TDAH : une approche neurologique

1. Montpellier, colloque TDAH, vendredi 5 mars 2010 TDAH : une approche neurologique Michel Habib CHU Timone, Marseille

2. Qu'est-ce que le TDAH pour le neurologue (1) • Un syndrome spécifique fait de 3 symptômes: • Agitation motrice (moteur) • Déficit attentionnel (cognitif) • Impulsivité, delay aversion (comportemental) • Leur observation chez un même patient ensemble permet • De poser un diagnostic • D'avancer des hypothèses sur le mécanisme (donc proposer une thérapeutique) • Notion de formes cliniques et/ou comorbidité: • Forme inattentive pure • Forme mixte • Forme avec trouble des conduites

3. Qu'est-ce que le TDAH pour le neurologue (2) • Une dysfonction des structures sous-jacentes à ces différents symptômes • Par analogie avec les syndromes lésionnels de l'adulte • Exemples : dysphasie, dyslexie • Pour le TDAH : incite à rechercher le substrat lésionnel (éventuellement commun) de • Trouble attentionnel • Agitation motrice • Delay aversion et impulsivité • Mais aussi : trouble des conduites

4. Dysfonction exécutive TDAH : l'inhibition en tant que mécanisme de la dysfonction Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Trouble attentionnel Agitation motrice Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement

5. Modèle de BARKLEY (97)

8. Le modèle de Barkley : limites et inconsistances • Le défaut d'inhibition n'est pas assez constant pour être considéré comme aussi central • Donne des fonctions exécutives une définition singulière manquant de preuves expérimentales • Notion de mémoire de travail non verbale non prouvée • Notion d'internalisation de la parole théoriquement fragile • confond les niveaux cognitif et émotionnel (p.e. notion d'autorégulation comportementale) • ++++ Ne refère pas à un ou des systèmes neuro-fonctionnels

9. Voie méso-limbique Voie méso-corticale Aire septale Aire tegmentale ventrale Systèmedopaminergique Voie nigro-striée

10. Noyau accumbens Chez l'animal : en activité lors de l'anticipation d'une récompense, l' évaluation de la magnitude d'une récompense Chez l'homme impliqué dans les conduites à risque et addictives

11. Core : learning and expression of behavior driven by expected rewards Promotes responses for delayed rewards Shell : pavlovian conditioning (+amygdala) Reaction to novelty, control of feeding Taste hedonics Drug abuse (self-infusion to shell not core) Chau D.T.et al., The Neural Circuitry of Reward and Its Relevance to Psychiatric Disorders Current Psychiatry Reports 2004, 6:391-399

12. Modèle de Sonuga-Barke (2002)

13. Défaut dans les mécanismes de renforcement et d'extinction chez le TDAH : l'hyperactif possède un gradient de délai de renforcement plus court avec une pente plus abrupte, de sorte qu'il a besoin de renforcements plus immédiats et plus répétés pour mener à bien son action (Sagvolden, 2004)

14. Question (1):et si le TDAH était un problème de MOTIVATION/RENFORCEMENT plutôt qu'un problème d'INHIBITION??

15. Trouble motivationnel Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Dysfonction exécutive Trouble de l'action Trouble attentionnel Agitation motrice Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement TDAH : trois domaines de la dysfonction

16. Question (2):quelle est la part de la dysfonction SOUS-CORTICALE, plutôt que CORTICALE??

17. Syndrome athymhormique : • Inertie motrice • Émoussement affectif • Vide mental = pathologie de la motivation

18. Circuit dorsal ou moteur Circuit ventral ou limbique Circuit cognitif

20. ATV Nucl. accumb Hypothal. lat. Amyg. Caudé dorslat Striat. dors. Boucle limbique Boucle cognitive Boucle motrice Athymie Émoussement émotionnel Vide mental Inertie apragmatisme

21. ATV Nucl. accumb Hypothal. lat. Amyg. Caudé dorslat Striat. dors. Boucle limbique Boucle cognitive Boucle motrice Impulsivité, « delay aversion », défaut renforcement Inattention, déficit d’inhibition, hyperactivité mentale? Agitation motrice Troubles coordination et procédures

22. 152 enfants et adolescents (5-18 ans) ADHD et 139 témoins JAMA 2002; 288: 1740-1748

23. Méta-analyse de 7 études de la subtance grise (143 témoins vs 114 patients TDAH) : seule significativité = putamen/pallidum droit

24. Reward anticipation = ventral striatum Reward outcome = ventro-medial Frontal cortex

25. Adults with ADHD showed decreased activation in the ventral striatum during the anticipation of gain, but increased activation of theorbitofrontal cortex in response to gain outcomes.

