Emergencia y urgencias reumatólogicas

1. Emergencia y urgencias reumatólogicas Edwin Sanandres Jiménez Reumatólogo H.R.D.T

2. Puntos de interés • Generalidades • Enfoque diagnóstico de monoartritis aguda • Artritis séptica • Artritis por microcristales: gota aguda.

3. GENERALIDADES • Con raras excepciones, cualquier alteración de las articulaciones puede presentarse inicialmente como una monoartritis. • IMPORTANTE: identificar los pacientes que requieren una evaluación intensiva y tratamiento para evitar una rápida progresión de la enfermedad, como es el caso de la artritis séptica: “verdadera urgencia reumatológica”.

4. Definición • Monoartritis aguda: < 6 semanas. • Monoartritis crónica: > 6 semanas.

5. MONOARTRITIS AGUDA • Historia clínica: • La anamnesis del paciente y el examen físico son esenciales. • Anamnesis: • ANTECEDENTES PERSONALES: • Traumatismos recientes. • Episodios previos de artritis. • Enfermedades reumáticas o no reumáticas previas. • ANTECEDENTES FAMILIARES: espondiloartritis/EDTC.

6. MONOARTRITIS AGUDA • Anamnesis: • El comienzo agudo, de varias horas a dos días, es típico de la mayoría de las formas de artritis inflamatoria, y en particular de la artritis bacteriana y de la sinovitis por cristales.

7. MONOARTRITIS AGUDA • Exploración física: • Puede revelarnos artritis poliarticular, síndromes periarticulares (tendinitis, bursitis, celulitis) o artritis monoarticular verdadera.

8. MONOARTRITIS AGUDA • Diagnóstico diferencial: • Aunque el diagnóstico diferencial es extenso. • Tres consideraciones más importantes: • Infección. • Artritis por microcristales. • Comienzo de una artropatía inflamatoria potencialmente crónica.

9. Artritis monoarticular aguda Anamnesis y exploración física complementaria Síndrome periarticular El examen cuidadoso revela artritis poliarticular Artritis monoarticular verdadera ¿Trauma significativo o dolor óseo localizado? Sí

10. Aspiración guiada por ecografía, TC o RM Hma, VSG, exploración física ¿Derrame sinovial o inflamación? No Síntomas graves Sí Artrocentesis Artritis mecánica aguda (leucocitos de líquido sinovial < 2.000/cm3) Leucocitos de líquido sinovial > 2.000/cm3 Líquido sinovial hemático Artritis inflamatoria aguda Artritis no inflamatoria (A, alteración interna) RM

11. Artritis inflamatoria aguda (leucocitos del líquido sinovial > 2.000/cm3) Tinción de Gram + – Infección Gota, CPPD y/o superinfección Jóvenes: GC > staph > strep Ancianos: staph > strep > GC Inmunodeprimidos: staph, Gram –, otros org inusuales Examen de cristales – Hma, VSG, FR, ANA, título Lyme + Antibióticos empíricos durante 24 horas, esperar cultivos ¿Toxicidad sistémica? – CPPD, enfermedad de Lyme, artritis reactiva, enfermedad reumática sistémica Medicación antiinflamatoria; F/U en 24-48 horas; volver a aspirar la articulación si empeora

13. Artritis séptica no gonocócica • Proceso infeccioso agudomonoarticular producido por invasión y multiplicación de m.o. piógenos en la cavidad articular. • Rápida destrucción articular…..muerte. • Inicio rápido: horas o días. • 25 – 50%: Irreversibilidad de función articular.

14. Artritis séptica no gonocócica • Epidemiologia: • Incidencia: • Población gral: 2 – 10 casos/100.000 hab/año. • Pacientes con AR: 28 – 38 casos/hab/año. • Tasa mortalidad en adultos: • 10%.

15. Artritis séptica no gonocócica • Vías de Penetración: • Vía Hematógena: • Foco infeccioso distante. • No siempre aparente (niños) • Vía directa: • Punción articular • Fractura • Herida penetrante • Contaminación adyacente: • Osteomielitis • Celulitis adyacente • Abscesos

16. Artritis séptica no gonocócica • FACTORES PREDISPONENTES: • Enfermedad articular previa: • AR • Artritis por microcristales • osteoartritis • Enfermedades sistémicas: • DM, NEO, IRC, hepatopatías, enfermedades autoinmunes (LES), anemia de células falciformes ( • Inmunodepresión: • HIV, TX inmunosupresor, transplante de órgano o MO. • Traumatismos previos. • Otros: • Prótesis articular, alcoholismo, adicción a drogas IV.

