Triage: Varför Hur och för Vem?

1. Triage: Varför Hur och för Vem? Lizbet Todorova, FoU-ansvarig, RSPC, SUS

2. År 2006 efter beslut från hälso- och sjukvårdsledningen implementerades ett triagesystem utgående från ett gemensamt beslutsunderlag. Triage handboken lanserades och infördes samma år. År 2007 kom Regionen också att börja använda sig av en så kallad sekundär Triagemodell (ADAPT), i första hand på akutmottagningar. År 2010 genomförde Region Skånes styrgrupp i triage en övergång från ADAPT triagesystemet METTS inom ambulanssjukvården och akutmottagningar. ”Helhetssyn, ökad samverkan och förändrat arbetssätt för ett hållbar, snabb och tillgänglig prioritering samt en jämlik regional hälso- och sjukvård för våra medborgare” Matz Widerström Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

3. ”Triagehandbokens tre viktiga aspekter: Att handboken skall vara säker medicinskt Att patienten skall bli nöjd Att sjuksköterskor skall tycka att den är ett bra arbetsredskap. Som ett beslutsstöd, TH kan inte vara alltför omfattande, utan skall ge utrymme för sjuksköterskans egen erfarenhet och förmåga att tänka själv, men samtidigt ge vägledning och framhålla viktiga observandum vid olika symtombilder. ” Mikael Karlsson Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

4. År 2007 Direktiv bildandet av Forskning/Vetenskaplig Arbetsgrupp knuten till Styrgruppen Triage Region Skåne Syfte: Att säkerställa den medicinska kvalitén i det Skånska Triagessystemet. Att skapa möjligheter för vetenskaplig undersökande verksamhet. Att säkerställa kunskapsspridning både regionalt, nationellt och internationellt. Att ge god information för att kunna öka patientdelaktigheten. Triage Region Skåne 2011 Vad har hänt sedan dess? Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

5. 2008: Bildande av utvärderingsgrupp för Triagehandboken (TH) och ADAPT: med 2 separata arbetsgrupper för TH och ADAPT: (Ulf Ekelund) 1.Studera effekter av införandet på vårdkvalitén 2.Ge underlag för förbättringar TH-gruppen: Nyttjandegraden av TH: t.o.m. april 2008 hade 1080 distriktssköterskor/sjuksköterskor genomgått basutbildning av TH: 51% från primärvården, 10% från ambulansverksamheten och 23% från akutmottagningen. Hur många av dessa som genomfört den specifika certifieringen var okänt. Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

6. Primärvården: (Data från 2008-2009) 23% använde inte TH 31% använde TH ofta 46% använde TH ibland 72% angav att TH är ett bra stöd De som gått basutbildning (2/3) använde och uppskattade boken i större utsträckning än de som ej gått utbildning i triage. Regionens akutmottagningar: Ofullständig resultat finns för antal basutbildade ssk eller användandegraden av TH på sjukhusens akutmottagningar. Endast Malmö och Hässleholms undersökta gällande användbarheten av TH. Ambulanssjukvården: Sammanlagt 109 sjuksköterskor hade gått basutbildningen (73% (Kamber och 47% Falck AB) Användandegraden var endast 5-8 % och PreHospitalt AkutläkarTeam (PHAT) samt primärvården (PV) angavs som de främsta motiven till att handboken inteanvändes i större utsträckning. Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

7. 2009: Faktagranskning TH (Bengt Bengtsson) 11 st faktagranskare: 7 av dessa angav att TH:s olika avsnitt delvis är baserade på evidens: ” Snarast klinisk praxis baserad på beprövad kunskap som i sig vilar på vetenskaplig grund”. Mer än hälften av faktagranskarna ansåg att TH var helt eller delvis konsensus baserad. ”Utifrån sjukdomskunskap syftar innehållet i boken till att i varje rådgivningssituation identifiera det största hälsohotet och ge rätt råd utifrån presenterade symtom oavsett om ”diagnosen” inte är uppenbar.” Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