26. ADHD : hyporesponsiveness of the ventral-striatal reward system for both immediate and delayed rewards delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal caudate nucleus and amygdala of ADHD patients.

27. Dopamine D 2/D3 receptor availability Dopamine transporter availability

28. Conclusion (1): une vision neurologique du TDAH • Le TDAH apparaît fondamentalement comme une pathologie des ganglions de la base, liée à une dysfonction des systèmes monoaminergiques (principalement dopamine), elle-même très probablement d'origine génétique • L'organisation très particulière en boucles parallèles des connexions cortico-striato-pallidales permet de conceptualiser chaque groupe de symptômes comme dérivant de la dysfonction d'une des boucles • Divers arguments récents convergent pour attribuer à la boucle limbique, centrée sur le noyau accumbens, le rôle de "primum movens", apte à "entraîner" comme par un système d'engrenages les autres boucles

29. Conclusion (2) • Cette dysfonction a pour conséquence première un "emballement" des systèmes de la récompense, avec comme symptôme majeur l'intolérance au délai, point de départ d'un ensemble de modifications comportementales d'intensité variable selon les cas, où dominent l'impulsivité et le défaut d'inhibition des réponses non pertinentes • L'agitation motrice, par entraînement de la boucle motrice, centrée sur le striatum moteur, serait la première conséquence (et la plus spectaculaire) de cette dysrégulation des systèmes de récompense. • La boucle "cognitive", centrée sur le noyau caudé dorsal, sous-tend la dysfonction des systèmes exécutifs, tels que décrits dans le modèle de Barkley, et peut-être, de manière plus fondamentale, l’activité mentale spontanée qui est souvent exacerbée chez l’hyperactif, ce qui pourrait être la cause des troubles d’attention.

30. État de repos (resting state) enregistré en IRMf BOLD chez 20 adultes TDAH et 20 témoins appariés : anticorrélation entre cingulaire antérieur et pré-cunéus. La moindre activité chez les TDAH suggère un défaut de connectivité entre ces deux structures (Castellanos et al., Biol. Psych., 2008).

32. ATV Nucl. accumb Hypothal. lat. Amyg. Caudé dorslat Striat. dors. Boucle limbique Boucle cognitive Boucle motrice Expérience d’anticipation de la récompense Activité mentale spontanée (resting state) Action motivée

33. Conclusion (3) • Les formes où prédomine la dysfonction de la boucle cognitive peuvent constituer un état de repos excessivement actif qui interférerait avec le fonctionnement des circuits corticaux de l'attention (formes attentionnelles pures) • Au-delà de la dimension motrice, cognitive et affective, il existe une véritable dimension sociale au trouble, qui atteint sa plus forte expression dans les formes avec troubles des conduites associées

34. Circuit ventral latéral : ajustement social, conduites à risques, prises de décision…

36. Phineas Gage : modèle historique de "sociopathie acquise" (Damasio) Perte des interactions sociales, défaut de prise de décision, incapacité de réguler les comportements en fonctions des sanctions antérieures. Dans certains cas : troubles du jugement moral

37. ADAPTATION du TEST DU « JEU DE POKER » (GAMBLING TEST DE BECHARA ET DAMASIO)

38. Gambling test (d’après Bechara) Nb de tirages piles avantageuses - désavantageuses TDAH (N=22) Témoins (N=15) • ANOVA à mesures répétées • 1ere session: • effet du groupe p=0.066 • interaction répétition p =0.083 • 2me session: • effet du groupe p=0.0508 • interaction répétition p =0.0011

39. RESULTATS A l’IGT Les enfants TC prennent plus de risques tout au long du test et ne semblent pas sensibles aux pertes qu’occasionnent les tirages désavantageux.

40. Mesure d’IEB(Ekman & Friesen, 1978) • IEB à choix multiples  Etape d’identification Colère Joie Surprise Dégout Tristesse Peur La réponse correcte est « surprise »