Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

1. MediprimaDe hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

2. Structuur • Inleiding • De patiënt biedt zich aan bij het OCMW • De patiënt biedt zich aan bij een zorgverstrekker • De facturatie

3. Inleiding • Driedubbele waarborg • Doel wijzigingen • Harmoniseringprocedures • Fasering Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

4. Inleiding • Hervorming medische hulp uitgevoerd door OCMW’s: • Vereenvoudigen, • Rationaliseren, • Verbeteren. • Doelstellingen: • Informatisering beslissing tenlasteneming • Overdracht HZIV • Verbetering controles Mediprima Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

5. Driedubbelewaarborg Elektronische beslissing tot tenlasteneming zorgen waarborgt: • Voor aanvrager • Verzekering toegang medische hulp • Voor zorgverstrekker • Verzekering tenlasteneming verstrekte zorgen • Voor OCMW • Verzekering rechtstreekse betaling deel ten laste Staat aan zorgverstrekker Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

6. Doelwijzigingen • Eenvoudige en snelle uitwisselingen tussen actoren Directe elektronische toegang beslissing Geharmoniseerde procedures Grotere transparantie Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 6

7. Doelwijzigingen • Vermindering administratieve last: • Voor OCMW • Minder controles • Facturen • Medische prestaties • Complexe tarificatie • Voor Zorgverstrekker • Eenvoudige raadpleging • Versturen facturen naar één contactpunt. Mediprima Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

8. Doelwijzigingen • Rechtszekerheid actoren, waarborgsnellerebetalingen en verbeterdecontroles: • HZIV enige contactpunt • Automatische controle HZIV op uitgaven medische hulp • Vermindering financiële last OCMW’s • Beslissingen OCMW erkend door andere actoren • Waarborg snellere betaling prestaties zorgverstrekkers • Terugbetalingsmodaliteiten gekend dankzij databank • Vermindering hinderpalen toegang gezondheidszorg voor begunstigde Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

9. Harmoniseringprocedures • Mediprima is authenthieke bron voor elektronische beslissingen OCMW’s • Inhoud: • Identificatie patiënt • OCMW dat beslissing genomen heeft; • Geldigheidsdatum beslissing; • Tenlastenemingspercentages federale Staat (POD MI); • Beslissingen OCMW’s, per categorie medische zorg. A C Mediprima B D Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

10. Harmoniseringprocedures • Gewijzigd en geautomatiseerd terugbetalingscircuit medische kosten • Facturen geïntegreerd in facturatiecircuit van zorgverlener tot OCMW Mediprima • BetalinggedeelteStaat • € • Overdrachtafrekeningen Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

11. Fasering • Fase 1 • Tenlasteneming hospitalisatiefacturen personen die: • Geen ziekte- en invaliditeitsverzekering kunnen genieten • Zich niet kunnen aansluiten bij ziekenfonds in België. • Betreft : • Illegalen • Personenwiensverzoekomregularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijkverklaardwerd; • Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief ). • Volgendefases • Uitbreiding naar alle zorgverstrekkers en alle hulpaanvragers. Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

12. DringendmedischehulpDMH • DMH: sociale bijstand buitenlandse personen die illegaal verblijven. Curatieve zorgen Preventieve zorgen. Continuïteit zorgen (behandeling besmettelijke ziekten) • Attest Dringende Medische Hulp. • Aantonen medische karakter zorgen • Ook bij farmaceutische kosten • Afgeleverd door erkende (tand)arts met RIZIV-identificatienummer. Dringende Medische Hulp ≠ medische dringendheid. Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

13. 45-dagen regel • ≤ 45 dagen: • Verzekering tenlasteneming medische en farmaceutische kosten door staat • Vanaf datum opname hospitalisatie of medische prestatie • >45 dagen: • Kosten verleende zorgen > 45 dagen vóór beslissing niet tenlaste staat. + 45 dagen Max 45 dagen Beslissing Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

14. De patiëntbiedtzichaanbijhet OCMW I. Onderzoek • Bevoegdheid • Bestaandebeslissingen • Sociaalonderzoek II. Simulatie • Meedelenaanpatiënt • Invoeren in systeem • Activeren • Informatiebladafdrukken • Kenbaarmakenaan POD MI III. Beslissing Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

15. Hetonderzoekvan het OCMW • Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid • Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen • Het OCMW voert zijn sociaal onderzoek Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

16. Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid • Territioriale bevoegdheid • OCMW bevoegd: • Onderzoek verder zetten • OCMW niet bevoegd: • binnen 5 werkdagen mededeling aan: • Patiënt • Bevoegd OCMW (indien gekend) • Eventueel zorgverstrekker Over het algemeen is het OCMW van gemeente waar aanvrager gewoonlijke en effectieve verblijfplaats heeft territoriaal bevoegd Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

17. Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen • Raadplegingbeslissingentottenlasteneming • Eenvoudigeopzoeking: • Raadplegenlaatsteversie op basis van: • INSZ-nummeraanvrager + Preciezedatum • INSZ-nummeraanvrager + Periode • Opzoeking op historiek • Alleupdates voorperiode en persoon Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

18. Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen • Resultaat opzoeking • Technische fout • Foutboodschap met vermelding soort fout. • Eén of meerdere beslissingen • Bevoegd OCMW heeft zicht op volledige inhoud • Niet-bevoegd OCMW heeft zicht op beperkte inhoud • KBO of naam beherend OCMW • Start- en einddatum geldigheid beslissing • Geen resultaat • OCMW onderzoekt bevoegdheid en start sociaal onderzoek. Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

19. Het OCMW voert zijnsociaal onderzoek • OCMW onderzoekt • Staat van behoeftigheid aanvrager • Status bestaansmiddelen en lasten aanvrager • Juridische toestand aanvrager • Illegalen kunnen enkel Dringend Medische Hulp genieten • Verzekerbaarheid aanvrager • Geen tussenkomst Staat (POD MI) als aanvrager: • is aangesloten bij ziekenfonds • over verzekering beschikt • Onderzoek garant Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

20. De stappen van beslissingvan het OCMW • De simulatie • Het OCMW neemt een beslissing • Invoering beslissing in systeem • De principiëlebeslissing • Dekkingis waarborgvoortenlasteneming doorhet OCMW • Informatieblad afdrukken • Registratiebeslissing Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

21. De simulatiedoorhetOCMW • Simulatie • Geeftzicht op terugbetalingspercentagesdieStaattenlasteneemt • Wordt niet geregistreerd in Mediprima Raadpleging POD MI Analyse + antwoord Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

22. De simulatiedoorhetOCMW • Het OCMW raadpleegt de POD MI • INSZ-nummeraanvrager • Dekkingsperiodegevraagdegezondheidszorgen • Indicatorinkomenaanvrager ≤ leefloon • Flag gerechtelijkebeslissing Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

23. De simulatiedoorhetOCMW • De POD MI analyseertaanvraag en antwoordt OCMW • Verblijfsstatus van de persoon • Aanduidingnoodzaakattest DMH • Verzekerbaarheid van de persoon • Berekeningpercentagestussenkomst Mediprima- De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

24. Het OCMW neemteenbeslissing • Beslissing tot tussenkomst: • OCMW bepaalt modaliteiten tussenkomst: • Categorie(en) van zorgen • Duur toegekende dekkingen • € • Budgettaire grenzen • Evetueel vastgelegde zorgverstrekkers • Welke arts? • Welk ziekenhuis? • ? Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

25. Het OCMW neemteenbeslissing • Weigering tot tussenkomst: • OCMW brengt niets in in Mediprima • Zorgverstrekker wordt niet terugbetaald door het OCMW, noch door de Staat. • € • € • Zorgverstrekker bezorgt facturen aan patiënt Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

26. Invoerenbeslissingin Mediprima • OCMW voert beslissing in centraal beslissingssysteem in via sociale software • Verplichte elementen beslissing • INSZ-nummer begunstigde • Begindatum geldigheid beslissing • Einddatum geldigheid beslissing: niet langer dan 1 jaar • Flag “inkomens < leefloon” • Flag “gerechtelijke beslissing” • Flag “zonder terugbetaling door de staat” Mediprima • Beslissing • Consulteren Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

27. Invoerenbeslissingin Mediprima • Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen communiceren aan betrokkene • Beslissing Mediprima ≤ 8 dagen • Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen invoeren in Mediprima • Beslissing ≤ 8 dagen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

28. De principiëlebeslissing • Consequenties • OCMW erkent zijn bevoegdheid • OCMW erkent behoeftigheid van de aanvrager • Redenen om principiële beslissing aan te maken: • OCMW moet beslissing tegemoetkoming binnen 45 dagen indienen bij POD MI. • Identificatie bevoegd OCMW dat beslissing genomen heeft. • Principiële beslissing “blokkeert” elke andere beslissing. • Principiële beslissing is zonder effectieve dekking. • Geen zorgcategorieën weergegeven • Geen financiële tegemoetkoming voor aanvrager Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