8. Fristående uppsatser: ( ej på uppdrag av styrgrupp i triage) Malmö Högskola (Gleerup & Jensen, 2009): ”Sjuksköterskans upplevelser av att hänvisa en akutsökande patient med Triagehandboken som beslutsstöd”: (receptionsdisk på akutmottagning) - Majoriteten upplevde en trygghet både för dem själva och för patienterna när de använde sig av TH ; skulle inte vilja vara utan den i nuläget. - Samtliga sjuksköterskor (8 st) uttryckte också att TH hade brist på vissa symtom, bristfälliga symtombeskrivningar och att den var otydlig i vissa situationer. - Lång erfarenhet och kliniska kunskaper ansågs som komplement när TH inte räckte till. • Malmö Högskola (Charlotte Lindskog och Cecilia Engléns, 2010) ”PRIMÄRVÅRDSSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT ANVÄNDA SIG AV TRIAGEHANDBOKEN VID TELEFONRÅDGIVNING” (2 st vårdcentraler 18 respondenter) • tryggt beslutsstöd, framförallt vid triagering av patienter mellan vårdcentral och akutmottagning • - del begränsningar som tidskrävande att använda TH och i vissa situationer ansågs den ofullständig. Önskan om datoriserad version! Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

9. 2010: ADAPT/METTS- utvärdering: Akutcentrum Malmö (Anna Ekwall) Tabell 2. Antal personer per triagekategori i Region Skåne, enligt METTS, nov-dec 2010. *Kan bero på att de som är avlidna vid ankomst triageras olika vid olika sjukhus Patienter 65+ år undersöktes med fokus på bland annat mortalitet på akutmottagningen, väntetid och antal per triagekategori enligt METTS. Tabell 1. Inläggningsfrekvens och mortalitet för patienter 65+ vid akutmottagningen i Malmö 2010 (juni-augusti) Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

10. ADAPT-utvärdering: 2009-2010 (Anna Ekwall) ”Materialet inför ADAPT-utvärderingen av Malmös patienter 2009 visade sig vara ohanterbart stort och utan tillräckliga resurser för att kunna bearbetas statistiskt. ” Uppsatser kandidat/magister ssk Region Skåne: ”Hur ambulans- och akutsjuksköterskor uppfattar att arbeta enligt METTS” (Wilen, 2011): Ambulans- som akutsjuksköterskor var positiva till METTS, framför allt ambulanssjuksköterskorna. En del av akutsjuksköterskorna ansåg att ADAPT var ett bättre triageringssystem. Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

11. 2011 Maj: Triagehandbok utvärdering: (Lizbet Todorova) Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

12. Förslag till Regional enkät till alla ssk som genomgått Triage utbildning och är certifierade: (Lizbet Todorova) - Börja med att identifiera antal ssk, sektor, certifiering Sedan nätbaserad Triageutbildning och certifiering infördes (2010) finns i nuläget ca 800 certifierade Triage sjuksköterskor i Region Skåne. Bildande av referensgrupp: Kallelse till alla triage ssk som genomgått nätbaserad triageutbildning: Hittills har 9 st svarat och vill delta: Träff planerad den 25 Nov 2011 Ur agendan: -Nulägesbeskrivning! Hur anpassa frågor? Hur detaljerat? -Vad ska vi använda svaret till? -Vilka vill / bör/ skall ta del av resultat? Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

13. Genoförande av enkät via Institutet för kvalitetsindikatorer AB: ”Offert gällande genomförande av triageundersökning: Offererat upplägg innefattar följande delar: genomförande av pilotstudie, uppbyggnad av webbaserad enkät, enkätutskick och påminnelser via e-post samt resultatredovisning i form av rådatafil. Bakgrund Undersökningens syfte är att skapa en nulägesbild av triageringen inom Region Skåne gällande bland annat funktion och användningsfrekvens av triage-handboken som infördes 2006. Undersökningens resultat kommer att analyseras av Uppdragsgivaren och publiceras i form av en vetenskaplig artikel. Undersökningens omfattning Undersökningen omfattar Region Skånes samtliga certifierade triage-sjuksköterskor, cirka 800 personer. ….” Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

14. Institutet för kvalitetsindikatorer AB: forts. ……Resultatredovisning Resultatet levereras som en rådatafil för Excel eller SPSS (eller annat liknande format efter överenskommelse) i formatet en fråga per kolumn samt en respondent per rad. I det fall frågeformuläret kan anpassas till Indikators webbsystem kan resultatet presenteras även där. Pris Initial uppläggningskostnad: konstruering av webbenkät, adresshantering, administration, rådatahantering 15 000 kr Genomförande av kvalitativ pilotundersökning på en plats, ca 10 deltagare* 14 000 kr Pris för utskickade enkäter (inkl 2 påminnelser) 20 kr á 800 enkäter 16 000 kr Preliminär Summa 45 000 kr + övrigt Preliminär tid för genomförande 14-16 v (Mars-April 2012) Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

