olz:19 vs. Pla: 9 - Dosis media:5.3 +/- 3mgr Mejoria: ansiedad, suspicacia/id. Paranoide, irritabilidad / hostilidad, sociabilidad No mejoria en Animo Incremento de peso Abandono : >50% en el quinto mes Comparación Olz/FXT/ OFT (Zanarini, 2004) OFT y OLZ mejoría en impulsividad y sínt depre No beneficios en FXT + OLz (Soler, 2005) … Antipsicóticos

39. … Antipsicóticos • Clozapina • Tres estudios abiertos • Pacientes con psicosis NOS o comorbilidad en eje 1 • Mejorias marcadas en los tres estudios • Clozapina en automutilacion y cortes(Ferreri 2004

40. Antidepresivos • Alta comorbilidad con Eje I : • Baja autoestima, sensibilidad al rechazo, pesimismo, ideación suicida • Residuo de una Depresión? • Síntomas refractarios? • Límites, hasta donde llegar en la agresividad del tratamiento antidepresivo? • Importante el conocimiento detallado del paciente predepresión

41. Antidepresivos • Tricíclicos • En estudios se evidenciaron casos de empeoramiento en Depresión con alta hostilidad, o respuestas paradojales, amenazas suicidas, ideación paranoide vs placebo, p ej, Amitriptilina (Socoloff et al, 87) • En pacientes con TPB, ningún o muy poco beneficio en sínt depresivos (Enlaces et al, 90) • Desinhibición generalizada de mecanismos centrales de modulación afectiva y dificultades en resolución de confilctos (Posner et al., 2002) • Los medicamentos que reducen la cognición, debido a la fuerte actividad anticolinérgica , pueden ser perjudiciales para DBP pacientes, mientras que los que son pro-cognitivos pueden ser beneficiosos. (Nueva et al. 2002)

42. …Antidepresivos • IMAO : • Agresividad-Impulsividad • Fenelzina, mejoría leve en ánimo y hostilidad • Riesgos en pacientes con estas características. • Fenelzina sólo mostró modesto beneficio en la reducción de la irritabilidad y la depresión, y tenía un efecto negativo en la activación de las ramificaciones de entusiasmo y de reactividad (Cornelius et al., 1993). • Dos estudios DC • Cowdry, Gardner (1988),TCP, mejoría en ánimo y ansiedad • Sollof et al (1993) FEN, modestos efectos • Parson (1989) FEN, Sx simil depresión atípica. eficacia

43. …Antidepresivos IMAO • Brofaromina: • Mejoría en fobia o “ansiedad social” y aún mejor en Trastorno de la personalidad evitativo (Fahle'n, 1995).

44. Antidepresivos • IRS : Agresividad-Impulsividad • Mejoría de la rabia independiente de la mejoría en el ánimo • Favorable por perfil de RAM y poco peligrosos si hay intentos autoeliminación • El fracaso a un IRS no predice fracaso a otro • Dosis altas y por períodos de 24 semanas, convierten a los no respondedores en respondedores

45. Antidepresivos, ISRS • Tres DC vs. Plac • Markowitz (1995),Fxt, Mejoria global pero inespecifica • Salzman (1995), 6 sem,n=22, Fxt:20-60, mejor irritabilidad e ira, independiente de mejoría en depre • Coccaro et al(1997) impulsividad, agresividad, Flu: 40-60, resultados visibles y medibles en el mes 2 y 3 • Citalopram y Sertralina, mejoría en síntomas ansiosos y paranoideos (Ekselius, 1998) • Verkes (98), PXT prevención de repetición conducta suicida a un año de seguimiento

46. Anticonvulsivantes • Diagnóstico Diferencial Epilepsia de lóbulo temporal (cambios afectivos, distorciones de la percepción y cambios conductuales) • CBZ : Bien estudiado , placebo, doble ciego • Evidencia de menos descontrol conductual • Dosis : nivel antiepiléptico • Acido Valproico : • En algunos estudios, evidencia de mejoría en la irritabilidad-agresividad • Mejoría en Descontrol de impulsos en adolescentes con Desorden conductual

47. Anticonvulsivantes • CBZ, DC-crossover, eficacia en tormentas afectivas (Cowdry, Gardner ,1988) • CBZ igual que placebo en impulsividad (Fuente et all, 1994) • VAL (Hollander et al, 2001) vs Plac • Mejoria en ánimo , no en agresión • VAL(Zanarini 2002) • DC vs Pla , Mujeres Bip II + TLP • Dismiución irritabilidad, ira, relaciones tempestuosas

48. Anticonvulsivantes • VAL, mejora en agresión (Hollander, 2003) • LAM (Preston , 2004) • Dimensiones Borderline se estabilizarían. • LAM, mejoría en irritabilidad y enojo (Tritt et al. 2005) • TOPIRAMATO, vs Plac, mejoría en ira y rabia (Niquel et al. 2005)

49. Estabilizadores • Litio : • Utilidad en rabia, agresividad, impulsividad y suicidalidad • No hay evidencias en estabilización del ánimo • Sheard (1976), T.Límite en población carcelaria.DC vs. Pla. Disminución en impulsividad y agresividad • Links (1990) Abierto. Disminución de ira.Leve a moderada

50. Ansiolíticos • Síntoma predominante en TPB, se ha descrito como: • Panansiedad o ansiedad flotante (crónica, difusa) • Ansiedad en crisis (rechazo, abandono) • Ansiedad somática (relacionada al descontrol de impulsos u otras alteraciones en el control de la conducta) • Ansiedad psíquica (rumiación mental) • Se ha utilizado como coadyudante para ansiedad, rabia, impulsividad.