29. WaarborgvoortenlastenemingdoorhetOCMW • Zorgdekkingen die ten laste genomen kunnen worden door OCMW of Staat: • Hospitalisatie • Ambulante zorgen • Arts • Paramedisch • Farmaceutische kosten • Prothesen • Medisch vervoer • Diversen Waarborgvoortenlastenemingis een beslissing waarvan het OCMW ten minste één zorgdekking heeft ingevoerd voor bepaalde periode. • Fase 1 • VolgendeFases Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

30. Uitvoeringvan de beslissing • Selectie van een gedeelte van een beslissing • Om zorgcategorie te waarborgen moet OCMW, per gekozen categorie, volgende criteria invullen: • De geldigheidsduur • Begindatum • Einddatum: indien DMH, max. 92 dagen (3 maanden) • De tenlasteneming van het OCMW • Gedeelte ZIV • Gedeelte patiënt • Supplementen Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

31. De « gedeeltelijke » tenlastenemingvan het OCMW • OCMW geeft “gedeeltelijke” tenlasteneming in en vult tekstvelden aan: • De bijzonderevoorwaarden • De eventueelaangeduideverstrekker(s): • Invoeren RIZIV- of KBO-nummers gewenste zorginstellingen. • Automatisch controle identificatienummers • Enkel facturen opgesteld door deze nummers kunnen terugbetalingen genieten. Deze beslissing moet worden opgeslagen Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

32. . De beslissingwordtopgeslagen • De te volgen stappen om beslissing tot tenlasteneming op te slaan • KSZ draagt verzoek aanmaak beslissing over aan POD MI • Technische blokkering van het INSZ- nummer • Vermijden dat ander OCMW gelijktijdig beslissing ingeeft voor dezelfde persoon. • Deblokkering INSZ-nummer wanneer transactie afgelopen is: • Beslissing Mediprima B A P P Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

33. De beslissingwordtopgeslagen • Geldigheidscontroles elektronische beslissing door automatisch systeem • Opslag elektronische beslissing : • Beslissings- en een versienummer; • Aanmaakdatum; • Auteur (OCMW) • Technische en functionele goedkeuring. • Controle correctheid gegevens Mediprima • ? Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

34. De beslissingwordtopgeslagen • Boodschap tot kennisgeving aan OCMW en aan POD MI Mediprima aanmaakboodschap Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

35. De beslissingwordtopgeslagen • De aanmaakboodschap beslissing bevat • Deel Mediprima • Beslissings- en versienummer beslissing tenlasteneming Mediprima • Deel POD MI • Berekeningspercentages • Verblijfsstatuut persoon • Verzekerbaarheid persoon • FlagDMH Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

36. De beslissingwordtopgeslagen De aanmaakboodschap beslissing bevat • Deel OCMW • INSZ-nummer begunstigde; • KBO-code beherende OCMW; • Begindatum geldigheid beslissing; • Einddatum geldigheid beslissing; • Bijzondere voorwaarden OCMW; • Flag “Buiten Termijn” • Flag “inkomen < Leefloon” • Flag “Gerechtelijke beslissing” • Flag “zonder terugbetaling door de staat” Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

37. Informatieformulierbetreffendemedischehulp Correcte informatie informatieformulier • Een informatieformulier • Wordt aangemaakt voor elke meerderjarige • Minderjarigen: • Kunnen op formulier meerdejarige aangevuld worden • Mogelijkheid om eigen formulier aan te maken • Verleent houder geen enkel recht en is geen attest tot tenlasteneming OCMW. Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

38. Informatieformulierbetreffendemedischehulp • Informatieformulier bevat: • Voor begunstigde • Foto • INSZ-nummer • Naam en voornamen • Geslacht en geboortedatum • Voor elke minderjarige persoon ten laste: • INSZ-nummer • Naam en voornamen • Geslacht en geboortedatum Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

39. De formulierenA, B1 en B2 B2 • Formulier A: • Bevat identificatiefiche persoon en familie • Aanvrager nog niet gekend in PRIMA • Formulier B 1/2 • Bevat beslissingen toegekende hulp • B1: invoeren bij hulp buiten ziekenhuis • B2: invoeren bij hulp in ziekenhuis B1 A • Beslissing Voor “niet verzekerde en niet verzekerbare” personen Enkel fomulieren A en B1 Voor verzekerde personen Alle formulieren (A, B1 en B2) Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

40. De formulierenA, B1 en B2 B2 • POD MI behandelt en controleert formulieren B1 A • Formulier A : • Code Nationaliteit • Verblijfstatuut aanvrager • Register waartoe hij behoort (vreemdelingen-, wacht-, bevolkingsregister) • Formulier B : • Zelfde nazichten als bij indienen beslissing: A B Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