15. Det övergripande problemet hittills: Generell dokumentation av primärtriage saknas inom PV, eller är den ofullständig. Detta omöjliggör utvärdering av ett av syften med TH: ”att säkerställa den medicinska kvalitén i det Skånska Triagesystemet” Vid varje kontakt behövs dokumentation av kontaktorsak, råd och huruvida TH användes eller ej! Vilka dokumenterar primärtriage idag? -Ambulanssjukvården (kryssruta på METTS-pre infört sedan sommaren 2011) -Akuttmottagningar (auskultion) Flera? Eventuellt införa under ett begränsad tid krav på dokumentation av primärtriage på patienter med specifik diagnos och följa upp dessa patienter. Möjligt? Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

16. Mina tankar kring MEETS/RETTS: Vilka är användarna? -Ambulanssjukv, Akutmott. men inte PV  Ur patientliggaren: Möjligt? Andel inkomna patienter med ambulans/självgående Triagering/Hänvisning Annat? Vistelsetid på Akuten för patienter i olika prionivåer? Sammanställa prediktiva variabler på patienter inkomna via: SOS-Ambulans-Akutmott el. VC alt självgående-Akutmott el VC Fokus på specifik preliminär/slutlig sökorsak: -Prionivå -Inläggnfrekvens, -Total vårdtid, Antal IVA-dagar, -Mortalitet för olika prionivåer. Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

17. Magister uppsats Borås 2011:”Kan patienter som av ambulanssjuksköterskan triageras gröna enligt METTS hänvisas till sin vårdcentral?” Johan Larsson, Emma Stendahl Totalt 94 patientfall gröntriagerade av ambulans ssk: Efter triage akutssk bedömning: 16 av dessa omprioriterades på akutmott till högre prioritet 5 av dessa bedömdes kunna söka hjälp på VC Efter läkarbedömning: 51 % hade kunnat transporteras med ambulansen direkt till en vårdcentral Av de 48 patienter som bedömdes kunna söka sin vårdcentral inkom 22 patienter till akutmottagningen mellan kl 08 – 16. Detta är en tid på dygnet då vårdcentralen håller öppet. Men, jämförelse av patienternas kontaktorsak utifrån läkarnas bedömning visade inte någon markant skillnad mellan grupperna. Patienterna var relativt jämt fördelade i alla kontaktorsaker ( ESS-koder). Slutsats: METTS verkar inte vara ett fullgott verktyg för patienter triagerade av ambulanssjuksköterskan enligt METTS som gröna, att hänvisas till sin vårdcentral för bedömning och behandling. Större antal inkluderade patienter behövs för att påvisa signifikanta skillnader! Möjligt? Att undersöka inläggningsorsaken hos de patienter som har triagerats till grön prioritet av ambulanssjuksköterskan och som läggs in på sjukhuset kan vara av värde. Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

18. Hur får vi en helhetsbild?? • Vilka projekt har vi i Regionen där både ambulans, akuttmott och PV samverkar? • ”Nisse”-projektet-numera rutinspår på akuttmot. i Malmö. Kontakt tagen med Lars Stavenow • Tyvärr har inte ambulanssjukvården varit med • 2. ”Närsjukvård direkt.” Kontakt tagen med Hans Friberg och Agneta Fribergh • Tyvärr används inte TH för varje inkluderad patient. • Inklusionskriterier diskuteras oftast läkare emellan per telefon. Triage i hemmet då? 3. ”Ambulans på plats, men inget vårdbehov: patient kvarstannar i hemmet. Vad hände sedan?” Lizbet Todorova 4. Direkt inlägg multisjuka (Hässleholm, Ängelholm) Flera? Avvikelsegranskning!! Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

19. Avvikelsegranskning: Kontakter etablerade med: Gisella Brodd (kvalitetssamordnare) Avvikelser SUS, Malmö Christina Svensson- Patientliggaren, Pasis, SUS, Malmö Marie Jensen, VC Törnrosa, Malmö Karin Lindelöv, VC Fågelbacken, Malmö Agneta Fribergh (kvalitetssamordnare) SUS, Lund Anette Svensson Katarina Bexelius Patienliggaren+Avvikelse, SUS, Lund Kommentarer, synpunkter? Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014

20. Vad anser du om att använda TH som beslutsstöd vid bedömning? Pos Neg Både och Anser du att användandet av TH bidargit till säkrare bedömning av patienter? Ja Nej Ibland Hur ofta anväder du dig av TH? Dagligen, Ofta Sällan Anser du att TH är ett mer lämplig arbetsredskap för beslutstöd för andra än din egen vårdenhet? AkutMott Amb PV När fick du introduktion i triage? Finns det dokumenterade riktlinjer för triage på din arbetsplats? Är TH lättillgänglig på din arbetsplats? Lizbet Todorova, FoU-ansvarig RSPC, 13 oktober 2014