17. Artritis séptica no gonocócica • AGENTE ETIOLOGICO • Niños menores: • S. aureus, enterobacterias, estreptococo grupo B. • Niños menores de 5 años: • S. aureus, estreptococo grupo A (con vacunación H.I) • H. influenzae (sin vacunación H.I) • Adultos joven sexualmente activo: • Gonococo. • Adultos de todas las edades: • S. aureus.

18. Artritis séptica no gonocócica • AGENTE ETIOLOGICO: • Infección inoculación directa: • S. aureus, S. epidermidis. • Fracturas abiertas: • polimicrobiana. • Artritis secundaria a mordeduras humanas, úlceras por decúbito o abscesos intraabdominales: • anaerobios. • Infección de prótesis articular: • S. epidermidis, S. Aureus, bacilos G-, anaerobios. • Usuarios de drogas IV: • S. Aureus, P. aueruginosa

19. Artritis séptica no gonocócica • MANIFESTACIONES CLINICAS: • Aparición brusca. • Fiebre, MEG. • Ubicación: Rodilla : 40 – 50% Cadera : 13 – 20% Monoarticular Hombro : 10 – 15% (80%) Muñeca : 5 – 8% Tobillo : 6 – 8% Codo : 3 – 7% Poliarticular Rodillas (20%) Muñecas

20. Artritis séptica no gonocócica • DIAGNÓSTICO: • Estudio líquido articular. • Tinción de Gram: • 75% : cocos G+ (S. aureus) • 50% : Bacilos G(-) • < 20% : Gonococo • Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y hongos. • Cultivo 90% positivos • Menos del 50% positivo en gonococo. • Hemocultivos, urocultivos. • Hemocultivo (+) 50% de casos. • Cultivo en medio Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo: gonococo.

21. Artritis séptica no gonocócica • TRATAMIENTO: Pilares: • Drenaje del exudado purulento. • ATB adecuado. • Inmovilización de la articulacion afectada durante el periodo agudo. • Reposo absoluto del paciente, obligatorio al inicio. • Rehabilitación, superado la parte aguda.

22. TRATAMIENTO • Drenaje de la articulación afectada • Artrocentesis diaria. • Drenaje quirúrgico. • Cualquier articulación anatómica difícil de drenar. • Extensión de la artritis a tejidos adyacentes. • Falla de respuesta al tratamiento antibiótico y drenaje. • Osteomielitis concomitante.

23. TRATAMIENTO

24. Artropatía Por Cristales Grupo de “reumatismos” inducidos por la presencia de cristales en las articulaciones. FrecuentesInfrecuentes Urato monosódico Colesterol Pirofosfato cálcico dihidratado Oxalato de calcio Hidroxiapatita cálcica(artrosis) Fosfato • En general las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de artropatías por cristales pueden ser muy parecidas.

25. Concentración normal de urato • Niños • 3-4 mg/dl • Adultos • Aumenta 1-2 mg/dl • Varones a partir de la pubertad • Mujeres después de menopausia • Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de urato

26. GOTA • Artritis aguda episódica. • Asimétrica. • Monoarticular/oligoarticular. • Masculino. • Mas frecuentes: • 1° MTF. • Tobillo. • Muñeca. • Rodilla. • Codos.

27. HISTORIA NATURAL • HIPERURICEMIA ASINTOMATICA • ARTRITIS GOTOSA AGUDA • GOTA INTERCRITICA • GOTA TOFACEA CRONICA

29. Gota: Diagnóstico Cristales con birrefringencia fuertemente negativa, bajo luz polarizada.

30. Gota • CRITERIOS DIAGNOSTICOS: • Mas de un ataque de artritis aguda. • La inflamación máxima se alcanza al primer día. • Ataque de monoartritis. • Enrojecimiento de la articulacion afectada. • Inflamación y dolor de la 1° MTF. • Artritis unilateral de la 1° MTF. • Artritis tarsiana unilateral. • Tofos. • Hiperuricemia. • Ausencia de M.O en el cultivo de liquido sinovial.

31. Artritis gotosa aguda • Terapia inicial • AINEs • Colchicina: mayor beneficio si se usa en las 12 a 36 horas del inicio del cuadro. • Corticoides intraarticulares. • No iniciar fármacos hipouricemiantes