41. Wijzigingbestaande elektronische beslissing • Enkel door beherend OCMW Toekennen nieuwe rechten ook met terugwerkende kracht Wijziging inhoud beslissing als betrekking op voorwaarden Verlenging beslissing Vermindering rechten begunstigde in verleden Verminderen terugbetalingsrechten met terugwerkende kracht • Elke wijziging geregistreerd en gearchiveerd in Mediprima • Nummer elektronische beslissing blijft behouden,maar nieuwe versienummer • Na technische geldigheidscontrole • Staat beslissing in verleden steeds terug te vinden OCMW kan op elk moment nieuwe beslissing tot tenlasteneming nemen voor aanvrager of bestaande beslissing wijzigen Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

42. Maximum termijnelektronische beslissing • Eén jaar: • Elke tenlasteneming moet na 12 maand opnieuw onderzocht worden. • Na 92 dagen: • Voor buitenlanders die illegaal verblijven en onderhevig zijn aan DMH • Bij vermindering rechten begunstigde: • Bestaande beslissing stopzetten en een nieuwe beslissing aanmaken. Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

43. Stopzettenbestaande elektronische beslissing • Enkel door OCMW dat beslissing heeft aangemaakt. • Volledige stopzetting :effectieve einddatum = dag na einddatum beslissing. • Stopzetting dekking zorgcategorie :effectieve einddatum = dag na einddatum dekking. • Stopgezette beslissing bewaard in Mediprima (in alle versies). Dekkingdie reeds werd toegekend (in het verleden of de dag zelf )kan men niet afschaffen. Beslissing tot tenlasteneming in toekomst stopzetten kan wel. Bij schrapping in de toekomst blijft beslissing minstens één dag geldig (dag van schrapping). Stopgezette of vervallen beslissing mag niet meer opnieuw in omloop worden gebracht Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

44. Schorsingbestaande elektronische beslissing • Bij mutatie die statuut persoon wijzigt en beslissing OCMW beïnvloedt • Schorsing geeft OCMW mogelijkheid om • Dossier opnieuw te onderzoeken • Nieuwe beslissing te nemen • Deze mee te delen. • OCMW moet nieuwe beslissing aanmaken op basis verkregen informatie. Schorsing is tijdelijk stopzetten beslissing door POD MI tot OCMW nieuwe beslissing genomen heeft De schorsing wordt pas in toekomst ingevoerd (Voorzien eind 2013) Mediprima- De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

45. De patiënt biedt zich aan bij een verstrekker • Patiënt beschikt over bewijs beslissing OCMW: Mediprima • Patiënt beschikt niet over bewijs beslissing OCMW: Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

46. Identificatie van de patiënt • Patiënt legt formulier voor aan zorgverstrekker: • ? Mediprima INSZ Formulier inzake tenlasteneming medische kosten • Verzekering identiteit persoon • Beschikbaarheid foto, (voor)naam, geslacht en geboortedatum • Beschikbaarheid INSZ voor raadpleging Mediprima Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

47. Tenlastenemingmedische kosten • Zorgverstrekker controleert verzekerbaarheid en elektronische beslissingen patiënt • Zorgverstrekker consulteert beslissingen tot tenlasteneming via: • Geïntegreerde diensten in sociale software • WebtoepassingMediConsult van de POD MI. Mediprima • Steeds voor prestatie • Dag prestatie zelf • Eerste dag opname bij hospitalisatie • nieuwe raadpleging vereist als hospitalisatie verder gezet wordt na 30 dagen • Kan voor het verleden Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

48. Stappen in de opzoeking in database beslissingen • Identificatie van de verstrekker • De beperkingen van de raadpleging • De opzoeking in Mediprima • Het verbintenisnummer • Het bestaan van beslissing tenlasteneming met aangepaste dekking • Geen beslissing tenlasteneming of ongedekte zorgprestatie • Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

49. Identificatie verstrekker • Verstrekker geeft vervolgens aan of: • Hij voor ziekenhuis werkt: • Controle of ziekenhuis zorgen mag factureren (via RIZIV-nummer ziekenhuis). • Hij niet in naam ziekenhuis werkt: • Controle of verstrekker zorgen mag factureren(via RIZIV-nummer van de verstrekker) Mediprima Mediprima - De hervorming van de medischehulpuitgevoerddoor de OCMW’s

50. Beperkingen raadpleging • OCMW bepaalt voorwaarden waarborg medische hulp • Zicht op inhoud tenlasteneming. • Enkel zicht op informatie over identificatie bevoegde OCMW. Geen beperkende lijst: alle zorgverstrekkers in zorgcategorie toegelaten. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s